王娜，李艷玲，安可九，李景景

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450000

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生多與飲食、環(huán)境、遺傳及年齡等因素有關(guān)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國直腸癌的發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢，發(fā)病率僅次于肺癌和乳腺癌，嚴重威脅人類健康[1]。目前，直腸癌的臨床治療仍以外科手術(shù)聯(lián)合放化療為主，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的興起和醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點在臨床中獲得廣泛應(yīng)用，尤其是結(jié)直腸癌的治療[2]。然而對于中低位直腸癌手術(shù)，長直柄器械仍存在一定的操作局限性，會在一定程度上增加中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，從而限制其應(yīng)用和普及[3]。達芬奇機器人可通過放大手術(shù)視野、540°可旋轉(zhuǎn)手術(shù)器械及自動濾出術(shù)中不自主震顫等技術(shù)輔助腹腔鏡手術(shù)，進行精準切割、吻合等操作，成功彌補腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的不足，促進患者術(shù)后康復(fù)[4]。由于惡性腫瘤患者病情較為嚴重，且手術(shù)治療會給患者帶來不同程度的創(chuàng)傷，為降低患者應(yīng)激反應(yīng)、促進預(yù)后改善，需采取科學(xué)有效的干預(yù)措施。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念強調(diào)各學(xué)科間相互合作，通過整合優(yōu)化臨床措施加速患者術(shù)后康復(fù)[5]。相關(guān)研究顯示，ERAS 應(yīng)用于結(jié)直腸外科的臨床效果顯著[6]。目前，探討ERAS 在直腸癌根治術(shù)并采用保護性造口患者中應(yīng)用效果的臨床研究較多，但ERAS 對采用預(yù)防性造口患者影響的研究較為少見?；诖?，本研究探討基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)在機器人輔助下直腸癌根治術(shù)并預(yù)防性造口患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年1 月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行機器人輔助下直腸癌根治術(shù)并預(yù)防性造口的直腸癌患者。納入標準：①符合《常見消化系腫瘤診治學(xué)》[7]中直腸癌的診斷標準，且經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；②腫瘤位置距肛緣2～10 cm；③年齡18～80 歲；④術(shù)前影像學(xué)檢查顯示無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①直腸癌TNM 分期為Ⅳ期；②合并其他部位惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病；③既往具有腹部手術(shù)史；④妊娠期及哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入104 例患者。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組52 例，對照組患者采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)，觀察組患者采用基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)。觀察組中，男28 例，女24 例；年齡24～78 歲，平均（59.69±5.64）歲；腫瘤距肛緣距離5～8 cm，平均（6.98±1.05）cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級31 例，Ⅱ級21 例；癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平6.0～10.0 ng/ml，平均（8.04±2.04）ng/ml；糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平11.0～19.0 U/ml，平均（15.25±3.53）U/ml。對照組中，男29 例，女23 例；年齡22～79 歲，平均（59.18±6.33）歲；腫瘤距肛緣距離5～9 cm，平均（7.11±1.23）cm；ASA 分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級22 例；CEA 水平6.0～9.5 ng/ml，平 均（8.12±2.13）ng/ml；CA19-9 水 平11.5～20.0 U/ml，平均（16.14±3.08）U/ml。兩組患者的性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、ASA 分級、CEA 水平及CA19-9 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)，術(shù)前1 天流質(zhì)飲食，常規(guī)機械灌腸，術(shù)前1 晚10 點后禁食禁水；術(shù)中全身麻醉，無特殊保溫措施，常規(guī)放置腹腔引流管；術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，護理人員指導(dǎo)患者翻身和踝泵訓(xùn)練，術(shù)后2～4天拔出導(dǎo)尿管。

觀察組患者采用基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)，具體措施如下：①術(shù)前準備，向患者介紹病情及治療方法，加強健康教育，使患者戒煙、戒酒并進行營養(yǎng)篩查，告知患者禁食禁水的作用及重要性，術(shù)前1 天流質(zhì)飲食，不進行機械性腸道準備；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，并于術(shù)前10 h 口服10%葡萄糖溶液1000 ml，術(shù)前3 h 服用溫熱的10%葡萄糖溶液500 ml，手術(shù)當天不放置胃腸減壓管。②術(shù)中準備，術(shù)中靜吸復(fù)合下全身麻醉，減少嗎啡用量；根據(jù)循環(huán)檢測及平均脈動壓等相關(guān)指標輸注液體，若指標正常則使用血管活性藥物維持血壓；保證室內(nèi)溫度21 ℃以上，使用溫水沖洗腹腔，保持體溫，輸液前用溫水對輸注液體加溫至適宜溫度，并嚴格控制輸液量，以防過多輸液；使用毛毯維持患者核心體溫﹥36 ℃；不放置腹腔引流管。③術(shù)后準備，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，盡可能地減少阿片類藥物的使用劑量；術(shù)后給予積極營養(yǎng)支持治療，術(shù)后24 h 拔除導(dǎo)尿管，麻醉清醒后可少量飲水，術(shù)后6 h 可進食流質(zhì)食物，術(shù)后24 h 可進食少許固體食物，按照少食多餐的原則指導(dǎo)患者飲食，患者經(jīng)口進食后則取消靜脈補液；鼓勵患者下床活動，活動量每日遞增，以患者不感到疲勞為度，無發(fā)熱、活動正常、進食正常后即可出院。患者出院后28～48 h進行電話隨訪，術(shù)后1周門診回訪，臨床隨訪至少持續(xù)至出院后1個月，期間記錄患者恢復(fù)情況，解答患者恢復(fù)過程中遇到的問題。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標，包括術(shù)后首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間和住院時間。②比較術(shù)前、術(shù)后1 h 兩組患者的生理應(yīng)激指標，包括收縮壓、舒張壓、心率、腎上腺素（epinephrine，E）及去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。③比較術(shù)前1 天和術(shù)后3 天兩組患者的炎癥因子水平，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。④采用數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS）[8]評價術(shù)后6、24、48 h 兩組患者的疼痛程度。⑤比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

觀察組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

2.2 生理應(yīng)激指標的比較

術(shù)前，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后1 h，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者生理應(yīng)激指標的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者生理應(yīng)激指標的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與對照組術(shù)后1 h比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/分鐘）E（ng/L）時間術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h觀察組（n=52）111.43±8.47 126.85±7.94ab 74.67±4.83 78.25±5.61ab 67.47±5.16 72.53±4.28ab 57.28±2.33 62.85±1.73ab 481.71±11.07 520.13±8.65ab對照組（n=52）112.28±8.79 131.17±8.11a 74.29±4.16 84.33±5.15a 68.23±5.73 77.69±4.15a 57.08±2.61 65.27±1.59a 483.06±11.37 531.41±8.10a NE（ng/L）

2.3 炎癥因子水平的比較

術(shù)前1 天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后3 天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本組術(shù)前1 天，觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前1天比較，P<0.05；b與對照組術(shù)后3天比較，P<0.05

指標IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）時間術(shù)前1天術(shù)后3天術(shù)前1天術(shù)后3天術(shù)前1天術(shù)后3天觀察組（n=52）8.41±1.32 17.21±1.84ab 4.51±0.43 95.85±2.85ab 16.58±2.08 29.74±2.16ab對照組（n=52）8.38±1.46 20.25±2.23a 4.47±0.52 99.64±2.09a 16.33±2.49 32.48±2.57a

2.4 NRS 評分的比較

術(shù)后6、24、48 h，觀察組患者的NRS 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 術(shù)后6、24、48 h 兩組患者NRS 評分的比較（±s）

表4 術(shù)后6、24、48 h 兩組患者NRS 評分的比較（±s）

P值0.000 0.001 0.000

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%（2/52），低于對照組患者的15.38%（8/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.983，P=0.046）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床療效已被證實，越來越多的中低位直腸癌患者獲得保肛機會，但術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率也有所升高，這不僅會給患者家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔，還會影響患者的身心健康，因此使用預(yù)防性造口具有重要的臨床意義[9]。相關(guān)研究證實，使用預(yù)防性造口可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率，原因可能與預(yù)防性造口的流轉(zhuǎn)作用有關(guān)，降低了吻合口的感染率，有利于促進患者術(shù)后康復(fù)[10]。直腸解剖位置深且狹窄，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這給外科手術(shù)治療帶來了極大的技術(shù)挑戰(zhàn)。為擴大手術(shù)視野和手術(shù)器械的靈活性，達芬奇機器人輔助直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多[11]。據(jù)報道，機器人輔助直腸癌根治術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，機器人放大手術(shù)視野后能更加清晰地識別血管，最大程度地避免手術(shù)過程中損傷血管，其次，機器人540°可旋轉(zhuǎn)手術(shù)器械在發(fā)現(xiàn)出血時能精準止血，臨床作用顯著[12-13]。因外科手術(shù)均具有一定的創(chuàng)傷性，為進一步提升臨床療效，需采取合理有效的干預(yù)措施。目前，ERAS 理念已廣泛應(yīng)用于手術(shù)患者的圍手術(shù)期干預(yù)，基于ERAS 理念的干預(yù)措施可降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短術(shù)后恢復(fù)時間，因此，本研究將其應(yīng)用于機器人輔助下直腸癌根治術(shù)并采用預(yù)防性造口患者的臨床護理中，并取得了一定的效果。

ERAS 最先由丹麥醫(yī)師Kehlet 等于2001 年提出，通過在圍手術(shù)期采用各種有效措施來降低機體應(yīng)激反應(yīng)，最終達到促進患者快速康復(fù)的目的[14]。ERAS 一般包括術(shù)前準備、更為優(yōu)越的麻醉和止痛技術(shù)以及術(shù)后指導(dǎo)早期下床運動和腸內(nèi)營養(yǎng)3 個方面的內(nèi)容，由醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、護理人員及家屬等共同參與，確保干預(yù)措施的有效性和科學(xué)性[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組（P﹤0.01）；術(shù)后1 h，觀察組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平均低于對照組（P﹤0.05）；術(shù)后3 天，觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組（P﹤0.05）；術(shù)后6、24、48 h，觀察組患者的NRS 評分均明顯低于對照組（P﹤0.01）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%，低于對照組患者的15.38%（P﹤0.05）。其原因可能如下：①基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)避免了常規(guī)腸道準備，從而降低了患者脫水及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風險，嚴格控制輸液量可減輕腸壁水腫；上述措施不僅能夠促進患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，還可降低吻合口瘺的發(fā)生率[17-18]。②ERAS 倡導(dǎo)患者術(shù)后早期經(jīng)口進食，提高蛋白質(zhì)攝入量以促進創(chuàng)口愈合；術(shù)后24 h 鼓勵患者下床活動，有助于提高患者體能，是促進患者快速康復(fù)的重點[19]。③IL-6、CRP 和TNF-α水平均能夠反映機體的炎癥程度，常與手術(shù)損傷程度呈正相關(guān)，基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)通過控制手術(shù)室溫度、加熱輸注液體至合適溫度及使用毛毯等措施維持患者體溫，減少低溫-復(fù)溫過程中的應(yīng)激反應(yīng)和對白細胞的損傷，從而有效減少術(shù)后炎癥的發(fā)生。④預(yù)防性造口可有效減少腸內(nèi)容物的露出量，從而有效避免細菌滋生和感染，可促進漏口愈合，符合ERAS 理念。因此，將基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)措施應(yīng)用于機器人輔助下直腸癌根治術(shù)并預(yù)防性造口的患者，臨床意義顯著[20-21]。此外，開展直腸癌ERAS 也存在一定的難點，目前流行的觀點傾向于ERAS 等同于住院時間的縮短，這類觀點是機械片面的，“快”是指患者身體機能和心理狀態(tài)恢復(fù)的“快”，并不是住院時間縮短便實現(xiàn)了快速康復(fù)；其次，ERAS打破了很多醫(yī)師的醫(yī)療習(xí)慣，在國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，ERAS的實施遭受了一定的阻力。只有不斷更新理念，堅持以人為本，調(diào)動多學(xué)科醫(yī)護人員的積極性，才能實現(xiàn)ERAS理念在臨床的廣泛應(yīng)用。

綜上所述，對機器人輔助下直腸癌根治術(shù)并預(yù)防性造口的直腸癌患者進行基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)，可促進患者術(shù)后康復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低機體炎癥水平和疼痛程度，且具有較好的安全性，值得臨床推廣。