蔣 昆

（南京市江寧醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 211100）

急性心肌梗死是臨床上常見的心血管疾病，是由于冠狀血管突然堵塞，導(dǎo)致心臟內(nèi)血液灌注量減少、心肌供氧不足、耗氧量增加，進(jìn)而造成心肌缺血壞死。急性心肌梗死具有起病急、病情進(jìn)展快、病情復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn)。在住院期間急性心肌梗死患者梗死區(qū)域的心肌收縮力減弱，使左心收縮功能降低，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的左心衰、肺水腫，甚至心源性休克；另外心源性休克的發(fā)生，使全身組織出現(xiàn)低灌注或低血壓，不能進(jìn)行正常的代謝活動而出現(xiàn)死亡；還有部分患者在治療期間，腎功能不全、多臟器損傷均可導(dǎo)致死亡，故急性心肌梗死導(dǎo)致死亡的原因具有多樣性，臨床需及時進(jìn)行鑒別并積極治療，以降低死亡風(fēng)險[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛，患者整體病死率有所下降[2]。但受治療方法、溶栓時機(jī)、心梗類型、梗死部位及面積等因素的影響，住院患者病死率仍處于較高水平。因此，本研究旨在探討急性心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素，為臨床中改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年3月至2022年2月南京市江寧醫(yī)院收治的280例急性心肌梗死患者的臨床資料，將住院期間死亡的40例患者納入死亡組，將住院期間未死亡的240例患者作為存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；臨床資料完整者；心肌酶譜水平明顯升高和（或）降低者；伴有明顯的心肌缺血癥狀者；心電圖出現(xiàn)病理性Q波者；冠狀動脈造影或尸檢結(jié)果表明冠狀動脈內(nèi)有血栓形成者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)合并慢性感染性疾病者；伴有重要臟器功能障礙者；有心臟瓣膜病、心肌炎等心肌疾病者；合并自身免疫性疾病、全身疾病者等。研究已通過南京市江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法所有患者均于入院24 h內(nèi)，采用彩色多譜勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：E5 Exp）檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；采集患者空腹靜脈血4 mL，其中2 mL采用血細(xì)胞分析儀（北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，型號：BK-300A）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），另外2 mL置于離心裝置，以 2 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取血清，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-380）檢測血清肌酐（Scr）水平；采用全自動電解質(zhì)分析儀（深圳市凱特生物醫(yī)療電子科技有限公司，型號： XI-1021A）檢測血清鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）水平；腎小球?yàn)V過率（GFR）=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）；Killip心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為左心衰竭代償階段，無心力衰竭征象；Ⅱ級為輕至中度心力衰竭，肺部出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速；Ⅲ級為重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺部聽診濕性啰音超過肺野的1/2；Ⅳ級已經(jīng)出現(xiàn)心源性休克[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①對兩組患者的臨床資料（年齡、性別、合并糖尿病、合并腦血管疾病、梗死類型、梗死部位、治療方式、Killip心功能分級、WBC、LVEF水平、GFR、血清Scr、K+、Na+水平等）進(jìn)行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，篩選影響急性心肌梗死患者住院期間死亡的獨(dú)立危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢分析；經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；通過多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素的分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性心肌梗死患者住院期間死亡的單因素分析死亡組患者年齡≥ 60歲、女性、合并腦血管疾病、Killip心功能分級Ⅲ~Ⅳ級患者的占比及血清Scr、K+水平均顯著高于存活組，行PCI術(shù)治療的患者占比及LVEF水平、GFR、血清Na+水平均顯著低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響急性心肌梗死患者住院期間死亡的單因素分析

2.2 影響急性心肌梗死患者住院期間死亡的多因 素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以急性心肌梗死患者預(yù)后為因變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡≥ 60歲、Killip心功能分級Ⅲ ~ Ⅳ級、LVEF、GFR、Na+水平低，以及血清Scr、K+水平高均為急性心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.087、1.280、3.881、2.872、6.025、4.874、2.040，均P＜0.05），行PCI術(shù)治療是急性心肌梗死患者住院期間死亡的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.844，P＜0.05），見表2。

表2 影響急性心肌梗死患者住院期間死亡的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是心內(nèi)科常見的急危重癥，好發(fā)于中老年群體，臨床上多表現(xiàn)為胸骨后疼痛，且劇烈、持久，多與心律失常、休克、心力衰竭合并發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。故分析影響急性心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素尤為重要，可為臨床治療提供指導(dǎo)，并挽救患者的生命，降低住院期間死亡率。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥ 60歲、Killip心功能分級為Ⅲ ~ Ⅳ級、LVEF、GFR、Na+水平低，血清Scr、K+水平高低均為急性心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素，行PCI術(shù)治療是急性心肌梗死患者住院期間死亡的保護(hù)因素。分析其原因?yàn)?，隨著年齡增加，患者心肌細(xì)胞出現(xiàn)退行性病變，在內(nèi)皮功能障礙的影響下，冠狀動脈病變程度加重，細(xì)胞再生能力減弱，導(dǎo)致死亡風(fēng)險升高[5]。鑒于此，應(yīng)廣泛向高齡患者開展健康宣教，加強(qiáng)其對疾病的認(rèn)識，發(fā)病后及時就診，降低住院期間心肌梗死死亡的發(fā)生率。發(fā)生急性心肌梗死時，心功能障礙，心肌細(xì)胞缺血、壞死，心肌收縮功能下降，造成動脈血壓下降，心率代償性加快，心率加快導(dǎo)致心室充盈時間減少，導(dǎo)致心肌灌注不足，心肌缺血、缺氧加重，加重心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞電負(fù)荷，增加患者死亡風(fēng)險，臨床上可給予患者β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物，以降低心率、減少心肌耗氧，保護(hù)心功能。針對急性心功能不全者，及時提供氧氣支持，降低患者死亡發(fā)生率。

LVEF在臨床中多用于評估左心室泵血功能，能夠預(yù)示心功能、心肌細(xì)胞損傷程度，急性心肌梗死患者在心肌細(xì)胞壞死后，細(xì)胞外基質(zhì)纖維化增大，梗死區(qū)膨脹，增加心室壁負(fù)荷，造成心室重構(gòu)，導(dǎo)致患者死亡率升高，故在治療期間，督促患者規(guī)律用藥，做到低鹽飲食，適當(dāng)運(yùn)動控制體質(zhì)量，戒煙戒酒，保證睡眠，保持健康良好的心態(tài)，并積極治療原發(fā)病，提高心功能，以延長患者生存期。

GFR不足、血清Scr水平高是腎功能不全的表現(xiàn)，其在接受溶栓治療后，易發(fā)生出血、腎衰竭加重等并發(fā)癥；此外，此類患者多存在多種基礎(chǔ)疾病，無法接受PCI手術(shù)治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步進(jìn)展，最終增加心血管事件的風(fēng)險[6]。故在急性心肌梗死患者入院后，可對其腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，對于存在高危因素的患者，在溶栓治療后加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險。

機(jī)體內(nèi)Na+濃度降低可引起心律失常，影響心肌細(xì)胞的跨膜電位，產(chǎn)生毒性作用，增加患者猝死的危險，導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)死亡[7]。在心肌缺血缺氧早期，三磷酸腺苷逐漸分解，K+通道無法關(guān)閉，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+丟失，心肌細(xì)胞膜極化改變、心電圖異常，受心肌細(xì)胞缺血壞死影響，細(xì)胞膜上的鈉 - 鉀泵活性喪失，細(xì)胞內(nèi)的高濃度K+從細(xì)胞內(nèi)溢出，即血清K+水平升高[8]。在心肌梗死影響下，患者多伴有電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，臨床中應(yīng)注意檢測患者內(nèi)環(huán)境，及時補(bǔ)液，針對性補(bǔ)充鉀、鈉，維持水與電解質(zhì)平衡等。

另外，本研究分析中，行PCI術(shù)治療是急性心肌梗死患者住院期間死亡的保護(hù)因素，急性心肌梗死發(fā)病后及時接受再灌注治療，可以迅速恢復(fù)冠狀動脈血流供應(yīng)，保證心肌血流灌注，挽救心肌細(xì)胞，保護(hù)心臟功能，維持心臟電活動的穩(wěn)定性[9]。PCI術(shù)是幫助患者重建血管、恢復(fù)血供的有效手段，其能夠有效改善心肌缺血、缺氧，促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)活動，降低死亡的發(fā)生風(fēng)險[10]，故臨床中針對急性心肌梗死患者應(yīng)及時予以PCI術(shù)，可促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)，提高治療效果，降低死亡率。

綜上，年齡≥ 60歲、Killip心功能分級為Ⅲ ~ Ⅳ級，血清Scr、K+水平高，血清Na+、LVEF、GFR水平低均為急性心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素，行PCI術(shù)治療是急性心肌梗死患者住院期間死亡的保護(hù)因素，臨床上應(yīng)早期識別以上因素并及時實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施，降低患者院內(nèi)死亡率，進(jìn)而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。