張麗娜，周靖靖，朱靜文

漯河市中心醫(yī)院（漯河醫(yī)專一附院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 漯河 462000

舒緩治療是近年來國際十分推崇和重視的醫(yī)療服務(wù)[1]，對根治性治療無效的晚期腫瘤患者給予積極的、整體的臨終關(guān)懷照顧，可最大限度地減輕患者的不適癥狀，使臨終患者能夠舒適、安詳、有尊嚴(yán)、無痛苦地走完人生最后的旅程，同時幫助家屬減輕失去親人的痛苦，做到去者善終，留者善別。有調(diào)查顯示，晚期肺癌臨終患者存在明顯的負(fù)性情緒，身體嚴(yán)重不適，且多伴隨營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)，生活幾乎不能自理，而家屬面臨親人即將離世的痛苦，無法承受繁重的照顧工作[2]。針對這一現(xiàn)狀，漯河市中心醫(yī)院學(xué)習(xí)國內(nèi)外成熟的舒緩治療模式，于2013 年成立舒緩治療專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，對晚期肺癌臨終患者探索性實施舒緩治療，探討其對患者負(fù)性情緒、應(yīng)激反應(yīng)、生活質(zhì)量的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014 年3 月至2018 年6 月漯河市中心醫(yī)院收治的150 例晚期肺癌臨終住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國癌癥協(xié)會肺癌篩查指南》[3]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，TNM 分期為Ⅳ期；②年齡≥18 歲，具有小學(xué)及以上文化程度；③經(jīng)手術(shù)、化療、放療等治療效果不佳，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期﹤6 個月；④有直系親屬（配偶或子女）照顧，照顧者具有小學(xué)及以上文化程度，認(rèn)知理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肺癌；②出現(xiàn)昏迷、譫妄等意識障礙；③合并其他部位原發(fā)性腫瘤；④對自身疾病嚴(yán)重程度不了解。采用隨機數(shù)字表法將150 例晚期肺癌患者分為觀察組和對照組，每組75 例。實際完成研究142 例，失訪和退出研究8 例，其中對照組72 例（失訪和退出研究3 例），給予常規(guī)住院護(hù)理；觀察組70 例（失訪和退出研究5 例），在對照組的基礎(chǔ)上給予舒緩治療。對照組中，男46 例，女26例；年齡49～78 歲，平均（63.59±5.83）歲；文化程度：小學(xué)30 例，初中25 例，高中及以上17 例；TNM 分期：ⅣA 期42 例，ⅣB 期30 例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌6 例，腺癌8 例，腺鱗癌25 例，大細(xì)胞癌6 例，小細(xì)胞未分化癌27 例；主要照顧者關(guān)系：配偶45 例，子女27 例。觀察組中，男49 例，女21 例；年齡46～75 歲，平均（65.22±5.57）歲；文化程度：小學(xué)24 例，初中26 例，高中及以上20 例；TNM 分期：ⅣA 期39例，ⅣB 期31 例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌10 例，腺癌7 例，腺鱗癌23 例，大細(xì)胞癌10 例，小細(xì)胞未分化癌20 例；主要照顧者關(guān)系：配偶48 例，子女22 例。兩組患者性別、年齡和文化程度等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)住院治療，包括手術(shù)、化療、放療、生物免疫治療、中醫(yī)藥治療、營養(yǎng)支持、抗感染治療。并給予對照組患者常規(guī)住院護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予舒緩治療。研究進(jìn)行前成立舒緩治療專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，成員包括護(hù)士（6 名腫瘤?？谱o(hù)士，均具有護(hù)師及以上職稱、5 年以上腫瘤?？谱o(hù)理經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作，如壓瘡護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理、口腔護(hù)理、癌痛護(hù)理、心理護(hù)理等）、醫(yī)師（3 名腫瘤科醫(yī)師，均具有主治醫(yī)師以上職稱，主要負(fù)責(zé)日常診療工作、開處方）、營養(yǎng)師（2 名國家高級營養(yǎng)師，工作職責(zé)為評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，制訂營養(yǎng)餐譜；評估患者能否經(jīng)口進(jìn)食，若不能經(jīng)口進(jìn)食則與醫(yī)師協(xié)商改為腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)）、心理咨詢師（1 名國家高級心理咨詢師，主要負(fù)責(zé)腫瘤心理輔導(dǎo)），此外團(tuán)隊還包括多名高校醫(yī)學(xué)生志愿者。每例患者均安排1 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作，1 名責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)日常診療工作，營養(yǎng)師、心理咨詢師負(fù)責(zé)營養(yǎng)支持和心理輔導(dǎo)，學(xué)生志愿者每周定期陪護(hù)。舒緩治療專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊曾赴中國臺灣地區(qū)的臺南成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院、和信治癌中心醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)舒緩治療基本知識，接受相關(guān)培訓(xùn)，包括舒緩治療的基本理念、目標(biāo)、具體措施等。本研究參考《安寧療護(hù)實踐指南》，并借鑒中國臺灣、中國香港、福建、浙江等地區(qū)的較為成熟的舒緩治療病房運行模式[4-5]。具體的干預(yù)過程包括以下5 個方面。①評估：入院第1～2 天評估患者的肺癌相關(guān)癥狀，如癌因性疼痛、癌因性發(fā)熱、胸腔積液等；評估患者的舒適感覺狀態(tài)、心理情緒狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)。每周評估1次。②診斷：入院第1～2 天依據(jù)每例患者的評估結(jié)果，做出護(hù)理診斷。③入院第2～3 天根據(jù)每例患者的護(hù)理診斷，由團(tuán)隊討論制訂護(hù)理計劃。④實施：a. 肺癌癥狀護(hù)理，晚期肺癌患者多伴有癌因性疼痛、癌因性發(fā)熱、胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難、咯血、水腫及營養(yǎng)不良等，對以上癥狀進(jìn)行針對性護(hù)理。對于癌因性疼痛患者可以實施癌痛三階梯止痛治療，首選阿片類藥物鎮(zhèn)痛，確保鎮(zhèn)痛效果，同時也要注意藥物不良反應(yīng)。對于呼吸困難患者進(jìn)行適當(dāng)氧療，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸功能鍛煉。對于咯血患者以預(yù)防和控制為主，預(yù)防窒息，盡量避免行氣管插管、三腔二囊管壓迫介入治療，以延長患者的生存期。對于癌因性發(fā)熱患者密切觀察熱型，給予物理降溫、藥物降溫，及時擦汗、更換衣物，保證患者舒適。以上癥狀護(hù)理以保障患者舒適為主，避免過度治療帶來的不適和痛苦。b. 提供舒適照顧，營造和諧舒適的病房環(huán)境，床單位整潔干凈，對于壓瘡患者實施壓瘡護(hù)理，使用醫(yī)療護(hù)墊保護(hù)患者皮膚；留置導(dǎo)尿管患者每日消毒清潔會陰，定期更換尿管、引流袋。c. 心理支持和人文關(guān)懷，根據(jù)馬斯洛需要層次理論評估患者的需求。重點與患者建立信任關(guān)系，尊重患者的意愿和權(quán)利，鼓勵家屬參與護(hù)理干預(yù)過程，讓患者保持樂觀的態(tài)度度過生命的最后時光，舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離開人世。每月舉辦1～2 次死亡教育講座，由特聘醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教授主講，患者與家屬共同參與，讓患者和家屬接受死亡是自然規(guī)律，引導(dǎo)患者樹立恰當(dāng)?shù)娜松^和死亡觀，減輕死亡帶來的恐懼和悲傷，同時也可以給家屬引導(dǎo)教育，接受將來喪親的事實，減輕痛苦。邀請專業(yè)音樂心理治療師實施音樂療法，每周組織1 次音樂欣賞會，讓患者和家屬共同欣賞音樂，參與音樂小游戲，患者也可以發(fā)揮音樂才能，彈奏鋼琴、古琴、二胡等樂器，讓患者在歡聲笑語中度過生命的最后時光，坦然面對死亡。音樂一般選擇古典輕音樂，在一定程度上可以緩解患者存在的失眠、緊張、激動、煩躁等情緒。由專業(yè)心理咨詢師對患者進(jìn)行個體化心理干預(yù)，組織一對一訪談，患者住院期間至少接受2 次訪談。評估患者的心理反應(yīng)，重點是評估自殺風(fēng)險，對于悲觀厭世、安排后事、情緒突然轉(zhuǎn)變等患者應(yīng)重點干預(yù)。開展認(rèn)知療法，使患者意識到自殺行為是不可取的。此外，對于長期抑郁患者加以心理輔導(dǎo)，支持性心理療法幫助患者宣泄壓抑的情緒。⑤評估患者對舒緩治療的滿意度，采用各種量表評價舒緩治療的應(yīng)用效果，為后期改進(jìn)干預(yù)方法提供參考，每月1 次。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

住院1～2 天（干預(yù)前）、干預(yù)1 個月后評估兩組患者的負(fù)性情緒、心理應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量。①負(fù)性情緒：采用簡明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）評估，該量表由Albrecht和Ewing[6]編制，中國學(xué)者遲松和林文娟[7]翻譯修訂。量表包含5 個維度，分別為緊張-焦慮（6 個條目）、抑郁-沮喪（6 個條目）、憤怒-敵意（7 個條目）、疲乏-遲鈍（5 個條目）、迷惑-混亂（5 個條目），依據(jù)“幾乎沒有”“有一點”“適中”“相當(dāng)多”“非?！狈謩e計0～4 分，評分越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。王建平等[8]將其應(yīng)用于腫瘤患者的負(fù)性情緒評估中，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.934，分半系數(shù)為0.834，相關(guān)系數(shù)為0.950～0.990，信效度良好。②心理應(yīng)激：采用應(yīng)激反應(yīng)量表（stress response questionnaire，SRQ）[9]評估，該量表以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，包括情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)3 個維度，評分1～5分，評分越低表示應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α 系數(shù) 為0.902，重 測 信 度 為0.913[10]。③應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）評估，該量表由Shapiro 等[11]編制，中國學(xué)者沈曉紅和姜乾金[12]翻譯，初步應(yīng)用于腫瘤、慢性肝炎等疾病中。量表包含面對、回避、屈服3 個維度，代表3 種不同的應(yīng)對方式。問卷評分1～4 分，3 個維度分別評分，評分越高表示患者越趨向于選擇該應(yīng)對方式。④生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）和肺癌特異性子量表（quality of life questionnaire-lung cancer 13，QLQ-LC13）[13]評估，QLQ-C30 量表為腫瘤共性量表，包含5 個功能維度（軀體、角色、認(rèn)知、情感、社會）和癥狀子量表，評分1～4 分，評分轉(zhuǎn)換為百分制。對于5 個功能維度，評分越高代表生活質(zhì)量越好；對于癥狀子量表和QLQ-LC13 量表，評分越高癥狀問題越多、生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 軟件雙人錄入、核對數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者POMS 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的緊張-焦慮、抑郁-沮喪、迷惑-混亂評分均低于本組干預(yù)前和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者憤怒-敵意、疲乏-遲鈍評分組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者POMS 量表評分的比較

2.2 心理應(yīng)激的比較

干預(yù)前，兩組患者SRQ 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，觀察組患者情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SRQ 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SRQ 量表評分的比較

2.3 應(yīng)對方式的比較

干預(yù)前，兩組患者面對、回避、屈服情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，觀察組患者面對方式比例高于本組干預(yù)前和對照組，回避和屈服方式比例均低于本組干預(yù)前和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對方式的比較[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各功能維度評分和癥狀子量表評分、QLQ-LC13 量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的軀體功能、情感功能、社會功能評分均高于本組干預(yù)前，癥狀子量表評分、QLQ-LC13量表評分均低于本組干預(yù)前，對照組患者軀體功能、情感功能評分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。干預(yù)后，觀察組患者軀體功能、情感功能、社會功能評分均高于對照組，癥狀子量表評分、QLQ-LC13 量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30、QLQ-LC13 量表評分的比較

3 討論

研究顯示，患者在罹患肺癌后，可能出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒，如震驚、憤怒、否認(rèn)、埋怨、內(nèi)疚、怨恨、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒[14]，而這些情緒可在患者治療過程中隨著身體反應(yīng)呈現(xiàn)階段性變化。目前國際上公認(rèn)，腫瘤是一種身心疾病，其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸與患者的生理、心理和社會適應(yīng)能力密切相關(guān)。對于肺癌的治療，除基本的抗腫瘤治療和康復(fù)治療外，還需重視患者的心理和社會功能。Iachina 等[15]研究顯示，40%的肺癌患者存在抑郁，92%的肺癌患者存在不同程度的心理障礙，這些負(fù)性情緒會嚴(yán)重影響患者的治療積極性，對治療結(jié)果造成不利影響。本研究對晚期肺癌臨終患者實施舒緩治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的緊張-焦慮、抑郁-沮喪、迷惑-混亂等負(fù)性情緒均明顯改善。舒緩治療重在心理支持與人文關(guān)懷，可采取音樂療法和個體化心理干預(yù)。神經(jīng)生理學(xué)研究證明，音樂對神經(jīng)結(jié)構(gòu)尤其是大腦皮層有直接影響。舒緩、悠長的音樂作用于人的感覺器官，能刺激交感神經(jīng)，促進(jìn)腎上腺激素分泌，產(chǎn)生鎮(zhèn)定、降壓等效果，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能。孫鳳英和周琦[16]研究顯示，音樂療法輔助治療肺癌，能發(fā)揮患者的主觀能動性，改善負(fù)性情緒。

腫瘤本身對患者是一個嚴(yán)重的應(yīng)激源。Shin等[17]研究表示，腫瘤臨終患者存在較高的心理應(yīng)激，且應(yīng)激水平與負(fù)性情緒呈正相關(guān)。應(yīng)激可使促腎上腺素釋放因子分泌增加，使人體處于緊張狀態(tài)，但長期處于應(yīng)激狀態(tài)下，可破壞內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低機體抵抗力。而肺癌臨終患者的應(yīng)激處于衰竭狀態(tài)，此應(yīng)激為病理性應(yīng)激，會影響淋巴系統(tǒng)，促使腫瘤細(xì)胞擴散轉(zhuǎn)移。本研究對晚期肺癌臨終患者實施舒緩治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)比干預(yù)前有所改善，且情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)均優(yōu)于對照組。張亞楠等[18]對腫瘤急性應(yīng)激障礙患者實施舒緩治療，同樣發(fā)現(xiàn)舒緩治療可改善患者的應(yīng)激水平。鄒小芳等[19]研究顯示，患者家屬同樣存在哀傷、痛苦及沉重的照顧負(fù)擔(dān)，在實施舒緩治療時也要注意家屬的心理應(yīng)激反應(yīng)，提高社會支持水平。

不同的人面對腫瘤會采取不同的態(tài)度，導(dǎo)致應(yīng)對方式不同。根據(jù)其應(yīng)對方式可分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對，回避、屈服則為消極的應(yīng)對方式，可表現(xiàn)為拒絕治療甚至自殺。有研究顯示，腫瘤臨終患者的自殺風(fēng)險較高，而腫瘤臨終患者的生存期較短，會承受身體、精神上的痛苦，自殺率高達(dá)11.1%～12.6%[20]，應(yīng)幫助此類患者維持心理平衡、改善生活質(zhì)量。秦曉紅[21]的研究顯示，采取積極方式應(yīng)對的患者生存時間明顯長于消極應(yīng)對的患者，消極應(yīng)對與生理、心理的不適感呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，漯河市中心醫(yī)院約60%的肺癌臨終患者采取消極的方式應(yīng)對；實施舒緩治療后，觀察組64.29%的患者選擇積極應(yīng)對，消極應(yīng)對的比例明顯減少。舒緩治療對患者進(jìn)行死亡教育，幫助患者學(xué)會面對死亡、尋求良好的心理支持、征服死亡帶來的恐懼和悲傷，更重要的是樹立正確的死亡觀，教育患者珍視生命，正視死亡。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的軀體功能、情感功能、社會功能評分均高于對照組，癥狀子量表、QLQ-LC13 量表評分均低于對照組，表明患者的癥狀嚴(yán)重程度明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提高；但兩組患者角色功能、認(rèn)知功能評分均無明顯差異，這可能是因為本研究實施的舒緩治療更側(cè)重于腫瘤的癥狀護(hù)理、人文關(guān)懷、心理護(hù)理，提供身、心、靈、社的全方位照護(hù)，鼓勵患者家屬參與到照護(hù)中來，同時促進(jìn)患者間相互鼓勵，共同改善患者的軀體、情感和社會功能，針對性的癥狀護(hù)理和舒適照顧也可減輕患者生理上的不適，減輕癌因性疼痛和癌因性疲乏程度，對改善負(fù)性情緒的效果較好。肺癌臨終患者對自身疾病完全知情，接受了患者的角色，因此在角色功能、認(rèn)知功能上改善不明顯。黑維琛等[22]研究也表示，舒緩治療可緩解腫瘤臨終患者的疼痛程度，增加主觀幸福感，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，晚期肺癌臨終患者存在明顯的負(fù)性情緒和心理應(yīng)激，舒緩治療能減輕患者的負(fù)性情緒，減輕心理應(yīng)激，引導(dǎo)患者積極面對腫瘤，有效改善臨終患者的生活質(zhì)量，幫助患者安然度過余生。