許達亮 謝佰華

（佛山市南海第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211）

高血壓是我國最常見的心血管疾病，高血壓患者控制血壓達標的目的是減緩動脈粥樣硬化進展，預(yù)防心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。高血壓患者中半數(shù)合并胰島素抵抗，胰島素抵抗與高血壓互為因果，相互促進，引起動脈硬化，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥。單純的藥物治療高血壓合并胰島素抵抗，往往需要降壓藥物和降糖藥物聯(lián)合使用才能取得較好的效果，短期藥物治療能夠取得不錯的效果，但是長期使用藥物治療，不僅加重患者的家庭負擔，而且會有藥物副作用，還可能產(chǎn)生耐藥性[2]。高血壓合并胰島素抵抗的治療目前是藥物和非藥物治療兩個方面同時入手，但物理治療方法的研究較少，采用物理康復(fù)手段無創(chuàng)、安全、舒適、無副作用，增強型體外反搏（EECP）強化血管內(nèi)皮功能改善，強化改善胰島素抵抗，更加有益于控制高血壓并發(fā)癥，目前在這方面的研究較少[3]。本研究對原發(fā)性高血壓合并胰島素抵抗的患者60例進行分組對比研究，預(yù)期能通過物理康復(fù)療法，強化改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能及胰島素抵抗狀態(tài)。對于控制血壓達標，防止高血壓靶器官損害，預(yù)防心腦腎、大血管疾病的發(fā)生都有著非常重要意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選出2021年3月至2022年3月心血管內(nèi)科住院收治的確診為原發(fā)性高血壓合并胰島素抵抗的患者60例開展研究，通過簡單的隨機方法分為實驗組和對照組，各30例。

納入標準:（1）患者符合2018年《高血壓防治指南》的高血壓診斷標準[4]；（2）年齡 40-75 歲；（3）胰島素抵抗指數(shù)≥2.68。

排除標準:（1）肺動脈高壓；（2）不穩(wěn)定性心絞痛患者；（3）失代償性心力衰竭；（4）急性心肌梗死；（5）嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全；（6）高血壓大于180/110mmHg；（7）嚴重心律失常;（8）深靜脈血栓形成、靜脈炎；（9）出血傾向（服用抗凝藥物，國際標準化比值大于 3.0）；（10）妊娠期；（11）腹主動脈瘤大于5cm；（12）永久性起搏器植入者；（13）拒絕簽署知情同意書。

1.2 方 法

對照組采用常規(guī)藥物治療，規(guī)范化控制血壓，必要時結(jié)合調(diào)節(jié)血脂、抗血小板治療，同時進行生活方式干預(yù)、健康宣教。

實驗組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合EECP 治療，反搏時間為 60min/次，1 次/d，6 次/周，一個療程為 6周。

兩組均治療6 周后觀察比較療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 化驗指標 血脂、血壓、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，測量穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），即空腹血糖FPG（mmol/L）×空腹胰島素水平FINS（μU/L）/22.5 評估胰島素抵抗水平，胰島素抵抗指數(shù)≥2.68 判定為胰島素抵抗。

1.3.2 多普勒超聲 高分辨率超聲測定肱動脈血流介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）作為血管內(nèi)皮功能的評價指標。測量方法:在肘上2-15cm 處探測肱動脈縱切面，在腦動脈前后壁內(nèi)膜顯示最清晰處固定探頭，同步記錄心電，心電圖R 波時記錄腦動脈內(nèi)徑，測量3 次取平均值，主要檢測指標：D1：靜息狀態(tài)下肱動脈內(nèi)徑，D2：血壓計袖帶放置于肘橫紋遠端2-3cm 前臂，加壓至200-300mmHg 阻斷肱動脈血流，4-6min 后放氣，放氣后60-90s 測量肽動脈內(nèi)徑，F(xiàn)MD=（D2-D1）×100%/D1（正常值>10%)）

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用非秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

實驗組與對照組在男女比例、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組化驗指標比較

治療后，實驗組化驗指標恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組CRP 水平、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能比較（）

表2 兩組CRP 水平、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能比較（）

組別實驗組對照組t 值P 值例數(shù)（n）30 30 CRP（mg/L）1.52±0.27 2.46±0.35 11.647 0.000 IR 5.37±3.82 7.25±3.19 2.069 0.043 FMD（%）7.95±2.72 6.31±2.16 2.586 0.012

表2 兩組化驗指標比較（）

表2 兩組化驗指標比較（）

組別例數(shù)（n）實驗組對照組t 值P 值30 30甘油三脂（mmol/L）1.72±0.36 2.01±0.45 2.756 0.008總膽固醇（mmol/L）3.77±0.62 4.30±0.57 3.447 0.001高密度脂蛋白（mmol/L）1.05±0.21 1.32±0.30 4.038 0.000低密度脂蛋白（mmol/L）2.16±0.52 2.59±0.46 3.392 0.001舒張壓（mmHg）83.81±6.24 90.27±4.61 4.561 0.000收縮壓（mmHg）127.35±8.79 140.52±9.18 5.676 0.000

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能、CRP 水平及IR 比較

治療后，實驗組各項指標恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

大量的研究證據(jù)證明內(nèi)皮功能障礙與原發(fā)性高血壓的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，通過藥物治療降低血壓可以部分改善內(nèi)皮功能，但單純降壓并不能完全解決血管病變問題，改變不良的飲食和生活習慣有益于對內(nèi)皮功能的恢復(fù)[5]。高血壓患者中約50%同時存在胰島素抵抗，高血壓和胰島素抵抗互為因果，相互促進，共同參與動脈硬化的進展，這種患者往往需要降壓藥物和降糖藥物聯(lián)合使用才能取得較好的效果，短期藥物治療能夠取得不錯的效果，但是長期使用不僅加重患者的家庭負擔，還會產(chǎn)生耐藥性[6]。

EECP 是通過控制氣囊在心臟收縮期放氣，心臟舒張期充氣，增加靜脈回流，增加心臟前負荷，增加心輸出量，降低全身血管阻力[7]。國內(nèi)外研究指出，體外反搏還能改善血管內(nèi)皮功能，其機制為增加了血流速度和切應(yīng)力，血流不斷沖刷血管，減少動脈粥樣硬化概率，切應(yīng)力的增加能促進血管內(nèi)皮細胞合成并分泌、表達一系列有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化、抗動脈粥樣硬化損傷的生物活性物質(zhì)，可以刺激縮血管肽類物質(zhì)生成減少，增加血管舒張性肽類物質(zhì)的生成[8]。有研究指出EECP 可改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能[9]。研究發(fā)現(xiàn)EECP 明顯改善代謝綜合征患者胰島素抵抗，分析EECP 可改善內(nèi)皮功能，使NO 生成增加，骨骼肌血流增加，微循環(huán)改善，胰島素經(jīng)內(nèi)皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)運加速，促進骨骼肌對葡萄糖的攝取，而胰島素抵抗的減輕進一步減少內(nèi)皮細胞損害，形成良性循環(huán)[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血脂、血壓水平均有恢復(fù)，實驗組優(yōu)于對照組，且CRP 水平和IR 顯著降低，F(xiàn)MD 顯著升高，說明EECP 輔助治療能有效改善高血壓患者的血壓、血脂和CRP 水平，控制胰島素抵抗，改善血管內(nèi)皮功能，與上述研究有一致之處。研究證實CRP 是炎癥發(fā)生的敏感指標，能作為高血壓患者心腦血管并發(fā)癥、血管性死亡等的獨立危險因素。治療前，患者CRP 均處于較高水平考慮與病情進展中炎性細胞參與有關(guān)，CRP 結(jié)合脂蛋白后激活補體系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)膜。內(nèi)皮損傷后炎癥因子釋放促進循環(huán)白細胞與內(nèi)皮細胞相互作用，加重病情。因此CRP 水平降低，有利于改善病情，促進預(yù)后。而IR 通過炎癥和氧化應(yīng)激對內(nèi)皮的損傷和修復(fù)產(chǎn)生影響，IR 發(fā)生時機體炎癥因子生成，介導(dǎo)多種信號通路MAPK、P13K 等，損傷血管內(nèi)皮功能；氧化因及產(chǎn)物生成后下調(diào)P13K 通路，降低內(nèi)皮細胞的修復(fù)功能[11]。因此，高血壓患者IR 會加重血管內(nèi)皮功能。通過EECP 治療，增加血流速率和切應(yīng)力，血流對血管進行不斷的沖刷，有利于降低動脈粥樣硬化的發(fā)生；切應(yīng)力增加改善內(nèi)皮細胞功能，促進抗氧化活性物質(zhì)分泌，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，高血壓患者接受治療后，有利于改善血壓和IR，有效恢復(fù)血管內(nèi)皮功能[12]。本研究結(jié)果符合上述研究結(jié)果，但本研究選取樣本量有限，且未對遠期療效進展追蹤報道，仍需進一步研究后證實是否具有遠期臨床價值。

綜上所述，EECP 治療高血壓能顯著改善血壓、血脂，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，改善胰島素抵抗，有助于降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。