李進(jìn)，張冀琳，慕超

1銅川市人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 銅川 727000

2西電集團(tuán)醫(yī)院耳鼻喉科，西安 710077

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，頭頸部腫瘤中，喉癌發(fā)病率占比超過(guò)13%，全身腫瘤中，喉癌發(fā)病率占比約為2%，其中聲門型喉癌約占3/5，此部分患者中早期聲門型喉癌占比近1/2[1-2]。目前，臨床主要采用手術(shù)治療早期聲門型喉癌，以控制疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，但傳統(tǒng)手術(shù)刀或組織剪會(huì)損傷喉周圍組織，形成損傷，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)效果，此外，吞咽功能及嗓音功能的恢復(fù)效果也成為患者關(guān)注的重點(diǎn)，因此，也限制了傳統(tǒng)喉部分切開術(shù)的臨床應(yīng)用[3-4]。基于嗓音功能恢復(fù)及吞咽障礙的考慮，有學(xué)者采用低溫等離子刀進(jìn)行射頻消融治療早期聲門型喉癌，可進(jìn)一步避免高溫?zé)釗p傷并減輕對(duì)周圍組織的損傷，防止瘢痕形成[5-6]。但目前臨床針對(duì)低溫等離子刀治療早期聲門型喉癌的相關(guān)研究較少。本研究探討低溫等離子刀治療早期聲門型喉癌的療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2019 年10 月銅川市人民醫(yī)院收治的早期聲門型喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為聲門型喉癌；②T 分期為Tis～1期；③無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④未累及甲狀軟骨；⑤未接受其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)治療；②合并凝血功能障礙；③合并嚴(yán)重頸椎疾病；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82 例早期聲門型喉癌患者，依據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組41 例，對(duì)照組患者給予喉部分切開術(shù)治療，觀察組患者給予低溫等離子刀治療。兩組患者性別、年齡、病程、T 分期和病變部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予喉部分切開術(shù)治療，患者取仰臥位，復(fù)合全身麻醉，采用刀或組織剪徹底切除病灶部位，切除范圍超過(guò)安全緣0.5 cm，喉部創(chuàng)面進(jìn)行絲線縫合，術(shù)畢。

觀察組患者給予低溫等離子刀治療，患者取仰臥位，復(fù)合全身麻醉，常規(guī)消毒，輔巾，在支撐喉鏡的輔助下充分暴露喉腔病變及聲門裂。據(jù)此評(píng)估手術(shù)難度，選擇適宜喉鏡并配以內(nèi)窺鏡，以確保在監(jiān)視下完成消融。采用低溫等離子刀完成消融、止血，并調(diào)節(jié)等離子刀止血功率為3 檔，消融功率為7 檔，采用喉纖維鉗提起腫塊，并沿基底外安全緣0.5 cm 進(jìn)行消融，Tis期患者消融過(guò)程中可以保留聲帶，T1期患者需完整消融患側(cè)聲帶，并向外（喉室至暴露甲狀軟骨板）、向前（至對(duì)側(cè)1/4）、向后（超過(guò)聲帶突3～5 mm）、向下（氣管上緣）延伸消融周圍軟組織，然后電凝止血，于深部切緣處及四周取樣進(jìn)行快速冰凍病理學(xué)檢查，針對(duì)病理呈陽(yáng)性者，依據(jù)上述操作擴(kuò)大消融面積繼續(xù)實(shí)施病灶消融，直至病理學(xué)檢查結(jié)果為陰性，結(jié)束手術(shù)，手術(shù)全程予以內(nèi)窺鏡監(jiān)視，避免損傷周圍黏膜組織。術(shù)后囑患者注意聲帶休息。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療前及治療后10 min 內(nèi)，抽取兩組患者3 ml 空腹靜脈血，3000 r/min 離心10 min，分離血清，放射免疫法檢測(cè)兩組患者的急性時(shí)相蛋白，包括銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin，CER）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-acid glycoprotein，α1-AG）。②治療前及治療后1 個(gè)月，評(píng)估兩組患者的嗓音功能，使患者所處環(huán)境聲音﹤45 dB，保持舒適坐位，采用計(jì)算機(jī)嗓音分析系統(tǒng)采樣患者的聲音，SYSNOISE 聲學(xué)分析軟件分析聲音樣本的平穩(wěn)部分，分別記錄基頻微擾（Jitter）、基頻（F0）、聲壓級(jí)（sound pressure level，SPL）、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）。③比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、黏膜恢復(fù)情況。④術(shù)后，采用電話隨訪的方法對(duì)兩組患者進(jìn)行為期2 年的隨訪，隨訪時(shí)間截至2021 年11 月，記錄兩組患者的預(yù)后情況，包括疾病復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性時(shí)相蛋白水平的比較

治療前，兩組患者CER、CRP、α1-AG 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者CER、CRP、α1-AG 水平均高于本組治療前，但觀察組患者CER、CRP、α1-AG 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者急性時(shí)相蛋白水平的比較

2.2 嗓音功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者Jitter、F0、SPL、MPT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者Jitter、F0 均高于本組治療前，SPL 均低于本組治療前，MPT 均短于本組治療前，但觀察組患者Jitter、F0 均低于對(duì)照組，SPL 高于對(duì)照組，MPT 長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者嗓音功能指標(biāo)的比較

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，黏膜恢復(fù)光滑率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 預(yù)后情況的比較

隨訪2 年，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者的預(yù)后情況[n（%）]

3 討論

早期聲門型喉癌是一種以痰中帶血、聲音嘶啞、異物感為主要癥狀的頭頸部惡性腫瘤，致病因素多與有害氣體吸入、環(huán)境因素、酗酒、過(guò)度吸煙相關(guān)，由于聲門型喉癌的早期癥狀明顯，因此選擇合理有效的治療方式可保護(hù)喉部生理功能并改善生活質(zhì)量[7-9]。低溫等離子刀以射頻產(chǎn)生的能量對(duì)靶組織細(xì)胞進(jìn)行脫水，可促進(jìn)組織細(xì)胞減容、消除，且由于作用范圍可控、溫度低、熱損傷對(duì)咽喉周圍組織影響較小，在臨床中應(yīng)用廣泛[10-11]。本研究探討低溫等離子刀治療早期聲門型喉癌的療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療后10 min 內(nèi)，兩組患者CER、CRP、α1-AG 水平均高于本組治療前，但觀察組患者CER、CRP、α1-AG 水平均低于對(duì)照組，與董玉科等[12]的研究結(jié)果類似。表明低溫等離子刀治療早期聲門型喉癌可有效降低機(jī)械性損傷及溫度對(duì)機(jī)體的影響，降低應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，早期聲門型喉癌手術(shù)過(guò)程中，在機(jī)械創(chuàng)傷、炎癥、感染等不良因素的刺激下會(huì)合成并釋放大量急性時(shí)相蛋白，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響嗓音恢復(fù)，但與傳統(tǒng)喉部分切開術(shù)相比，低溫等離子刀可控制手術(shù)波及范圍、確保低溫，從而降低對(duì)病灶周圍組織的損傷，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免急性時(shí)相蛋白水平的異常增高[13-14]。

發(fā)音功能障礙多由聲帶淺固有層損傷形成瘢痕導(dǎo)致，瘢痕生長(zhǎng)會(huì)進(jìn)一步影響聲帶正常結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響生理功能[15]。F0 是影響發(fā)音質(zhì)量的重要指標(biāo)，發(fā)音質(zhì)量隨F0 的增大而變差。Jitter 可反映相鄰周期聲波基本頻率變化，是評(píng)價(jià)聲嘶嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，Jitter 與聲嘶嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。MPT、SPL 是反映聲門閉合程度及聲音強(qiáng)度、大小的基礎(chǔ)參數(shù)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組嗓音功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，與李全勝等[19]的研究結(jié)果類似。表明早期聲門型喉癌采用低溫等離子刀進(jìn)行病灶消融可降低對(duì)喉部的損傷，確保嗓音功能的迅速恢復(fù)。分析原因在于，早期聲門型喉癌治療過(guò)程中，外科手術(shù)均會(huì)對(duì)嗓音功能及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，但基于治療機(jī)制的差異，損傷及影響程度不同，與傳統(tǒng)喉部分切開術(shù)相比，低溫等離子刀射頻消融術(shù)可有效規(guī)避傳統(tǒng)高溫電刀對(duì)周圍組織的損傷，避免器官切開形成瘢痕，影響創(chuàng)面恢復(fù)，此外，射頻消融術(shù)還可最大限度地保證患者喉部的生理功能及結(jié)構(gòu)，縮小治療對(duì)發(fā)音、吞咽等功能的影響[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，黏膜恢復(fù)光滑率明顯高于對(duì)照組。表明早期聲門型喉癌采用低溫等離子刀進(jìn)行治療對(duì)機(jī)體的影響較小。分析原因在于，低溫等離子刀射頻消融術(shù)在早期聲門型喉癌的治療過(guò)程中集消融-止血-沖洗吸引為一體，可有效縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，低溫等離子刀可降低熱損傷，避免波及咽喉周圍組織，減少瘢痕形成，促進(jìn)黏膜恢復(fù)光滑，縮短住院時(shí)間[22-23]。本研究結(jié)果顯示，隨訪2 年，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率均無(wú)明顯差異，與章松林等[24]的研究結(jié)果類似。表明早期聲門型喉癌采用低溫等離子刀及喉部分切開術(shù)治療均具有良好效果，遠(yuǎn)期效果較佳。分析原因在于，早期聲門型喉癌治療過(guò)程中采用低溫等離子刀射頻消融術(shù)均能完整切除病灶組織，預(yù)后較佳。

綜上所述，低溫等離子刀可有效減輕早期聲門型喉癌患者喉部應(yīng)激反應(yīng)，降低對(duì)嗓音功能影響，促進(jìn)患者恢復(fù)，與喉部分切開術(shù)的預(yù)后無(wú)較大差異，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。