李萬軍，李智鵬，王萬卿，任增璽

1平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000

2南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院，江西 南昌 330000

腦膠質(zhì)瘤是一種較為常見的顱內(nèi)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的40%以上，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。腦膠質(zhì)瘤患者的臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、頭痛、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙等，隨著病情進(jìn)展會(huì)引起多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活。目前臨床中腦膠質(zhì)瘤多以手術(shù)治療為主，且多采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)切除病灶組織，由于此手術(shù)切口較大，術(shù)中易損傷患者的正常組織，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，影響手術(shù)效果[3]。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤的治療中且取得了一定的效果，顯微手術(shù)可利用顯微鏡對瘤體進(jìn)行準(zhǔn)確定位并清晰顯示瘤體和腦組織的界限，使瘤體切除更完全，有效改善臨床治療效果[4]。但目前有關(guān)顯微手術(shù)在腦膠質(zhì)瘤中應(yīng)用效果的研究較少，基于此，本研究探討傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)和顯微鏡下腫瘤切除術(shù)在腦膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年10 月至2020 年10 月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI 和病理檢查確診為原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤；②首次進(jìn)行手術(shù)治療；③臨床資料完整，具備良好的溝通能力；④按照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的腦膠質(zhì)瘤分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[5]，腫瘤分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑤年齡為24～68 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎損傷或其他器質(zhì)性病變；②具有糖尿病、高血壓或冠心病史；③合并其他惡性腫瘤；④具有顱腦手術(shù)史；⑤合并精神疾病或認(rèn)知障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入118 例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組59 例，對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)，觀察組患者進(jìn)行顯微鏡下腫瘤切除術(shù)。兩組患者的年齡、病程、體重指數(shù)、文化程度、性別、家庭月收入、腫瘤分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

術(shù)前兩組患者均進(jìn)行CT 和MRI 檢查以確定腫瘤位置，根據(jù)CT 和MRI 檢查結(jié)果設(shè)計(jì)腦腫瘤手術(shù)原則和入路。

對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉。去骨瓣后打開腦膜，切除腫瘤。若腫瘤病灶周圍有出血壞死或變性，可先抽出囊液并將壞死組織部分切除，再沿腫瘤邊緣分塊剪切出腫瘤，術(shù)后可根據(jù)腦組織膨出情況考慮是否保留骨瓣。

觀察組患者進(jìn)行顯微鏡下腫瘤切除術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉。若患者術(shù)前有水腫表現(xiàn)，可在術(shù)前30 min 靜脈滴注甘露醇或地塞米松，減輕腫瘤周圍水腫，選擇距離腫瘤較近的位置進(jìn)行常規(guī)開顱，打開腦膜并選擇冠狀、翼點(diǎn)等部位入路，注意盡量避開大血管等重要功能區(qū)，應(yīng)仔細(xì)、輕柔地松解表面蛛網(wǎng)膜并引流腦脊液，在顯微鏡直視下探查腫瘤的位置、大小、類型、性質(zhì)等，探查結(jié)束后選擇從腫瘤外圍膠質(zhì)增生帶或水腫帶進(jìn)入，再由中心向外圍切除腫瘤，在操作過程中應(yīng)盡可能避開顱內(nèi)功能區(qū)。止血并檢查無異常后，縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。②分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月抽取兩組患者的外周靜脈血，檢測血清因子水平，包括催產(chǎn)素（oxytocin，OT）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③采用簡易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評價(jià)術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組患者的認(rèn)知功能，該量表包括語言能力、記憶能力和定向力3 個(gè)維度，每個(gè)維度評分為0～5分，評分越高表明認(rèn)知功能越好。④采用日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living scale，ADL）[7]評價(jià)術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月兩組患者的日常生活能力，該量表包括10 個(gè)條目，總分為100 分，評分越高表明日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、切口長度均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 血清因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的OT、β-EP、AVP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的OT、β-EP、AVP、TNF-α水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者的OT、β-EP、AVP 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清因子水平的比較

2.3 認(rèn)知功能的比較

術(shù)前，兩組患者的語言能力、記憶能力、定向力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月，兩組患者的語言能力、記憶能力、定向力評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的語言能力、記憶能力、定向力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE 評分的比較

2.4 日常生活能力的比較

術(shù)前，兩組患者的ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月，兩組患者的ADL評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者ADL評分的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者ADL評分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別觀察組（n=59）對照組（n=59）t值P值術(shù)前61.29±5.13 61.42±5.08 0.138 0.890術(shù)后3個(gè)月70.23±5.27*65.82±5.03*4.650 0.000術(shù)后6個(gè)月78.29±6.83*70.19±5.95*6.869 0.000

3 討論

腦膠質(zhì)瘤作為一種常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，多發(fā)于20～50 歲群體，且男性患者多于女性。腦膠質(zhì)瘤呈侵襲性生長，患者病情進(jìn)展迅速，顱內(nèi)壓快速升高，腦組織受到壓迫導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損，易引起多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8-9]。目前，臨床中腦膠質(zhì)瘤多以手術(shù)治療為主，通過開顱手術(shù)切除腫瘤以延長患者生存時(shí)間。但臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)開顱手術(shù)依賴于醫(yī)師的視覺定位，難以辨認(rèn)腦組織和腫瘤組織的界限，在進(jìn)行開顱手術(shù)時(shí)難以完全切除腫瘤，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，患者生存率降低[10-12]。此外，開顱手術(shù)創(chuàng)口較大，患者術(shù)后疼痛程度較高，恢復(fù)時(shí)間較長，預(yù)后不佳，影響術(shù)后生活質(zhì)量[13-14]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者，理論上，在顯微鏡下可獲得清晰視野并使腦腫瘤定位更準(zhǔn)確、切除更完全，臨床應(yīng)用效果更佳[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、切口長度均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。表明顯微手術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，減少術(shù)中出血量且患者創(chuàng)口較小，與既往研究結(jié)果基本一致[17]。這可能是因?yàn)橥ㄟ^顯微鏡可充分觀察腫瘤性質(zhì)、大小、類型等，腫瘤定位更加準(zhǔn)確，在顯微鏡下可利用有限骨窗充分暴露腫瘤組織并進(jìn)行精準(zhǔn)切除，由于切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)也較快[18]。OT、β-EP、AVP 是存在于神經(jīng)組織并參與神經(jīng)系統(tǒng)功能作用的內(nèi)源性活性物質(zhì)，可有效促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)[19]。TNF-α來源于巨噬細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等，可能與荷瘤狀態(tài)有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的OT、β-EP、AVP、TNF-α水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者的OT、β-EP、AVP 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。表明顯微手術(shù)對腦膠質(zhì)瘤患者血清因子的影響較小，手術(shù)對患者神經(jīng)功能的損傷較小。進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者語言能力、記憶能力、定向力評分和ADL 評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。表明顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤可提高患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。這可能是因?yàn)轱@微手術(shù)對患者正常腦組織的損傷較小，且能夠完全切除腫瘤，對患者神經(jīng)功能的影響較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快。

綜上所述，顯微手術(shù)對腦膠質(zhì)瘤患者神經(jīng)肽的影響較小，且可有效提高患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。