張志臣，李悅，黃磊

信陽市中心醫(yī)院婦科，河南 信陽 464000

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤第二位，宮頸癌好發(fā)于40～60 歲女性，近年來呈年輕化趨勢[1-2]。外科手術(shù)仍是目前宮頸癌唯一的根治手段，但術(shù)后患者總生存率仍不理想，術(shù)后多需輔以放化療等以延長患者的生存期。因此，探索宮頸癌進(jìn)展生物學(xué)機(jī)制及預(yù)后的影響因素顯得尤為重要。惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況普遍欠佳，其惡化的營養(yǎng)狀況極易導(dǎo)致手術(shù)切口感染、凝血異常、切口延遲愈合等，此外，營養(yǎng)不良還可導(dǎo)致免疫受損。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是將免疫和營養(yǎng)狀況相結(jié)合的指標(biāo)，多項(xiàng)研究對其與各種腫瘤患者預(yù)后間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PNI對惡性腫瘤患者的預(yù)后有較為重要的指導(dǎo)作用[3-5]。目前，中國關(guān)于PNI 對宮頸癌根治術(shù)后放療患者預(yù)后影響的研究較少，故本研究探討PNI 對宮頸癌術(shù)后放療患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2017 年6 月信陽市中心醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2010 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌篩查臨床實(shí)踐指南》[6]中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；②初始治療方案均為手術(shù)治療，無生育需求，手術(shù)方案為腹腔鏡下廣泛子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；③一般情況良好，手術(shù)和放療耐受性良好，且無相關(guān)禁忌證；④年齡40～60歲；⑤病歷資料、隨訪資料均完整，可正常獲取研究所需全部數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初始治療方案為放療、化療、介入治療等；②合并先天性心臟病、中重度貧血、精神障礙等；③存在肝腎功能異常、嚴(yán)重感染等放、化療禁忌證；④存在≥2種原發(fā)腫瘤、既往惡性腫瘤史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82 例宮頸癌患者，年齡40～60 歲，平均（50.13±5.04）歲；體重指數(shù)18.6～23.7 kg/m2，平均（20.44±3.61）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集及PNI 計(jì)算方法

收集患者的臨床特征，包括年齡、分化程度、臨床分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、宮旁受累情況、放療方案。根據(jù)患者入院后血常規(guī)及血生化檢查結(jié)果計(jì)算PNI，PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）[7]。

1.3 隨訪

治療結(jié)束后對所有患者進(jìn)行為期3 年的隨訪，隨訪時(shí)間截至2020 年6 月，前2 年每3 個(gè)月隨訪1次，第3 年每6 個(gè)月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查（B 超、CT、MRI等）、細(xì)胞學(xué)檢查等。記錄患者的總生存率，總生存時(shí)間指初始治療時(shí)間至患者死亡或末次隨訪時(shí)間。

1.4 放療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放療前及放療結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)，收集患者的影像學(xué)（盆腔CT、MRI、彩超等）檢查資料，比較兩次檢查的病灶縮小情況，參照實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]評估近期療效：完全緩解（complete response，CR），目標(biāo)病灶完全消失，且未出現(xiàn)新病灶；部分緩解（partial response，PR），目標(biāo)病灶體積縮小≥50%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），目標(biāo)病灶體積縮小﹤50%或增大﹤25%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤病灶體積縮小≥25%或出現(xiàn)新病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the cure，AUC），評估PNI 對宮頸癌患者生存情況的預(yù)測價(jià)值，cut-off值為ROC曲線上約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）的最大點(diǎn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同放療療效患者PNI 的比較

放療結(jié)束后1 個(gè)月療效評估結(jié)果顯示，82 例宮頸癌患者中，CR 55 例，PR 16 例，SD 6 例，PD 5 例，PNI 范圍為40.78～60.11，平均（49.87±4.63）。將CR+PR 患者作為有效組，SD+PD 患者作為無效組，比較兩組患者的PNI，結(jié)果顯示，有效組患者的PIN為（53.24±2.35），明顯高于無效組患者的（46.81±2.44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.403，P=0.000）。

2.2 PNI 對宮頸癌患者生存情況的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示：PNI 評估宮頸癌患者生存情況的AUC 為0.696（95%CI：0.577～0.815），且cut-off 值為48.82 時(shí)約登指數(shù)最大，為0.378，此時(shí)靈敏度為63.41%、特異度為74.36%。（圖1）

圖1 PNI預(yù)測宮頸癌患者生存情況的ROC曲線

2.3 不同PNI 宮頸癌患者臨床特征的比較

根據(jù)PNI 在ROC 曲線上cut-off 值（48.82）將82例宮頸癌患者分為高值組（PNI﹥48.82，n=39）和低值組（PNI≤48.82，n=43）。高值組和低值組宮頸癌患者年齡、分化程度、病理類型、宮旁受累情況、放療方案比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），高值組和低值組宮頸癌患者臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 高值組和低值組宮頸癌患者臨床特征的比較

2.4 不同PNI 宮頸癌患者預(yù)后情況的比較

82例宮頸癌患者3年總生存率為84.15%（69/82），其中高值組患者的3 年總生存率為90.70%，高于低值組患者的74.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.996，P=0.046）。（圖2）

圖2 高值組（PNI>48.82，n=39）和低值組（PNI≤48.82，n=43）宮頸癌患者的總生存曲線

3 討論

近年基因組學(xué)、蛋白組學(xué)在腫瘤發(fā)生發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移方面的研究不斷深入，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)、免疫調(diào)節(jié)機(jī)制等均可在一定程度上影響腫瘤的發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移等過程。隨著對惡性腫瘤免疫-營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的研究不斷深入，臨床對PNI 關(guān)注度日益升高，該指標(biāo)利用血清學(xué)中白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行評估，其使用的兩項(xiàng)指標(biāo)均可在某種程度上間接反映患者的營養(yǎng)狀況和機(jī)體免疫性能[9-10]。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均能證實(shí)，PNI 與腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)，該指標(biāo)可綜合反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)，且該指標(biāo)使用方式簡單、便捷且高效，現(xiàn)已被用于多種實(shí)體瘤中[11-15]。

本研究對82 例宮頸癌根治術(shù)后放療患者入院時(shí)PNI 進(jìn)行評估，ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，PNI 評估宮頸癌患者生存情況的AUC 為0.696（95%CI：0.577～0.815），且cut-off 值為48.82 時(shí)約登指數(shù)最大，為0.378，此時(shí)靈敏度為63.41%、特異度為74.36%，與徐瑩瑩等[16]的研究結(jié)果類似；同時(shí)本研究根據(jù)cutoff 值對患者進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高值組患者的3年總生存率為90.70%，高于低值組患者的74.36%，側(cè)面證實(shí)該指標(biāo)對患者預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，高值組宮頸癌患者臨床分期較低，更不容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與林貴山和駱華春[17]的研究結(jié)果類似，表明PNI 對患者的預(yù)后也有一定預(yù)測作用。這可能是因?yàn)榕R床分期過高患者的預(yù)后相對較差，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，PNI 高的患者放療總有效率相對較高，進(jìn)一步證實(shí)PNI 或可作為療效預(yù)測的指標(biāo)。

綜上所述，PNI對宮頸癌放療患者的預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值，或可作為預(yù)后評估的指標(biāo)輔助臨床治療。