馮濤 裴一

（通化市中心醫(yī)院 吉林通化 134000）

我國中醫(yī)博大精深，研究痔瘡的歷史悠久，其中涉及可通過食用特殊的植物來治療痔瘡[1]。隨著科學(xué)時代的進步，我們對痔瘡的形成已經(jīng)有了普遍的共識，主要為靜脈曲張學(xué)說、肛墊下移學(xué)說等，我國學(xué)者對痔瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出了多次修訂。而治療痔瘡的手術(shù)方式也在不斷變化，從傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)到前幾年流行的吻合器痔上黏膜環(huán)切手術(shù)（PPH），現(xiàn)如今以減少患者痛苦及減少手術(shù)后并發(fā)癥為目的的微創(chuàng)手術(shù)越來越受到患者的青睞，其中中山大學(xué)研制的RPH-4（痔彈力線自動套扎術(shù)）具有省時省力、實用、操作簡單的特點，同時聯(lián)合外剝內(nèi)扎處理低位的痔核及皮贅使手術(shù)取得了良好的效果。對2020 年10 月～2021 年7 月我院收治的混合痔患者92 例進行療效觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020 年10 月～2021 年7 月收治的混合痔患者92 例，混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2012 年實施的《中醫(yī)肛腸常見病治療指南》[2]。隨機分組，48 例為治療組（手術(shù)采用痔彈力線自動套扎術(shù)+外剝內(nèi)扎術(shù)的患者），44 例為對照組（手術(shù)采用單純的痔外剝內(nèi)扎手術(shù)的患者）。

治療組男性23 例，女性25 例，年齡18 歲～62歲，平均（31.2±5.3）歲；患病時長1 年～5 年，平均（2.8±1.4）年。

對照組男性20 例，女性24 例，年齡19 歲～61歲，平均年齡（31.4±5.1）歲；患病時長2 年～6 年，平均（3.1±1.3）年。兩組患者在性別、年齡、病程、痔的分度方面均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合環(huán)狀混合痔的診斷要求，均為Ⅱ-Ⅲ度者；（2）年齡18 歲～65 歲者；（3）既往無肛腸手術(shù)史者；（4）自愿配合研究且簽訂手術(shù)知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（2）不能配合手術(shù)及完成隨訪者；（3）同期采用其他方法治療者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組。對照組單純選用外剝內(nèi)扎手術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉生效后患者取截石位，碘伏術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單、手術(shù)巾，與患者3、7、11 點痔核或選取最嚴(yán)重的痔核所在點位做外剝內(nèi)扎切口，鉗夾痔核的內(nèi)痔部分，于外痔基底部用剪刀剝離痔核直至齒狀線處，痔核基底部縫扎止血，切除大部分痔核，同理處理其他痔核，注意保留足夠的皮膚橋，以防肛門狹窄。最后修整皮膚創(chuàng)緣以利于引流，檢查有無活動性出血。肛門內(nèi)置入凝膠海綿紗布填塞止血，塔型紗布加壓包扎，丁字帶固定。

1.2.2 治療組。治療組選用痔彈力線自動套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療。具體如下：

（1）術(shù)前：完成術(shù)前常規(guī)檢查，簽訂手術(shù)知情同意書，術(shù)前禁食水。

（2）術(shù)中：腰硬聯(lián)合麻醉生效后患者取截石位，碘伏術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單、手術(shù)巾，檢查套扎器，連接負(fù)壓吸引器，充分?jǐn)U肛到三四橫指，插入肛門鏡，充分暴露齒狀線及腫大的痔核分布、痔核脫垂情況。內(nèi)痔最明顯區(qū)域上方1 厘米處為套扎位置，用槍頭置于套扎位置，啟動吸引器，將部分痔黏膜及痔上黏膜吸入槍管內(nèi)。適當(dāng)擺動槍身，使足夠的黏膜吸入槍管內(nèi)，吸引器負(fù)壓表指針上升至-0.08Mpa時，轉(zhuǎn)動驅(qū)動輪一圈，開槍釋放彈力線。助手接過彈力線桿，推動彈力線桿，直至彈力線收緊，避免用力過猛導(dǎo)致彈力線斷裂，然后剪斷彈力線，至此完成第一個痔核點位的套扎。根據(jù)患者痔瘡的嚴(yán)重程度可以選擇多個點位套扎，若患者痔核較大或脫出比較嚴(yán)重，可以采用串聯(lián)式套扎法。取出肛門鏡，對混合痔外痔部分進行外剝內(nèi)扎術(shù)（詳見對照組手術(shù)），術(shù)畢，檢查有無活動性出血，肛門內(nèi)置入凝膠海綿紗布填塞止血，塔型紗布加壓包扎，丁字帶固定。

（3）術(shù)后：治療組及對照組術(shù)后當(dāng)日均去枕平臥6 小時，予患者半流食，12 小時內(nèi)防止排便，術(shù)后抗感染治療3 天～5 天，術(shù)后第一天，清除肛區(qū)壓迫止血用的紗布，每日口服石蠟油20 毫升緩瀉，便后坐浴15 分鐘～20 分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)療效，參考《痔診斷和治療指南》[3]。將手術(shù)治療效果分為治愈、有效、無效3 個標(biāo)準(zhǔn)。治愈—癥狀消失，痔瘡的疼痛、脫出、出血等癥狀均消失，肛門功能、形態(tài)正常。有效—臨床癥狀有所改善，痔核較前明顯縮小，肛門功能正常。無效—患者治療前后癥狀無改善?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）觀察手術(shù)時間（分鐘）、出血量（毫升）、術(shù)后疼痛評分、住院時間（天）。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法[4]。0-10 代表痛感，0 分代表無明顯痛感，10 分表示最痛，利用標(biāo)尺讓患者指示痛感分值。

（3）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括尿潴留、肛門疼痛、切緣水腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料率的比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療組與對照組比較，可見，兩組治療總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 兩組療效比較（例，%）

2.2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較

兩組患者在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛評分、住院時間方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（例，%）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）明顯低于對照組（34.1%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

混合痔作為一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響廣大人民群眾的生活健康。目前治療該病的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，雖然直接作用于肛門皮膚，能完整切除痔核，但縫扎的痔核脫核期有出血風(fēng)險，創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露，術(shù)后疼痛劇烈。同時較重的混合痔采用外剝內(nèi)扎，一方面需要保留足夠的皮橋，一方面又要切除完整的痔核，術(shù)后易發(fā)生肛門水腫和皮贅殘留，導(dǎo)致效果不佳[5-6]。吻合器痔上黏膜環(huán)切除（PPH），切除部分痔核及痔上黏膜，起到提拉組織、阻斷痔血管血運的目的。但往往有部分患者會出現(xiàn)術(shù)后出血、肛門狹窄等并發(fā)癥，同時吻合器相對費用較高，以上缺點也限制了該術(shù)式的發(fā)展。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖然可以對患者內(nèi)、外痔予以有效處理，具有簡單易操作等特點，但卻存在術(shù)后創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后恢復(fù)時間較長等缺點。且對痔核剝離的過程中沒有對肛墊予以保護，極易造成肛墊的破壞，從而使得患者肛門精細(xì)控便的功能下降，患者術(shù)后易出現(xiàn)大便失禁以及肛門滲漏等情況。而彈力線自動套扎術(shù)（RPH-4）是來源于我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的結(jié)扎法，是在圈套套裝器基礎(chǔ)上不斷發(fā)展演變而來的，創(chuàng)新性利用彈力線套扎代替了傳統(tǒng)的膠圈套扎。它是通過套扎痔上黏膜使肛墊上移、粘連、固定，起到了“懸吊”肛墊的作用，阻斷了靜脈倒流，減少了痔核內(nèi)的血流，從而使痔動脈斷流，使痔核逐漸萎縮消失，達(dá)到治療痔瘡的目的。同時我們也發(fā)現(xiàn)很多患者住院的主要目的是因為便血，針對此類患者往往需要謹(jǐn)慎對待，要先行腸鏡檢查排除腫瘤、潰瘍等器質(zhì)性疾病引起的出血，還要排除出血性疾病以后診斷混合痔或單純內(nèi)痔出血，此類患者尤其適用痔彈力線自動套扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)出血點直接套扎，患者疼痛較輕，舒適度較好。

此外，治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明了痔彈力線自動套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔可以有效促進患者身體康復(fù)，手術(shù)安全性更高，且能夠有效減降低并發(fā)癥發(fā)生概率。

綜上所述，痔彈力線自動套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)是一項理想的混合痔微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單易學(xué)、適合基層醫(yī)院開展等優(yōu)勢。內(nèi)痔套扎后，阻斷痔痔動脈血供，痔核缺血萎縮，再行外剝內(nèi)扎時不易出血。彈力線較粗，套扎后不易切割痔核，引起術(shù)后出血。套扎作用于痔上黏膜，患者術(shù)后疼痛較輕，是真正的微創(chuàng)手術(shù)，安全性較高，值得臨床推廣。