黃鵬程 方志潮 邱 鵬 莊沛敏 鄭海旅

1.廣東省潮州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市人民醫(yī)院外科，廣東潮州 521000

老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)在臨床的應(yīng)用率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢(shì)，麻醉作為本類(lèi)手術(shù)的重點(diǎn)研究方面，且老年患者對(duì)于手術(shù)麻醉安全性的要求較高，并且可能對(duì)患者造成不必要的損傷或影響。臨床上常用的麻醉方法主要是腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，此類(lèi)方法需要患者給予較高的配合度，并且對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作要求也比較高，各類(lèi)操作難度較大。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)也得到了廣泛性發(fā)展，利用外周神經(jīng)阻滯完成麻醉，提高了麻醉成功率。本研究選取潮州市人民醫(yī)院60 例行膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)老年患者為研究對(duì)象，在老年患者膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中引入超聲引導(dǎo)，進(jìn)行股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯完成手術(shù)，現(xiàn)對(duì)其手術(shù)影響情況進(jìn)行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年8月潮州市人民醫(yī)院的60 例行膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)老年患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)紙片法分為對(duì)照組（30 例）與觀察組（30例）。對(duì)照組中，男20 例，女10 例；年齡61～87 歲，平均（71.9±7.6）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)16例；手術(shù)類(lèi)型：脛骨平臺(tái)手術(shù)19 例，踝骨手術(shù)11 例。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡60～88 歲，平均（72.3±6.8）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)15 例；手術(shù)類(lèi)型：脛骨平臺(tái)手術(shù)18 例，踝骨手術(shù)12 例。兩組患者的年齡、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60 歲及以上者；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者； ③所有患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局麻藥過(guò)敏史；②嚴(yán)重心肺腦疾病史；③凝血功能障礙；④擬穿刺部位感染；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)或脊柱疾病、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、意識(shí)障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn) （倫理審批編號(hào)：CZ20181112）。

1.2 方法

入手術(shù)室后于左上肢建立外周靜脈通道，監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，于L硬膜外穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2 ml，并留置硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T以下。

觀察組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，先行股神經(jīng)阻滯，仰臥位，在B 超（德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：ACUSON S2000 ABVS 彩色多普勒超聲診斷儀）引導(dǎo)下于患側(cè)腹股溝區(qū)腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)約1 cm 處穿刺，在股動(dòng)脈外側(cè)可見(jiàn)一梭形蜂窩狀高回聲結(jié)構(gòu)，即為股神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針置入股神經(jīng)附近，回抽無(wú)血后于神經(jīng)周?chē)⑷?.4%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批號(hào)：SB210806）混合液20 ml；然后行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，仰臥位，在腘窩皺褶的上方6～8 cm 處用B 超找到一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)即為坐骨神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺至坐骨神經(jīng)及其分支（脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)）周?chē)幓爻闊o(wú)血后注入0.4%羅哌卡因混合液15 ml。

兩組患者手術(shù)中如果出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于基礎(chǔ)值的20%，則靜脈滴注麻黃素（成都倍特藥業(yè)有限公司，批號(hào)：190204-2）6～12 mg，觀察心率（heart rate，HR）變化情況，給予補(bǔ)液調(diào)整速度，如果HR 低于基礎(chǔ)值的20%，則給予靜脈滴注阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)：2001072）0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者麻醉前、麻醉后10、30、60 min的MAP 及HR；②比較兩組患者術(shù)后24、48 h 疼痛評(píng)分和麻醉藥物作用消失時(shí)間。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛感越強(qiáng)烈；③記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察術(shù)后48 h 兩組患者的惡心嘔吐、頭痛及尿潴留發(fā)生情況。惡心嘔吐及頭痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分范圍為0～10 分，其中0 分表示無(wú)癥狀，10 分表示癥狀最為嚴(yán)重。尿潴留：以有憋尿感，叩診膀胱頂部評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較

麻醉前兩組患者的MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組麻醉后10、30、60 min 的MAP 低于麻醉前，觀察組僅麻醉后10 min 低于術(shù)前，觀察組麻醉后10、30、60 min 的MAP 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者麻醉不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組患者麻醉不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較

兩組麻醉前及麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較（次/min，±s）

2.3 兩組患者術(shù)后24、48 h 疼痛評(píng)分和麻醉藥物作用消失時(shí)間的比較

兩組患者術(shù)后48 h 疼痛評(píng)分低于術(shù)后24 h，觀察組患者術(shù)后24、48 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉藥物作用消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后24 h、48 h 疼痛評(píng)分和麻醉藥物作用消失時(shí)間的比較（±s）

2.4 兩組患者術(shù)后48 h 的惡心嘔吐、頭痛、尿潴留的發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后48 h 的惡心嘔吐、頭痛、尿潴留發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后48 h 的惡心嘔吐、頭痛、尿潴留的發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡作為臨床上老年患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)常用方法，此類(lèi)患者往往可能伴隨著心血管、腦血管等基礎(chǔ)性疾病，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)比較高。麻醉過(guò)程中，需要考慮患者身體機(jī)能原因，盡可能采用對(duì)患者生理功能影響相對(duì)較小，利于操作和管理的麻醉方法。老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的患者圍手術(shù)期要求相對(duì)較高，麻醉作為圍術(shù)期的重要研究方面，要求老年患者以更為平穩(wěn)而舒適的麻醉方式渡過(guò)手術(shù)期。近年來(lái)，臨床中將超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的研究不斷增多，麻醉效果較好，但是其應(yīng)用于老年患者的針對(duì)性研究相對(duì)不足。尤其是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)的影響研究有待進(jìn)一步深入。本研究就超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探究與觀察，結(jié)果顯示，麻醉后10、30、60 min 觀察組的MAP 顯著高于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉藥物作用消失時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后48 h 觀察組術(shù)后48 h 的惡心嘔吐發(fā)生率、頭痛發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示麻醉后10、30、60 min 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯患者的MAP 波動(dòng)相對(duì)較小，但心率變化無(wú)明顯差異，可能是由于本研究樣本量相對(duì)較小，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。另外通過(guò)超聲引導(dǎo)下的麻醉，可以讓麻醉藥物作用更加精準(zhǔn)，藥物用量更加科學(xué)合理，減少了手術(shù)的不必要損傷，從而降低了患者術(shù)后疼痛感，縮短了麻醉藥物作用時(shí)間。

除此之外術(shù)后48 h 的惡心嘔吐、 頭痛及尿潴留發(fā)生率也相對(duì)較低，也提示了此種麻醉方式具有很好的臨床效果。神經(jīng)阻滯麻醉主要是局部將麻醉藥物注射，達(dá)到神經(jīng)干周?chē)賹?duì)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，進(jìn)而完成相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉。通過(guò)超聲引導(dǎo)，在觀察股神經(jīng)和腘窩坐骨神經(jīng)方面更加清晰直觀，在直視條件下將穿刺針插入目標(biāo)神經(jīng)周?chē)尫潘幬?，可以保證藥物擴(kuò)散更加均勻分散，神經(jīng)損傷程度降到最低，其誘發(fā)的不良反應(yīng)也降到最低點(diǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小，不良反應(yīng)少，因此在老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。