葛 兵 朱文偉 李 蓓 崔紅梅

蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院口腔系，江蘇蘇州 215001

隨著人們經(jīng)濟(jì)水平、消費(fèi)水平以及衛(wèi)生知識(shí)的提高，口腔疾病得到越來越多的重視，但我國(guó)每千人擁有的口腔醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，需要加強(qiáng)口腔醫(yī)師的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，向基層傾斜口腔衛(wèi)生人力。教學(xué)體系中《兒童口腔醫(yī)學(xué)》是一門重要的臨床課程，目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，理論與實(shí)踐相結(jié)合診治預(yù)防兒童口腔疾病。該課程目前常見的授課模式是以教師為主導(dǎo)，課堂教學(xué)為主，實(shí)訓(xùn)教學(xué)為輔，注重理論教學(xué)，總的來說教學(xué)效果不佳。隨著教學(xué)改革的深入，教育理念的轉(zhuǎn)化，如何發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，變“要學(xué)”為“想學(xué)”，本研究探究團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（team-based learning，TBL）和案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）提高《兒童口腔醫(yī)學(xué)》教學(xué)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月1日至6月30日蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院口腔系2019 級(jí)的60 名學(xué)生為研究對(duì)象，采用抽簽法分為CBL 組和TBL 組，每組各30名。TBL組中，男10 名，女20 名；年齡20～21 歲，平均（20.20±0.63）歲；CBL 組中，男9 名，女21 名；年齡20～21 歲，平均（20.10±0.61）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，學(xué)生對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

TBL 組采用團(tuán)隊(duì)教學(xué)法，每周二安排2 課時(shí)理論課進(jìn)行課堂教學(xué)，安排每周六前往附屬口腔醫(yī)院見習(xí)，每次見習(xí)選擇與教學(xué)內(nèi)容相應(yīng)的一位兒童患者為學(xué)習(xí)對(duì)象，老師布置任務(wù)，以小組為單位進(jìn)行教學(xué)。每周四下午進(jìn)行團(tuán)隊(duì)匯報(bào)，帶教老師負(fù)責(zé)答疑解惑。

CBL 組采用案例教學(xué)法，每周二安排2 課時(shí)理論課進(jìn)行課堂教學(xué)，安排每周日前往附屬口腔醫(yī)院見習(xí)。每位臨床老師指導(dǎo)1 位學(xué)生，在老師指導(dǎo)下對(duì)所接診的每一位兒童患者進(jìn)行病歷記錄，病例分析，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容在教師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)。每周四下午帶教老師答疑解惑。

授課教師均具有講師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，并長(zhǎng)期從事臨床工作的雙師型教師。TBL 及CBL 組學(xué)生均由同一批教師按同一教學(xué)大綱和教學(xué)日歷授課，以保證授課內(nèi)容同步。兩組學(xué)生均進(jìn)行一個(gè)學(xué)期的教學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①課程總評(píng)分為100 分，其中理論考試成績(jī)占80%（期中成績(jī)占比30%，期末為50%），采用閉卷考試方式進(jìn)行，考試試卷由未參加教學(xué)的資深教師出具，內(nèi)容參考助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，由50 道選擇題組成。實(shí)訓(xùn)成績(jī)占10%，平時(shí)成績(jī)占10%。實(shí)訓(xùn)成績(jī)由三位老師根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)作品（下頜乳磨牙金屬預(yù)成冠的修復(fù)） 進(jìn)行評(píng)分后取平均分。平時(shí)成績(jī)根據(jù)平時(shí)表現(xiàn)由授課教師評(píng)價(jià)。每次考核按百分制計(jì)分后按比例計(jì)算總評(píng)分。②在參考相關(guān)學(xué)者調(diào)查問卷和征詢相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上自編調(diào)查問卷。調(diào)查問卷由兩部分組成，第一部分為學(xué)生對(duì)課程的滿意度，由課程內(nèi)容（教材、病例、講座）、考核方式（閉卷考核、實(shí)訓(xùn)考核、病例考核）、課程資源（網(wǎng)絡(luò)資源、圖書資源、教材資源）、授課模式（TBL、CBL、課堂講授）、學(xué)習(xí)環(huán)境（學(xué)院環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境、社會(huì)環(huán)境）5個(gè)維度，每個(gè)維度3 個(gè)問題，總計(jì)15 個(gè)問題構(gòu)成。此部分問題采用利克特量表的5 點(diǎn)計(jì)分法，從1 至5 依次度量學(xué)生“非常不滿意”至“非常滿意”，分?jǐn)?shù)與滿意度成正比。算出每個(gè)維度的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。第二部分為開放性問題，詢問學(xué)生對(duì)課程的改進(jìn)建議。本問卷的Cronbach′s α 系數(shù)值為0.85，表明內(nèi)部一致性較高。共發(fā)放問卷60 份，回收并錄入的有效問卷60份，問卷有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生課程考核結(jié)果的比較

兩組學(xué)生的期中考試成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CBL 組期末考試成績(jī)、實(shí)訓(xùn)成績(jī)、總評(píng)成績(jī)高于TBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組學(xué)生考核結(jié)果的比較（分，n=30，±s）

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果

2.2.1 兩組學(xué)生課程滿意度的比較 兩組學(xué)生的課程內(nèi)容、考核方式、課程資源、學(xué)習(xí)環(huán)境滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CBL 組的授課模式滿意度高于TBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組學(xué)生課程滿意度的比較（分，n=30，±s）

2.2.2 學(xué)生意見及建議 學(xué)生對(duì)課程也提出了一些比較中肯的意見與建議，歸納如下。①建議增加學(xué)時(shí)，增加基礎(chǔ)知識(shí)占比，加強(qiáng)前后內(nèi)容的呼應(yīng)；②增加臨床實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容；③內(nèi)容更有系統(tǒng)性，易于掌握。

3 討論

本課程既往的教學(xué)模式以教師課堂講授為主，學(xué)生被動(dòng)地灌輸相關(guān)知識(shí)、技能，學(xué)習(xí)目標(biāo)就是通過考試，主動(dòng)學(xué)習(xí)態(tài)度欠缺，知識(shí)的理解，技能的掌握欠缺。因此如何提高課程的教學(xué)效果對(duì)學(xué)生日后能否順利開展臨床工作的專業(yè)能力培養(yǎng)具有十分重要的意義。

《兒童口腔醫(yī)學(xué)》是一門連接理論與臨床的課程，經(jīng)過4 個(gè)月的理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)，學(xué)生將走上實(shí)習(xí)崗位，通過頂崗實(shí)習(xí)將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化指導(dǎo)實(shí)踐操作。本研究對(duì)象為經(jīng)過1年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的高中畢業(yè)生，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)只有籠統(tǒng)的概念，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)缺乏感觀認(rèn)識(shí)，缺少相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在前面的一學(xué)期學(xué)生初步接觸到了專業(yè)課，為《兒童口腔醫(yī)學(xué)》的學(xué)習(xí)打下了一定的基礎(chǔ)，但是兒童口腔醫(yī)學(xué)的診療對(duì)象為16 歲以下的兒童，這一時(shí)期機(jī)體正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，個(gè)體差異、性別差異、心理差異都非常大，無論是對(duì)健康的評(píng)價(jià)還是疾病的臨床診斷都不能采用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量，治療也需要制定個(gè)性化方案。不能將其簡(jiǎn)單地認(rèn)為這只是一個(gè)口腔的小綜合，兒童口腔的診療也不是簡(jiǎn)單的“小大人”的模式。需要學(xué)生在掌握基本理論、基本知識(shí)以及基本技能的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)技能進(jìn)行口腔疾病的診治。當(dāng)下兒科醫(yī)師缺乏，門診醫(yī)患關(guān)系緊張，患者就診滿意度低，其中原因之一就是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不夠熟練。這就要求醫(yī)學(xué)院校必須重視教學(xué)改革，形成以學(xué)生為主體的創(chuàng)新的教學(xué)模式，從而增加其學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)其自學(xué)能力，鍛煉其分析問題、解決問題的能力，增強(qiáng)其動(dòng)手能力，培養(yǎng)其臨床思維，使得教學(xué)與臨床有機(jī)結(jié)合。培養(yǎng)頂崗實(shí)用的醫(yī)學(xué)人才。

案例教學(xué)法具有促進(jìn)學(xué)生提升處理問題能力，提高學(xué)生整體素質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)，可以更好地培養(yǎng)適合臨床環(huán)境的醫(yī)學(xué)人才，本研究參照趙強(qiáng)等研究進(jìn)行《兒童口腔醫(yī)學(xué)》教學(xué)模式的改革。在多名口腔臨床專職教師輔助下，本研究依托附屬口腔醫(yī)院進(jìn)行課程改革，以形成臨床實(shí)際案例為內(nèi)容的教學(xué)模式。但是教學(xué)對(duì)象以團(tuán)隊(duì)還是個(gè)人為主存在爭(zhēng)議。因此本研究以教學(xué)改革課題的形式在2019 級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中進(jìn)行了嘗試。

教學(xué)的實(shí)施以常見病兒童齲病為例來介紹。TBL教學(xué)法通過臨床見習(xí)時(shí)所接觸的齲病患者導(dǎo)入，以10 人的團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行教學(xué)。學(xué)生首先在臨床見習(xí)5例齲病患者，通過臨床導(dǎo)師的接診、問診、體格檢查、診治過程來了解疾病的相關(guān)臨床表現(xiàn)及診治技巧。然后教師布置相應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員按照各自的角色完成搜集資料、分析病情、資料總結(jié)、匯報(bào)等任務(wù)。小組成員在各自完成任務(wù)后由組長(zhǎng)綜合，結(jié)合實(shí)際病例對(duì)兒童齲病的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)報(bào)告，老師給予整體評(píng)價(jià)。整個(gè)學(xué)習(xí)過程以患者的疾病實(shí)際診治過程為對(duì)象，通過各自在小組中的角色分工合作，在任務(wù)過程中復(fù)習(xí)成人齲病的病因，病理，診斷，治療方法，術(shù)后注意事項(xiàng)等疾病本身的基礎(chǔ)知識(shí)；熟悉既往的相關(guān)知識(shí)：牙體解剖、結(jié)構(gòu)生理、齲病預(yù)防，通過比較、聯(lián)系等學(xué)習(xí)方法對(duì)兒童齲病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行梳理形成相應(yīng)的知識(shí)儲(chǔ)備，再通過實(shí)踐頭模上樹脂牙中齲備洞，充填，調(diào)合拋光等實(shí)訓(xùn)課程增強(qiáng)動(dòng)手能力，最后通過延伸閱讀了解學(xué)科前沿，鞏固所學(xué)知識(shí)。整個(gè)教學(xué)過程以學(xué)生為主體，提升學(xué)生參與度，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。吳骎等的研究表明該模式明顯提高了教學(xué)效果和學(xué)生滿意度，有推廣價(jià)值。

CBL 教學(xué)法則是以單個(gè)學(xué)生為主體，通過帶教老師示范：治療前的溝通，患兒及家屬的問診，口腔檢查，輔助檢查，醫(yī)患溝通，治療方案選擇、充填材料選擇、知情告知處理；治療過程中的行為控制，感染控制，操作演示，注意事項(xiàng)；治療后病歷書寫，口腔衛(wèi)生宣教等來進(jìn)行一對(duì)一教學(xué)，并在其后的實(shí)訓(xùn)課程中一對(duì)一指導(dǎo)，從治療準(zhǔn)備到結(jié)束逐步分析講解演示。該模式可以較好地引導(dǎo)學(xué)生思維，增加學(xué)生的參與度，督促學(xué)生進(jìn)行知識(shí)的復(fù)習(xí)，在實(shí)踐中提高學(xué)生的理論應(yīng)用能力，有利于臨床思維的培養(yǎng)。

期末、實(shí)訓(xùn)、平時(shí)、總體考核結(jié)果均發(fā)現(xiàn)CBL 組成績(jī)高于TBL 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陳夢(mèng)葦?shù)鹊难芯拷Y(jié)果有差異。分析其原因：①TBL 教學(xué)法對(duì)學(xué)生的素質(zhì)要求很高，基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、文獻(xiàn)檢索、問題分析解決能力，表達(dá)能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力都不可或缺。但是本研究的對(duì)象是高職高專學(xué)生，高考進(jìn)校分?jǐn)?shù)不高，基礎(chǔ)不是很扎實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)作、分析等相關(guān)能力也不足。團(tuán)隊(duì)的成員水平參差不齊，難以形成合力，相互影響反而導(dǎo)致整體進(jìn)度不理想。而陳夢(mèng)葦?shù)妊芯康膶?duì)象是本科學(xué)生甚至是研究生，掌握知識(shí)的程度和學(xué)習(xí)的水平，個(gè)人能力都不一樣。②本門課程在二年級(jí)下學(xué)期，大學(xué)第一年的學(xué)習(xí)大多為基礎(chǔ)知識(shí)，二年級(jí)剛接觸醫(yī)學(xué)專業(yè)，相關(guān)知識(shí)掌握不牢靠。而三年級(jí)即將面臨實(shí)習(xí)，課程時(shí)間緊湊，每周1 個(gè)相關(guān)知識(shí)專題學(xué)習(xí)量大，學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備不足，上一次任務(wù)還未完成，下一次任務(wù)接踵而至，而且還有其他專業(yè)課程，學(xué)習(xí)壓力較大；醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)程為5年，學(xué)習(xí)時(shí)間較為充足。③學(xué)生的自學(xué)自控能力較差，學(xué)習(xí)小組前期效率尚可，后期除個(gè)別學(xué)生堅(jiān)持大多已經(jīng)放棄，這也就意味著學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)名存實(shí)亡，起不到相應(yīng)的作用。相對(duì)來講本科生的學(xué)習(xí)自覺性較高，有充足的時(shí)間，接觸的知識(shí)面也較廣因而可以充分提高自己的學(xué)習(xí)能力。因此跟其他學(xué)者的研究結(jié)果存在差異。

CBL 教學(xué)組通過一對(duì)一教學(xué)，學(xué)生以代入的角度通過實(shí)際病例進(jìn)行自學(xué)、思考、總結(jié)，并在帶教老師的指導(dǎo)下解決問題，帶教老師從實(shí)際出發(fā)要求學(xué)生掌握相應(yīng)知識(shí)，再用臨床病例進(jìn)行知識(shí)鞏固，形成學(xué)習(xí)—實(shí)踐—再學(xué)習(xí)—再實(shí)踐的反復(fù)驗(yàn)證過程來鞏固所學(xué)知識(shí)，動(dòng)手能力也相應(yīng)增強(qiáng)。這與吳骎、孫曉宇等的研究結(jié)果相同。因而無論理論成績(jī)還是實(shí)訓(xùn)成績(jī)都明顯優(yōu)于TBL 組。

從本研究課程滿意度調(diào)查問卷結(jié)果來看，兩組學(xué)生的課程內(nèi)容、考核方式、課程資源、學(xué)習(xí)環(huán)境四個(gè)維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的總體滿意度不高，尤其是教材方面，學(xué)生對(duì)教材的認(rèn)可程度較低，高職高專人才培養(yǎng)方案要求學(xué)習(xí)內(nèi)容必需、夠用。而現(xiàn)行的高職高專規(guī)劃教材太過淺顯，內(nèi)容難以應(yīng)對(duì)現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。教育部要求醫(yī)學(xué)教育，質(zhì)量是生命線，因而本課程教學(xué)采用的是本科規(guī)劃教材，相對(duì)來講內(nèi)容適當(dāng)，但是學(xué)生缺乏相應(yīng)基礎(chǔ)，理解較為困難，所以學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，教材評(píng)價(jià)較低，初銘暢等的研究也表明教材的選擇影響學(xué)生對(duì)課程的滿意度。因此本研究也提示對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)改革，增加基礎(chǔ)知識(shí)，擴(kuò)展內(nèi)容廣度。考核方式的滿意度最低，本研究的考核主要為閉卷考核、實(shí)訓(xùn)考核、病例考核，考核形式比較陳舊不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，也提示考核方式的改變需要盡早提上日程，增加過程考核，避免僅憑1～2 次考試決定成績(jī)帶來的弊端。課程資源和學(xué)習(xí)環(huán)境的滿意度高，表明教學(xué)的軟硬件條件得到增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)資源、圖書資源、視頻資源和線上教學(xué)的課程資源共享能夠滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，為理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式提供了有力保障。

但本研究結(jié)果顯示，教學(xué)模式維度高于TBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示一對(duì)一的以案例為基礎(chǔ)，問題為索引，臨床思路為主線，相關(guān)知識(shí)為支撐模式的CBL 教學(xué)法更為學(xué)生所接受。這與李麗、鄒慧儒等的研究結(jié)果相同。根據(jù)學(xué)生的學(xué)情來分析，臨床帶教教師有著扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在其指導(dǎo)下學(xué)生能初步建立臨床思路，為解決臨床問題打下基礎(chǔ)，同時(shí)還能促進(jìn)理論知識(shí)的理解和掌握。在老師的一對(duì)一指導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)自身的要求提高：課前預(yù)習(xí)，臨床見習(xí)過程中有針對(duì)性地進(jìn)行提問，課后復(fù)習(xí)鞏固，知識(shí)掌握程度有了明顯的提高。但是相對(duì)應(yīng)的就需要更多的雙崗雙職的教師來進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，這對(duì)師資提出了較高的要求。另外，對(duì)于臨床常見病學(xué)生能形成深刻的印象，但是對(duì)于一些罕見病或復(fù)雜疑難病例需要綜合分析解決的，對(duì)于學(xué)生來講就顯得困難重重，因此需要建立相應(yīng)的案例庫(kù)，通過影像視頻資料、疑難病例討論記錄及復(fù)查記錄來進(jìn)行特殊案例教學(xué)。

開放性的問題中多數(shù)學(xué)生都覺得課時(shí)數(shù)太少，不能滿足相應(yīng)需求，但是作為專科學(xué)生學(xué)年只有3年，而相應(yīng)的本科醫(yī)學(xué)生學(xué)制是5年，必須在有限的時(shí)間內(nèi)完成所有的授課和實(shí)習(xí)任務(wù)，而且每學(xué)期的課時(shí)有限，因此學(xué)生要學(xué)會(huì)自我學(xué)習(xí)，自我提高，畢業(yè)后教育顯得非常重要。部分學(xué)生要求增加動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，但是任何實(shí)踐都是以理論為基礎(chǔ)的，人命至重，有貴千金，臨床醫(yī)生應(yīng)該具備深厚的醫(yī)學(xué)功底，醫(yī)學(xué)教育是按照疾病進(jìn)行分類，條分縷析，但是實(shí)際患者個(gè)性化差異明顯，因此需要系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，整體性分析，理論和實(shí)踐并重才能勝任日后的工作崗位。

CBL 教學(xué)法對(duì)高職高專學(xué)生來講能明顯提升學(xué)生的探索精神、實(shí)踐能力，并且激發(fā)和培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)的能力，擴(kuò)展了學(xué)生學(xué)習(xí)口腔相關(guān)知識(shí)途徑，更適合于高職高專學(xué)生，因而能取得良好的教學(xué)效果。但是也不能忽視研究中出現(xiàn)的問題，例如臨床案例不夠系統(tǒng)豐富，評(píng)價(jià)方式過于單一，課程教學(xué)效果的評(píng)價(jià)不及時(shí)，在以后的教學(xué)中要逐步完善，建立相應(yīng)的案例庫(kù)，按照內(nèi)容選擇相應(yīng)病例，及時(shí)回饋，及時(shí)調(diào)整教學(xué)策略。

綜上所述，CBL 模式的教學(xué)效果更優(yōu)，在教學(xué)改革中需要不斷強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)，形成以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，在教學(xué)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索更高效的教學(xué)模式。