曹文慧，高英英

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南通 226100）

慢性鼻 - 鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是臨床較為常見的一種耳鼻咽喉科疾病，其主要以頭疼、流膿鼻涕、鼻塞等癥狀為臨床表現(xiàn)，若患者治療不及時，則易進一步加重病情，出現(xiàn)鼻息肉，從而嚴重影響患者生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床治療慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）常用的方式，其可通過清除鼻竇病變，降低炎癥反應(yīng)，進而控制患者病情進展。但CRSwNP的發(fā)病與許多因素有關(guān)，病理生理學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等機制復(fù)雜，對臨床治療造成很大的困難，存在較高的復(fù)發(fā)率[1]。相關(guān)研究表明，CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯高于CRS患者，同時復(fù)發(fā)率還可隨時間的延長而呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢[2]。鑒于此，本研究旨在探討行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRSwNP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并采取相應(yīng)措施以進行防治，減少復(fù)發(fā)，提高預(yù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2021年3月南通市海門區(qū)人民醫(yī)院收治的300例CRSwNP患者的臨床資料，按照其術(shù)后1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為未復(fù)發(fā)組（247例）與復(fù)發(fā)組（53例）。納入標(biāo)準：符合《慢性鼻 - 鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準，且經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診者；既往無鼻內(nèi)鏡手術(shù)史的患者，且本次手術(shù)成功；病變黏膜切片檢查結(jié)果證實鼻息肉；臨床資料齊全者。排除標(biāo)準：鼻腔、鼻竇腫瘤及合并先天性免疫缺陷性疾病者；真菌性鼻竇炎者；因全身因素、不定期復(fù)診等非手術(shù)因素所致息肉復(fù)發(fā)者等。本研究已通過南通市海門區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前均接受相關(guān)檢查，以評估其病情，術(shù)前3 d予以患者抗炎、糖皮質(zhì)激素噴鼻等相關(guān)治療。手術(shù)治療：患者均行全麻，采用Messerklinger術(shù)式，切除鼻腔內(nèi)鼻息肉、鉤突后，暴露篩泡，開放篩竇、額竇及蝶竇，擴大上頜竇自然竇口，并清除其中的病變組織；如果合并鼻中隔偏曲、中鼻甲重度息肉樣變，影響鼻竇引流，則矯正偏曲的鼻中隔，部分切除中鼻甲，且在手術(shù)過程中，需盡量減少對正常竇腔黏膜損傷。術(shù)后，待患者取出鼻腔填塞物后，使用35 ℃ 0.9%氯化鈉溶液對鼻腔進行沖洗，隨后使用鼻用糖皮質(zhì)激素進行噴鼻治療，共治療24周。于術(shù)后隨訪1年，并按照是否復(fù)發(fā)進行分組。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準：術(shù)后1年內(nèi)，患者頭疼、流膿鼻涕、鼻塞等癥狀無改善，竇口狹窄或閉鎖，伴有大量膿性分泌物，且有息肉形成[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①所有CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后按照隨訪1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（53例）和未復(fù)發(fā)組（247例），對CRSwNP患者臨床資料進行單因素分析，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、鼻竇CT Lund-Mackay評分[5]（依次對兩組患者術(shù)前兩側(cè)的上頜竇、前組和后組篩竇、蝶竇、額竇、竇口鼻道復(fù)合體進行影像學(xué)檢測評分，鼻竇無陰影為0分，部分陰影為1分，全部陰影為2分；竇口鼻道復(fù)合體無陰影為0分，有陰影為2分?？偡址秶?~24分，分值越高病情越重）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吸煙史、病變部位、病變程度、變應(yīng)性鼻炎、哮喘、中鼻甲切除、術(shù)后感染、長期應(yīng)用鼻減充血劑，中性粒細胞百分比、嗜酸性粒細胞計數(shù)（術(shù)后1 d采集患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動血細胞分析儀（Beckman Coulter, Inc.，型號：DxH 900）檢測嗜酸性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比）等。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中吸煙、多發(fā)性鼻息肉、哮喘、術(shù)后感染、長期應(yīng)用鼻減充血劑及Lund-Mackay評分、嗜酸性粒細胞計數(shù)水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

續(xù)表1

2.2 影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因 素Logistic回歸分析以CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，Lund-Mackay評分高、吸煙、多發(fā)性鼻息肉、哮喘、術(shù)后感染、長期應(yīng)用鼻減充血劑、嗜酸性粒細胞計數(shù)水平高均為影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 2.289、2.065、2.088、2.044、1.988、2.333、2.361，均P＜0.05），見表2。

表2 影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CRS是鼻腔和鼻竇產(chǎn)生的慢性化膿性炎癥，主要是因細菌、病毒或者呼吸道過敏反應(yīng)，以及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常所致，而炎癥分泌物刺激鼻腔黏膜，導(dǎo)致了鼻腔黏膜的高度水腫，逐漸形成了息肉樣的改變。隨著鼻息肉的長大，患者會逐漸出現(xiàn)持續(xù)性的鼻塞的情況，嚴重者甚至出現(xiàn)嗅覺功能障礙。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療CRSwNP的標(biāo)準術(shù)式，具有術(shù)野清晰、對鼻腔組織損傷小、保留鼻腔大部分生理功能及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但因患者病理情況、臨床癥狀及病情嚴重程度不同，患者術(shù)后療效差異較大，復(fù)發(fā)率較高[6]。因此，在臨床上針對影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的因素進行分析，在改善CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，Lund-Mackay評分高、吸煙、多發(fā)性鼻息肉、哮喘、術(shù)后感染、長期應(yīng)用鼻減充血劑、嗜酸性粒細胞計數(shù)水平高均為影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，其原因在于，Lund-Mackay評分可客觀評估患者鼻內(nèi)病變的嚴重程度，其分數(shù)越高，患者病情越嚴重，病灶越不易徹底清除，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。因此，針對Lund-Mackay評分高的患者應(yīng)制定有針對性的手術(shù)方案，盡量在保證恢復(fù)鼻腔功能的前提下，徹底清除病灶，以減少復(fù)發(fā)。吸煙產(chǎn)生的苯和甲苯等芳香烴物質(zhì)會誘導(dǎo)并加重黏膜病理反應(yīng)，降低鼻腔黏膜的防御功能，加重炎癥反應(yīng)，同時還會破壞正常呼吸、纖毛運動等作用，最終導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。因此，臨床可通過對患者進行健康宣教，告知吸煙的危害，避免主動和被動吸煙，減少有害氣體的吸入，從而減少復(fù)發(fā)。多發(fā)性鼻息肉患者的息肉數(shù)量較多，可刺激竇內(nèi)黏膜，病變范圍大，鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶不徹底；同時患者竇腔內(nèi)蓄積膿性分泌物增多，易加重腫脹和充血，從而增加術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險[8]。因此，對于多發(fā)性鼻息肉患者，術(shù)后應(yīng)加強關(guān)注，發(fā)現(xiàn)病灶清除不徹底的患者，給予合理的藥物進行治療，進而降低鼻息肉復(fù)發(fā)率。

哮喘以慢性氣道炎癥為特征，病理學(xué)上主要表現(xiàn)為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等浸潤，CRSwNP同樣以鼻竇黏膜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤為主，CRSwNP與哮喘分別為上、下呼吸道的慢性炎癥疾病，兩者的聯(lián)系表現(xiàn)在炎癥的連續(xù)性、呼吸道的同一性及重要的效應(yīng)細胞嗜酸性粒細胞，而病變組織中嗜酸粒細胞可通過對上皮細胞進行浸潤，以誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，故其水平升高可加重機體炎癥損傷，病情較復(fù)雜，治療難度大，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。因此對于合并哮喘和嗜酸粒細胞水平高的患者，可予以患者相應(yīng)的抗炎、抗感染及哮喘藥物，進而減少復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生感染可刺激患者鼻黏膜上皮細胞大量分泌炎癥介質(zhì)，使得炎癥損傷加重，從而誘發(fā)鼻息肉再次形成。因此，對于術(shù)后感染患者應(yīng)用抗生素治療，并保證鼻腔清潔，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。在藥物保守治療過程中，患者會應(yīng)用鼻減充血劑以緩解臨床癥狀，但長期應(yīng)用鼻減充血劑會導(dǎo)致患者竇腔內(nèi)膿性分泌物殘留增多，易導(dǎo)致黏膜發(fā)生充血、水腫，進而引發(fā)炎癥反應(yīng)，提高復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。所以，臨床上建議患者避免濫用鼻減充血劑，必要時應(yīng)用抗菌藥物對竇腔內(nèi)膿性分泌物進行治療，減輕鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)，進而減少復(fù)發(fā)情況。

綜上，Lund-Mackay評分高、吸煙、多發(fā)性鼻息肉、哮喘、術(shù)后感染、長期應(yīng)用鼻減充血劑、嗜酸性粒細胞計數(shù)水平高均為影響CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，因此，臨床上可針對上述影響因素采取相應(yīng)措施預(yù)防CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)，改善 預(yù)后。