丁勝偉

（金湖縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 淮安 211600）

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、體液潴留等癥狀。目前，臨床西醫(yī)治療該病多采用β- 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮受體拮抗劑等藥物治療，能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀，但長期服用可引起低血壓、腎功能損害等不良反應(yīng)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭屬于“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇，機(jī)體氣血陰陽受損、臟腑歸納失調(diào)導(dǎo)致水濕瘀血內(nèi)停是疾病發(fā)生的主要原因，治療應(yīng)以益氣強(qiáng)心、活血通絡(luò)為主[2]。麝香保心丸中含有麝香、牛黃等藥物，具有強(qiáng)心固本、芳香溫通的作用，在臨床中多用于治療氣滯血瘀導(dǎo)致的胸痹[3]。抗阻力訓(xùn)練是一種對抗阻力的運(yùn)動，以無氧運(yùn)動為主，主要目的是訓(xùn)練人體的肌肉。有研究表明，抗阻力訓(xùn)練能夠使各種心血管危險因素得到控制，從而提高患者的生活質(zhì)量[4]。本研究旨在探討麝香保心丸聯(lián)合抗阻訓(xùn)練治療慢性心力衰竭對患者血漿腦鈉肽（BNP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、內(nèi)皮素-1 （ET-1）水平及心室重構(gòu)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將金湖縣人民醫(yī)院于2021年1月至12月收治的120例慢性心力衰竭患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者中男性23例，女性37例；年齡47~78歲，平均（65.21±4.36）歲；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[5]：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為28、14、18例。觀察組患者中男性27例，女性33例；年齡48~78歲，平均（65.36±4.71）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為30、16、14例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》[6]中的關(guān)于慢性心力衰竭及中醫(yī)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[7]中的“心悸”“水腫”“胸痹”等診斷標(biāo)準(zhǔn)者；NYHA心功能分級為Ⅱ ~ Ⅳ級者；既往無心臟外傷及手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭或難治性終末期心力衰竭者；對本研究所使用藥物過敏者；患有嚴(yán)重心肌梗死者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療與訓(xùn)練方法

1.2.1 治療方法對照組患者根據(jù)實(shí)際病情應(yīng)用β- 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強(qiáng)心等藥物進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療[8]。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者口服麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020068，規(guī)格：22.5 mg/丸）治療，45 mg/次，3次/d。兩組均持續(xù)用藥4周。

1.2.2 訓(xùn)練方法治療期間兩組患者均進(jìn)行抗阻訓(xùn)練：在正式運(yùn)動開始前，先做5~10 min低水平有氧熱身運(yùn)動。然后進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，包括股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練 （30次/組，3組/d）、屈腕舉啞鈴運(yùn)動（20次/組，3組/d）、直腿抬高訓(xùn)練（30次/組，3組/d）；阻尼式踩車和手搖車運(yùn)動（20 min/次，1次/d），每周連續(xù)訓(xùn)練5 d，休息2 d。訓(xùn)練結(jié)束后，適當(dāng)進(jìn)行拉伸訓(xùn)練或慢節(jié)奏有氧的放松運(yùn)動，5~10 min完成所有動作。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后進(jìn)行療效評估：治療后，患者心功能恢復(fù)正?；騈YHA心功能分級改善≥ 2級，臨床癥狀（乏力、呼吸困難等）明顯改善為顯效；治療后，NYHA心功能分級改善1級，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效；治療后，心功能、臨床癥狀無任何好轉(zhuǎn)為無效[7]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②中醫(yī)證候積分。治療前后依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者中醫(yī)證候積分，包括身寒肢冷、氣短乏力、動則氣喘、心悸等內(nèi)容，根據(jù)嚴(yán)重程度分為無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。③血漿BNP、AngⅡ、ET-1水平。治療前后取患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后離心（3 000 r/min，10 min），取血漿，使用免疫熒光法檢測血漿BNP水平，使用放射免疫法檢測血漿AngⅡ、ET-1水平。④心室重構(gòu)參數(shù)。治療前后，使用彩色多普勒超聲心動圖儀檢測兩組患者左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔收縮末期厚度（IVSS）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較與治療前比，治療后兩組患者身寒肢冷、氣短乏力、動則氣喘、心悸積分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(±s , 分)

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 身寒肢冷 氣短乏力 動則氣喘 心悸治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 4.78±0.61 3.37±0.35* 4.89±0.52 3.15±0.34* 4.68±0.63 3.14±0.36* 4.76±0.68 3.26±0.42*觀察組 60 4.83±0.64 1.13±0.24* 4.91±0.54 1.22±0.27* 4.73±0.56 1.46±0.24* 4.81±0.63 1.13±0.21*t值 0.438 40.885 0.207 34.433 0.459 30.077 0.418 35.136 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血漿BNP、AngⅡ、ET-1水平比較與治療前比，治療后兩組患者血漿BNP、AngⅡ、ET-1水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血漿BNP、AngⅡ、ET-1水平比較(±s)

表3 兩組患者血漿BNP、AngⅡ、ET-1水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦鈉肽；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；ET-1：內(nèi)皮素-1。

組別 例數(shù) BNP(ng/L) AngⅡ(pg/mL) ET-1(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 691.74±86.25 365.68±45.27* 185.13±32.28 86.27±20.25* 101.45±14.55 81.15±10.45*觀察組 60 695.71±83.33 223.52±32.34* 189.12±31.25 61.24±15.22* 103.54±15.47 54.72±7.24*t值 0.256 19.793 0.688 7.654 0.762 16.104 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心室重構(gòu)參數(shù)比較與治療前比，治療后兩組患者LVPWT、IVSS、LVMI均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心室重構(gòu)參數(shù)比較(±s)

表4 兩組患者心室重構(gòu)參數(shù)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVPWT：左心室后壁厚度；IVSS：室間隔收縮末期厚度；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)。

組別 例數(shù) LVPWT(mm) IVSS(mm) LVMI(g/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 13.15±2.48 11.46±1.34* 13.74±1.62 11.85±1.74* 128.85±14.67 108.69±12.45*觀察組 60 13.24±2.22 8.93±1.32* 13.57±1.86 10.86±1.53* 127.63±13.43 94.41±12.65*t值 0.209 10.419 0.534 3.310 0.475 6.232 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

心肌病理性“重構(gòu)”是慢性心力衰竭發(fā)病的基本機(jī)制，而腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活是誘發(fā)心肌重構(gòu)的關(guān)鍵因素。目前對于慢性心力衰竭患者主要的治療原則為改善心肌重構(gòu)，提升心臟泵血與心室收縮功能。β- 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與醛固酮受體拮抗劑被稱為治療慢性心力衰竭的“金三角”方案。β- 受體阻滯劑主要作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，可減少神經(jīng)遞質(zhì) - 去甲腎上腺素，糾正局部心肌運(yùn)動異常，降低血管收縮活性；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以使循環(huán)組織血管緊張素降低，有利于血管擴(kuò)張，進(jìn)一步改善心排血量，增加心臟運(yùn)動耐受力；醛固酮受體拮抗劑可控制醛固酮水平，從而減少心肌及血管纖維化，改善左室重構(gòu)，但慢性心力衰竭患者常因基礎(chǔ)疾病較多，存在多種合并癥，容易多重用藥，增加了藥物的不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，部分患者治療后仍可因心力衰竭反復(fù)住院[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭患者因心病日久，心氣不足，累及心陽，致血脈失于氣之鼓動、陽之溫煦，氣血運(yùn)行滯澀不暢而發(fā)病，治療該病的原則是活血通絡(luò)、益氣補(bǔ)陽。麝香保心丸中麝香可開竅止痛、活血化瘀；人參可大補(bǔ)元?dú)?、?qiáng)心健脾；牛黃可鎮(zhèn)靜、止痛、強(qiáng)心；肉桂可活血通經(jīng)、溫陽通脈；蘇合香可開竅辟穢、止痛；蟾蜍可強(qiáng)心利尿、定痛；冰片可開竅止痛，諸藥共用可達(dá)芳香溫通、益氣強(qiáng)心的功效；同時，還可改善心肌細(xì)胞代謝能力，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌結(jié)構(gòu)[11]?？棺栌?xùn)練可通過增加患者的肌肉力量，提高運(yùn)動耐力，提高心排出量，增強(qiáng)心功能，改善心肌重構(gòu)，緩解臨床癥狀[12]。心室重構(gòu)患者心肌細(xì)胞外膠原沉積、心室壁增厚，臨床超聲學(xué)則表現(xiàn)為LVPWT、IVSS及LVMI升高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，身寒肢冷、氣短乏力、動則氣喘、心悸積分及LVPWT、IVSS、LVMI水平均低于對照組，提示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用麝香保心丸聯(lián)合抗阻訓(xùn)練治療能夠有效改善患者癥狀，延緩心室重構(gòu)，療效顯著。

BNP是一種心臟神經(jīng)激素，在心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷及室壁張力增高時，則刺激心室合成和分泌BNP，因此BNP的含量可反映慢性心力衰竭患者心臟負(fù)荷與疾病嚴(yán)重程度；AngⅡ作為RAAS的主要活性介質(zhì)，其水平持續(xù)升高會導(dǎo)致平滑肌增生、心肌肥厚，促進(jìn)醛固酮分泌及心室重構(gòu)等病理改變，加重心力衰竭；ET-1是內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，其水平升高導(dǎo)致機(jī)體血管收縮，以致外周阻力增加，直接損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌缺血，促進(jìn)病情進(jìn)展[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麝香可通過舒張血管，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，增強(qiáng)心功能，抑制心肌纖維化，從而抑制心室重構(gòu)；人參可清除自由基、抑制血管平滑肌增生、逆轉(zhuǎn)心肌重塑的作用，從而明顯改善患者心功能[14-15]?？棺栌?xùn)練屬于力量訓(xùn)練，能夠提升心肌供血能力，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，有效保護(hù)心肌，緩解心肌損傷[16]。本研究中，治療后觀察組患者血漿BNP、AngⅡ、ET-1水平均低于對照組，提示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用麝香保心丸聯(lián)合抗阻訓(xùn)練治療能夠提高患者心臟功能，改善心室重構(gòu)。

綜上，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，麝香保心丸聯(lián)合抗阻訓(xùn)練治療慢性心力衰竭能夠有效提高患者心臟功能，改善患者心室重塑，減輕臨床癥狀，效果顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。