王迎偉 龍穎 李運(yùn)澤

患者，男，43歲，因“持續(xù)性上腹部疼痛3天”于2019年2月1日入院?；颊呷朐?天前飲酒后突發(fā)中上腹部脹痛，較劇烈且呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，向腰背部放射，平臥位加重而蜷曲臥位稍好轉(zhuǎn)。發(fā)病后曾在我院急診科就診，輸液治療后腹痛好轉(zhuǎn)，回家后腹痛再發(fā)，較前加劇伴全身乏力。遂又至我院急診科就診，急查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，腹部X線平片及闌尾超聲無(wú)明顯異常，胰腺CT提示：重癥急性胰腺炎可能性大，并腹膜炎，腹盆腔積液，為進(jìn)一步診治收入我科。既往史：20余年前有頸椎手術(shù)史。體格檢查：T 36.3 ℃，P 82次/分，R 18次/分，Bp 134/86 mmHg。神志清楚，急性病容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未見(jiàn)明顯異常；腹部飽滿，全腹壓痛，以中上腹為主，可疑反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陰性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)：13.7×109/L(4.0～9.5×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)、血紅蛋白(Hb)106 g/L(120～160 g/L)；紅細(xì)胞沉降率53 mm/h(0～20 mm/h)；電解質(zhì)：血鈣1.93 mmol/L(2.03～2.54 mmol/L),余正常；C反應(yīng)蛋白(CRP)：66.82 mg/L(0～6.00 mg/L)；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆捍x性酸中毒合并呼吸性堿中毒；肝功能：總膽紅素33.7 μmol/L(5.1～19.0 μmol/L)，直接膽紅素21.1 μmol/l(1.7～6.8 μmol/L)，余正常；腎功能：尿素氮10.29 mmol/L(2.86～8.20 mmol/L)，余正常；空腹血糖：13.24 mmol/L(3.90～6.10 mmol/L)；凝血功能、大小便常規(guī)、血尿淀粉酶、血脂肪酶無(wú)明顯異常。入院后予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑酶、改善循環(huán)、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療。患者2月3日仍有明顯中上腹脹痛，伴低熱，體溫37.9 ℃，2月3日早7時(shí)解黑便1次，量約300 g。復(fù)查血常規(guī)：Hb 68 g/L，CRP 279.61 mg/L，復(fù)查血淀粉酶正常范圍，糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。體格檢查：貧血貌，腹部明顯膨隆，全腹部壓痛，可疑反跳痛，腸鳴音弱，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。按照胰腺炎處理后患者腹痛無(wú)明顯緩解，同時(shí)出現(xiàn)腹部明顯膨隆、發(fā)熱，Hb較前明顯降低，立即復(fù)查腹部CT示腹腔大量積血(圖1)，并行腹腔穿刺術(shù)，術(shù)中抽出暗紅色不凝血，穿刺液常規(guī)檢查：顏色：紅色；比重：1.010 g/L；無(wú)凝塊，紅細(xì)胞滿視野，細(xì)胞數(shù)：10 640.0×106/L。初步診斷為胰腺炎合并腹腔出血，請(qǐng)肝膽外科、胃腸外科急會(huì)診建議立即轉(zhuǎn)科手術(shù)。于2019年2月3日19時(shí)行全麻下剖腹探查、腸黏連松解、腹腔血腫清除、腹腔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹盆腔積暗紅色血性液體約2 500 ml，探查見(jiàn)腸系膜上動(dòng)靜脈及小腸系膜根部有一個(gè)巨大血腫，大小約12×8 cm，其中小腸系膜因血腫張力較大，系膜撕裂，未予特殊處理，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。繼續(xù)予抗感染、生長(zhǎng)抑素收縮血管、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、適當(dāng)化痰、加強(qiáng)補(bǔ)液及支持治療?；颊吒骨灰鞴艹掷m(xù)引流出較多血性液體，輸血后Hb無(wú)明顯升高，并出現(xiàn)失血性休克?？紤]患者仍有活動(dòng)性出血，加大補(bǔ)液量同時(shí)輸血以糾正貧血，并予血管活性藥物維持血壓，請(qǐng)介入科急會(huì)診后建議行介入治療。遂于2月4日凌晨1時(shí)行選擇性腹腔干-脾動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)，脾動(dòng)脈近端見(jiàn)一異常分支血管并見(jiàn)少量造影劑外溢，提示局部出血明確，予局部栓塞治療(圖2)。介入栓塞術(shù)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，定期復(fù)查血常規(guī)了解Hb變化，監(jiān)測(cè)腹腔引流管引流量變化?；颊吒骨灰鞴苋猿掷m(xù)有血性引流液引出，多次輸注紅細(xì)胞后復(fù)查Hb較前無(wú)明顯變化，波動(dòng)在52～54 g/L間?；颊咭虺掷m(xù)腹腔出血再次請(qǐng)介入科會(huì)診，并于2月5日12時(shí)急診行腹腔干、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)，術(shù)中見(jiàn)脾動(dòng)脈主干開(kāi)口約5 cm處新發(fā)異常血管，并與胃十二指腸動(dòng)脈相交通，其近段可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，并見(jiàn)造影劑外溢，提示局部出血明確；用金屬?gòu)椈扇λㄈ醒芗捌?dòng)脈，加用明膠海綿栓塞胃十二指腸動(dòng)脈，栓塞后造影劑外溢出血染色消失(圖3)?；颊叩?次介入治療后腹腔引流管引流液逐漸減少，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)示Hb較前升高，于2月8日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，2月13日順利拔除引流管后出院。半年后隨訪，患者出院后恢復(fù)良好，已正常工作和生活。

圖1 2019年2月3日患者腹部CT結(jié)果(A：腹部CT平掃，提示脾周低密度影；B：腹部增強(qiáng)CT，提示脾周積液，考慮腹腔大出血)

圖2 2019年2月4日患者選擇性腹腔干-脾動(dòng)脈DSA造影結(jié)果(A:脾動(dòng)脈近端異常分支并見(jiàn)少量造影劑外溢；B:應(yīng)用明膠海綿局部栓塞治療術(shù)后；如箭頭所示) 圖3 2019年2月5日患者腹腔干、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影結(jié)果(A:脾動(dòng)脈主干開(kāi)口可見(jiàn)新發(fā)異常血管，近段見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤，并見(jiàn)造影劑外溢；B:應(yīng)用金屬?gòu)椈扇λㄈ醒芗捌?dòng)脈治療術(shù)后；如箭頭所示)

討 論

急性胰腺炎是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，重癥急性胰腺炎(SAP)為胰腺炎的危重類(lèi)型，病死率高，早期死因多為合并多器官功能衰竭，晚期則為合并感染[1]。胰腺和脾臟解剖位置毗鄰，但胰腺炎的脾臟并發(fā)癥少見(jiàn)，總體發(fā)生率為1%～5%[2]。胰腺炎的脾臟并發(fā)癥包括脾膿腫、脾梗死、脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、脾內(nèi)血腫、脾動(dòng)脈破裂等[3]。脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤為胰腺炎少見(jiàn)并發(fā)癥，而其破裂出血表現(xiàn)為消化道出血或腹腔出血?jiǎng)t為罕見(jiàn)的危重并發(fā)癥[4]。胰腺炎并發(fā)脾假性動(dòng)脈瘤存在解剖學(xué)基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)學(xué)者連續(xù)面解剖發(fā)現(xiàn)，89%胰尾插入脾腎韌帶，75.6%與脾門(mén)相連[5]。急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，胰蛋白酶、胰脂肪酶等消化酶在腹腔迅速激活，此類(lèi)消化酶極易通過(guò)二者潛在通道侵蝕脾臟實(shí)質(zhì)和脾血管，導(dǎo)致脾動(dòng)脈外膜及內(nèi)膜損失，形成脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或脾動(dòng)脈破裂出血。本例患者既往無(wú)引起脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的相關(guān)疾病，如慢性胰腺炎、外傷或醫(yī)源性微創(chuàng)操作等誘發(fā)脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。雖患者病程相對(duì)較短，但重癥急性胰腺炎進(jìn)展迅猛，結(jié)合上述脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成的病理生理過(guò)程，考慮脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤由本次重癥急性胰腺炎誘發(fā)。

脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤臨床癥狀無(wú)特異性，常見(jiàn)癥狀包括上腹痛、嘔血、解黑便、腹腔及腹膜后出血[6]。患者在短時(shí)間內(nèi)大量出血常伴有Hb進(jìn)行性下降，并伴有心率加快、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。根據(jù)出血流出道的不同，可表現(xiàn)為腹腔或胃腸道出血。腹腔出血患者主要表現(xiàn)為腹脹，慢性隱匿性出血或短時(shí)間大量出血可引起致命性低血容量休克。胃腸道出血患者則表現(xiàn)為嘔血及解黑便，常規(guī)胃鏡或十二指腸鏡可見(jiàn)十二指腸乳頭出血。本例患者在重癥胰腺炎病程中出現(xiàn)解黑便及腹腔大量出血，考慮同時(shí)存在假性動(dòng)脈瘤破裂血液流入腹腔和消化道。胰腺炎并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤診斷方法包括腹部彩色超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)和DSA。對(duì)于較小的動(dòng)脈瘤，腹部彩色超聲的作用較局限，而CTA是診斷假性動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。CTA可見(jiàn)出血部位造影劑外溢，可直觀、準(zhǔn)確判斷出血血管的位置和出血速度，同時(shí)還可進(jìn)一步行栓塞治療，達(dá)到診斷及治療目的[7]。據(jù)報(bào)道，對(duì)于有CTA或DSA檢查禁忌證的患者，可考慮行超聲造影檢查協(xié)助診斷[8]。

胰腺炎并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤致大出血自行停止可能性不大，病情兇險(xiǎn)，病死率超過(guò)50%，臨床強(qiáng)調(diào)必須早期診斷，盡快選擇合適的治療方案。治療方案包括藥物治療、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療(TAE)及手術(shù)治療。藥物治療包括應(yīng)用新鮮血漿、纖維蛋白原等血制品，靜脈可應(yīng)用止血藥物、生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素等收縮血管藥物。多數(shù)SAP并大出血患者單純應(yīng)用藥物治療無(wú)效，其僅可作為后續(xù)有創(chuàng)治療的過(guò)渡。近年脾動(dòng)脈TAE術(shù)和覆膜支架置入術(shù)等介入性治療方法日益受到廣泛關(guān)注，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、簡(jiǎn)便、靈活、止血效果較好的優(yōu)點(diǎn)，有望成為脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及脾動(dòng)脈破裂出血的首選治療方法[7,9]。脾動(dòng)脈TAE最主要的并發(fā)癥是脾梗死或脾膿腫[10]，但因脾動(dòng)脈分支在栓塞后易形成側(cè)支循環(huán)，故上述并發(fā)癥較少見(jiàn)。栓塞后部分患者復(fù)發(fā)出血，可再次行栓塞治療[11]。對(duì)于反復(fù)栓塞后止血效果不佳或栓塞治療有禁忌證患者，可考慮手術(shù)治療。

回顧本例患者，雖經(jīng)兩次介入治療成功止血，但仍有值得思考的地方。患者胰腺炎并發(fā)消化道及腹腔大出血，請(qǐng)肝膽外科、胃腸外科等外科醫(yī)生會(huì)診，行急診手術(shù)后未能找到出血病因和達(dá)到止血目的；而后因反復(fù)活動(dòng)性出血請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診并行介入治療?？紤]其原因，一是該病較少見(jiàn)，以前未遇到過(guò)類(lèi)似病例。另外對(duì)于復(fù)雜、危重病例在臨床診治過(guò)程中會(huì)遇到很多困難，加強(qiáng)多學(xué)科合作，集思廣益，以進(jìn)一步制定合理的診治方案。