魏大鵬，李穎霞，姜利彬，溫洪濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450000

胃癌是最常見的消化道腫瘤，國家癌癥中心公布的全國腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胃癌病死率居惡性腫瘤第三位，僅次于肺癌和肝癌[1-2]。部分進(jìn)展期胃癌可并發(fā)胃幽門梗阻，主要表現(xiàn)為頑固性的嘔吐、腹脹、腹痛和消化道梗阻等不適，對(duì)于這部分患者的治療主要是改善營養(yǎng)和提高生活質(zhì)量[3]。可以通過外科手術(shù)和支架置入術(shù)來解除患者梗阻癥狀，從而恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食，也可以通過鼻空腸營養(yǎng)管和胃腸造瘺術(shù)來保證患者的食物攝入，從而改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[4-7]。由于外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長等特點(diǎn)[8]，對(duì)于一些不宜進(jìn)行手術(shù)治療的患者，支架置入術(shù)和鼻空腸營養(yǎng)管具有無創(chuàng)、快速等優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)于這兩種治療方式的探討較少，缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)對(duì)比。本研究比較自擴(kuò)張金屬支架和鼻空腸營養(yǎng)管治療胃癌引起幽門梗阻的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013—2020 年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為胃癌；②通過影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查診斷為幽門梗阻并有臨床癥狀；③有腫瘤轉(zhuǎn)移或不宜手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腫瘤引起的幽門梗阻；②既往有胃部手術(shù)史；③有其他嚴(yán)重疾病。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入96 例胃癌引起幽門梗阻患者，按治療方式不同分為支架組57 例和營養(yǎng)管組39 例。兩組患者年齡、性別、臨床分期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)行后續(xù)化療情況、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前胃出口梗阻評(píng)分系統(tǒng)（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[9]評(píng)分、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分、血紅蛋白、血清蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

支架組在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下于患者胃竇部放置支架，造影或內(nèi)鏡提示支架形態(tài)位置良好。營養(yǎng)管組用導(dǎo)絲或胃鏡將營養(yǎng)管送入空腸內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

技術(shù)成功：①經(jīng)造影或內(nèi)鏡提示支架通暢；②經(jīng)DSA 或內(nèi)鏡顯示營養(yǎng)管位于空腸內(nèi)。臨床成功：患者可以經(jīng)口或經(jīng)營養(yǎng)管攝取營養(yǎng)，不再依賴腸外營養(yǎng)。早期并發(fā)癥指患者術(shù)后7 天內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括早期輕微并發(fā)癥和早期嚴(yán)重并發(fā)癥；晚期并發(fā)癥指患者術(shù)后7 天后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括出血、穿孔、梗阻（將支架的移位、狹窄、梗阻和營養(yǎng)管的脫落、功能障礙均定義為梗阻）。采用GOOSS 評(píng)估患者術(shù)后進(jìn)食情況，0 分為無口服攝入，1分為可進(jìn)食液體，2 分為可進(jìn)食軟固體飲食，3 分為可進(jìn)食低殘?jiān)蛉嬍?。進(jìn)一步評(píng)估兩組患者營養(yǎng)狀況[檢測(cè)患者術(shù)后4 周左右（誤差不超7 天）的血紅蛋白和血清蛋白水平]、持續(xù)通暢時(shí)間、再干預(yù)情況及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件和Graphpad prism7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Log-rank 法對(duì)生存情況進(jìn)行分析。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功情況及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者技術(shù)成功率、臨床成功率及早期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥0.05）。支架組患者術(shù)后早期輕微腹痛發(fā)生率高于營養(yǎng)管組，術(shù)后早期嚴(yán)重梗阻發(fā)生率低于營養(yǎng)管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)成功情況及早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.2 術(shù)后進(jìn)食、營養(yǎng)指標(biāo)及生存情況的比較

支架組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間明顯長于營養(yǎng)管組，治療后GOOSS 評(píng)分明顯優(yōu)于營養(yǎng)管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。兩組患者血紅蛋白、血清蛋白水平及生存情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3、圖1）

圖1 支架組（n=57）與營養(yǎng)管組（n=39）患者的生存曲線

表3 兩組患者術(shù)后進(jìn)食及營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后再干預(yù)及晚期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組均有30 例患者進(jìn)行了再干預(yù)。支架組共有34 例需要干預(yù)患者，包括支架移位3 例，狹窄21例，食物梗阻10 例，其中對(duì)4 例患者進(jìn)行了臨終關(guān)懷未行再干預(yù)。營養(yǎng)管組共有32例需要干預(yù)患者，包括營養(yǎng)管脫落22 例，食物梗阻9 例，因營養(yǎng)管老化更換1 例，其中對(duì)2 例患者進(jìn)行了臨終關(guān)懷未行再干預(yù)。支架組患者術(shù)后再干預(yù)率低于營養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。對(duì)于已經(jīng)干預(yù)的患者，支架組患者首次再干預(yù)時(shí)間明顯長于營養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。兩組患者晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。支架組患者術(shù)后中位持續(xù)通暢時(shí)間明顯長于營養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4、圖2）

圖2 支架組（n=57）與營養(yǎng)管組（n=39）患者的持續(xù)通暢時(shí)間曲線

表4 兩組患者術(shù)后再干預(yù)情況及晚期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

本研究回顧性分析了96 例因胃癌引起幽門梗阻患者的病歷資料，其中57 例置入自擴(kuò)張金屬支架，39 例置入鼻空腸營養(yǎng)管，支架組和營養(yǎng)管組的技術(shù)成功率分別為98.2%和97.4%，臨床成功率分別為96.5%和94.9%。且對(duì)比兩組患者的生存情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。這說明二者均可作為惡性幽門梗阻的有效治療方式。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，患者早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。逐個(gè)分析患者各項(xiàng)并發(fā)癥，在早期輕微并發(fā)癥中，支架組患者腹痛發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)管組（P﹤0.01），原因可能是置入自擴(kuò)張金屬支架侵入性較強(qiáng)，可能會(huì)損傷胃竇幽門部位。所以應(yīng)注意術(shù)中的操作避免過于粗暴，另一方面術(shù)后應(yīng)給予適量的止痛藥物，慎重使用消化道動(dòng)力藥物。在早期嚴(yán)重并發(fā)癥中，營養(yǎng)管組更容易發(fā)生梗阻（包括營養(yǎng)管脫落和功能障礙）（P﹤0.05），但在晚期并發(fā)癥中，兩組梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。本研究中，早期有2例患者自行拔管，1例患者出現(xiàn)營養(yǎng)管盤繞，4例由于不合理的護(hù)理出現(xiàn)梗阻，而支架組僅有1例發(fā)生梗阻。以上數(shù)據(jù)表明，發(fā)生早期梗阻的主要原因是不合理的護(hù)理及自行拔管，所以應(yīng)注意患者早期的護(hù)理及心理干預(yù)，避免黏稠食物堵塞營養(yǎng)管和患者自行拔管。兩組晚期梗阻發(fā)生率無差異的原因可能是家庭護(hù)理技能的提高和患者對(duì)營養(yǎng)管的逐漸適應(yīng)。

對(duì)比分析患者術(shù)后進(jìn)食和營養(yǎng)情況，雖然支架組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間明顯長于營養(yǎng)管組（P﹤0.01），但支架組患者治療后GOOSS 評(píng)分明顯優(yōu)于營養(yǎng)管組（P﹤0.01）。支架組57 例患者中，55 例均可經(jīng)口進(jìn)食，這使得食物可以正常消化吸收，從而避免了長期腸內(nèi)營養(yǎng)所帶來的菌群失調(diào)、腹瀉、感染等問題[10]。而營養(yǎng)管組大部分患者僅能通過營養(yǎng)管進(jìn)流食，僅有1例患者在置入營養(yǎng)管后，拔出營養(yǎng)管后可經(jīng)口進(jìn)食。本研究用血紅蛋白和血清蛋白來評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀況[11]，兩組比較無差異（P﹥0.05）。但胃癌本身作為一個(gè)容易引起貧血和低蛋白血癥的疾病，營養(yǎng)不良、慢性失血、輸血、缺鐵性貧血等因素都會(huì)影響患者的血紅蛋白和血清蛋白水平[12]，所以對(duì)患者營養(yǎng)的評(píng)估需要更大樣本的數(shù)據(jù)。

本研究中，支架組患者術(shù)后中位持續(xù)通暢時(shí)間明顯長于營養(yǎng)管組，這與既往研究相似[13-14]。支架組的持續(xù)通暢時(shí)間達(dá)到了131天，近乎等于晚期胃癌患者的生存時(shí)間，基本可以滿足患者的生存需要。支架組患者術(shù)后再干預(yù)率低于營養(yǎng)管組（P﹤0.05）。營養(yǎng)管再干預(yù)的主要原因是食物和藥物的梗阻、無意脫出、患者自行拔出以及營養(yǎng)管老化等問題。而支架再干預(yù)主要原因是狹窄、梗阻和移位，腫瘤的生長壓迫導(dǎo)致了支架的狹窄，進(jìn)而可能引起食物的嵌頓。胃腸動(dòng)力、腫瘤縮小、支架內(nèi)徑較小、置入覆膜支架等原因均是引起支架遷移的常見原因[11,15-16]。以上分析可以看出，相比于營養(yǎng)管，支架主要受支架本身和腫瘤因素的影響，受外在因素影響較小，所以再干預(yù)率相對(duì)較低。再干預(yù)的患者中，支架組的首次再干預(yù)時(shí)間為（83.00±10.01）天，Kim等[16]的研究顯示幽門支架的再次手術(shù)時(shí)間為86天，與本研究結(jié)果基本一致。營養(yǎng)管組的首次再干預(yù)時(shí)間為（35.73±5.33）天，明顯短于支架組。綜合以上數(shù)據(jù)可以看出，營養(yǎng)管需要更為頻繁的干預(yù)和治療，可能意味著患者更頻繁的住院、更高的醫(yī)療費(fèi)用、更高的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，自擴(kuò)張金屬支架和營養(yǎng)管都可使晚期胃癌導(dǎo)致的幽門梗阻患者獲益，支架組擁有更好的攝入方式、較低的再干預(yù)率、較長的持續(xù)通暢時(shí)間。對(duì)于預(yù)期生存期較長的胃癌幽門梗阻患者，應(yīng)優(yōu)先考慮金屬支架。本研究的不足之處在于：①病例數(shù)相對(duì)較少。②未能對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行分析，包括更為細(xì)致的營養(yǎng)分析及心理評(píng)估。③未對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。上述不足有待開展進(jìn)一步的臨床研究加以完善。