胡瑩，付義彬，李晨光，何玉華

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，河南 新鄉(xiāng) 453100

原發(fā)性肝癌的主要治療手段為外科手術(shù)切除，但由于肝癌早期癥狀不典型，起病隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，不能接受手術(shù)治療，針對(duì)不可手術(shù)切除的肝癌患者可進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療，通過(guò)阻斷肝癌組織的動(dòng)脈血液供應(yīng)，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，改善病情[1]。但經(jīng)過(guò)TACE 治療后的肝癌病灶周圍存在新生的供血?jiǎng)用}和殘留腫瘤組織，術(shù)后易復(fù)發(fā)，故及時(shí)了解肝癌經(jīng)TACE 治療后腫瘤組織的壞死和血供情況極為重要。能譜CT 是新型檢查方法，以瞬時(shí)雙kVp 切換為核心技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)多參數(shù)成像，可更加全面地反映被檢組織特性及其功能狀態(tài)，檢測(cè)更加準(zhǔn)確、診斷更加全面。關(guān)于肝癌TACE 術(shù)后的評(píng)估，臨床常以影像學(xué)檢查為主，如超聲、CT、MRI 等，但有研究表明，這些常規(guī)的評(píng)估方式對(duì)TACE 術(shù)后療效評(píng)價(jià)存在差異或局限，如無(wú)碘油沉積病灶仍難以評(píng)估、對(duì)腫瘤病灶內(nèi)部血流灌注信息反映欠佳等，臨床需要更高質(zhì)量的圖像及更準(zhǔn)確和敏感的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行評(píng)估[2-3]。故而，本研究探討能譜CT 碘基圖在肝癌TACE 術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年4 月至2020 年12 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肝癌；②拒絕或不能耐受外科手術(shù)治療，在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行TACE 治療；③術(shù)后行能譜CT、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-Pugh 分級(jí)為C 級(jí)；②有大量腹腔積液，門靜脈主干有癌栓；③彌漫性肝癌、凝血功能障礙等。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入140例肝癌患者，其中男82 例，女58 例；年齡31～72 歲，平均（46.60±9.82）歲；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)106 例，B 級(jí)34 例。DSA 檢查結(jié)果顯示，39 例患者TACE術(shù)后腫瘤有殘留（殘留組），101 例患者TACE 術(shù)后腫瘤無(wú)殘留（無(wú)殘留組），殘留組和無(wú)殘留組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 殘留組和無(wú)殘留組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均給予TACE 治療，化療藥物為5-氟尿嘧啶0.75～1.25 g，順鉑80～120 mg，奧沙利鉑20 mg，表柔比星80～140 mg，超液化碘油作為栓塞劑，具體化療藥物劑量和碘油劑量依據(jù)腫瘤大小和血供情況決定。

1.3 能譜CT 檢查

使用寶石能譜CT 掃描儀，患者取仰臥位，以膈頂至髂嵴為掃描范圍，重點(diǎn)觀察肝臟及肝內(nèi)腫瘤；取碘佛醇（35%）注射液，以1.2～1.5 ml/kg 劑量3.5 ml/s 速率注射，動(dòng)脈期團(tuán)注追蹤智能觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行觸發(fā)掃描，以膈水平主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，閾值為120～150 Hu，結(jié)束后延時(shí)30 s 進(jìn)行門靜脈期掃描。雙期掃描為能譜模式，管電流為GSI 模式默認(rèn)值，厚度5 mm，準(zhǔn)直寬度64 mm×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.7 s，螺距1∶0.984，掃描結(jié)束后導(dǎo)入工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以碘濃度差異（iodine concentration difference，ICD）及碘濃度對(duì)比度（lesion-to-normal parenchyma ratio，LNR）為碘濃度測(cè)量參數(shù)，ICD 表示動(dòng)靜脈壞死區(qū)、正常肝臟組織及腫瘤組織的碘濃度差異，LNR 為腫瘤組織或凝固壞死區(qū)與正常肝臟碘濃度比[4]。以DSA 檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，腫瘤殘留：DSA 檢測(cè)可見腫瘤染色，提示腫瘤殘存；CT 檢測(cè)為增強(qiáng)掃描后有強(qiáng)化部分[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行價(jià)值分析；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 能譜CT 對(duì)TACE 術(shù)后殘留的診斷價(jià)值

能譜CT 診斷TACE 術(shù)后殘留的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.87%（37/39）、94.06%（95/101）、94.29%（132/140）、86.05%（37/43）和97.94%（95/97）。（表2）

表2 能譜CT 診斷TACE 術(shù)后殘留的結(jié)果與DSA 的對(duì)照

2.2 ICD、LNR 的比較

殘留組患者ICD 明顯高于無(wú)殘留組，動(dòng)脈期LNR 明顯低于無(wú)殘留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；殘留組和無(wú)殘留組患者靜脈期LNR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 殘留組和無(wú)殘留組患者ICD、LNR 的比較（±s）

表3 殘留組和無(wú)殘留組患者ICD、LNR 的比較（±s）

P值0.000 0.000 0.284

2.3 ICD、動(dòng)脈期LNR 對(duì)術(shù)后殘留的診斷價(jià)值

ICD、動(dòng)脈期LNR 診斷肝癌TACE 術(shù)后殘留的ROC 曲線下面積分別為0.930 和0.909。（表4、圖1）

圖1 ICD、動(dòng)脈期LNR診斷TACE術(shù)后殘留的ROC曲線

表4 ICD、動(dòng)脈期LNR 對(duì)TACE 術(shù)后殘留的診斷價(jià)值

3 討論

TACE 作為不可手術(shù)肝癌的首選治療手段，通過(guò)導(dǎo)管將碘化油、化療藥物和其他栓塞劑注入肝動(dòng)脈以阻塞供血?jiǎng)用}，一方面藥物能夠?qū)е履[瘤缺血缺氧，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移；另一方面化療藥物可直接作用并殺傷腫瘤細(xì)胞，然而術(shù)后常還存在一些微小病灶殘留導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[6-7]。因此術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估肝癌TACE 的臨床療效并給予針對(duì)性的治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

DSA 是傳統(tǒng)臨床評(píng)估TACE 治療效果的重要方法，能夠觀察病灶是否存在異常血管影像，進(jìn)而評(píng)價(jià)腫瘤是否可能會(huì)復(fù)發(fā)[8]。本研究以DSA 檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其中有39 例患者術(shù)后腫瘤有殘留（殘留組），101 例患者術(shù)后腫瘤無(wú)殘留（無(wú)殘留組）。能譜CT 可以在單能量圖像、原子序數(shù)圖像、基物質(zhì)密度圖像及其他多平面重建圖像中對(duì)病灶的大小、位置、特性、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及與周圍組織、血管的關(guān)系綜合分析，繼而為肝臟疾病的診斷提供多種信息[9-11]。本研究結(jié)果顯示，能譜CT 診斷術(shù)后殘留具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。能譜CT 通過(guò)多參數(shù)成像可有效反映腫瘤的流體體積和病灶情況，還可通過(guò)門靜脈、肝動(dòng)脈參數(shù)判斷腫瘤血液供應(yīng)的數(shù)目、位置及鄰近血管位置，進(jìn)而反饋腫瘤血供和復(fù)發(fā)情況，因而對(duì)診斷肝癌TACE 術(shù)后殘留具有較高的靈敏度和特異度，可為臨床的進(jìn)一步治療提供數(shù)據(jù)參考。

本研究將殘留組和無(wú)殘留組ICD、LNR 比較發(fā)現(xiàn)，殘留組患者ICD 明顯高于無(wú)殘留組，動(dòng)脈期LNR 明顯低于無(wú)殘留組。提示殘留組病灶區(qū)血液供應(yīng)更強(qiáng)，更易復(fù)發(fā)。TACE 術(shù)后殘留病灶的患者腫塊結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，對(duì)瘤體中的碘物質(zhì)進(jìn)行定量、定性分析，通過(guò)了解ICD及LNR的變化可以了解瘤體的血供情況，進(jìn)而判斷肝癌TACE術(shù)的效果[12-14]。

ICD、動(dòng)脈期LNR 診斷價(jià)值分析結(jié)果顯示，ICD、動(dòng)脈期LNR 診斷肝癌TACE 術(shù)后殘留具有較優(yōu)良的價(jià)值。能譜CT 碘基圖根據(jù)不同掃描物體特性選擇特定的參數(shù)，重建最佳的單能量圖像，進(jìn)而避免肝癌TACE 術(shù)后栓塞病灶高密度碘油產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)及硬化射束偽影，提高組織間密度對(duì)比，有助于更加清晰地顯示栓塞病灶碘油缺損區(qū)圖像，再借助能譜后處理軟件進(jìn)行能譜分析，可提供更多的診斷信息，因此能譜CT 的ICD、動(dòng)脈期LNR 參數(shù)對(duì)肝癌TACE 術(shù)后評(píng)估具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肝癌TACE 術(shù)后病灶供血血管栓塞后易形成側(cè)支供血，因此腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域除病灶碘油缺損區(qū)外，病灶邊緣也可能是腫瘤殘留的常見區(qū)域，常規(guī)增強(qiáng)CT 很難區(qū)分炎性改變及邊緣區(qū)域腫瘤暫離情況，因此可應(yīng)用能譜CT 碘基圖進(jìn)行分析研究[15-18]。另一方面，TACE 術(shù)后常伴有肝內(nèi)外子灶或轉(zhuǎn)移灶，可通過(guò)能譜CT 檢查顯示肝內(nèi)小病灶的最佳單能量值，進(jìn)而分析肝外轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶的同源性，為臨床診斷和評(píng)估提供數(shù)據(jù)參考[19-21]。

綜上所述，能譜CT 碘基圖在肝癌TACE 術(shù)后殘留評(píng)估中有較好的應(yīng)用價(jià)值，可提供客觀判斷指標(biāo)，但目前在診斷病灶殘留上依然遜于DSA，有望在未來(lái)通過(guò)改良提高其診斷價(jià)值。