林志金 陳春美 魯曉紅 陳建英 宋玉華 陳良灣 張?jiān)带P

廣東省陽江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東陽江 529500

子宮內(nèi)膜息肉在臨床中十分常見，系由內(nèi)膜過度增生所形成的表面光滑、質(zhì)硬的局限性內(nèi)膜腫物。子宮內(nèi)膜息肉屬良性病變，可根治，發(fā)病群體以育齡期、更年期女性居多，患者多表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕、子宮出血等。通過既往臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分的子宮內(nèi)膜息肉患者在早期并沒有典型癥狀，經(jīng)期紊亂也容易被患者忽視，多數(shù)患者都是在進(jìn)行健康體檢、孕前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜息肉絕大部分是可控的，但如果未加以積極干預(yù)則可能發(fā)展為惡性腫瘤。對于子宮內(nèi)膜息肉的治療目前建議采用手術(shù)治療方案，宮腔鏡手術(shù)是常用術(shù)式，宮腔鏡下視野清晰，能夠?qū)πg(shù)野情況進(jìn)行充分觀察，有助于提升手術(shù)精準(zhǔn)度。宮腔鏡下術(shù)式較多，而當(dāng)前臨床對于如何選擇宮腔鏡術(shù)式仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或共識。本研究旨在探討宮腔鏡下冷刀切除術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月陽江市婦幼保健院收治的162 例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為盲取組和冷刀組，各81 例。盲取組：年齡22～62 歲，平均（43.22±8.87）歲；病程3 個(gè)月～1年，平均（5.19±1.09）個(gè)月；息肉直徑0.8～2.5 cm，平均（1.36±0.31）cm。冷刀組：年齡23～63 歲，平均（44.76±8.92）歲；病程3 個(gè)月～1年，平均（5.33±1.20）個(gè)月；息肉直徑0.8～2.5cm，平均（1.42±0.25）cm。兩組患者的年齡、病程、息肉直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為陰道流血、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長癥狀；③近3 個(gè)月未服用任何激素類藥物；④患者承諾配合治療與本研究數(shù)據(jù)采集；⑤身體情況良好，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎衰減急性期及其他不能耐受手術(shù)者；②合并精神病患者；③有急、亞急性生殖道感染且未控制者；④合并輸卵管病變、子宮其他病變。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)禁食禁飲6 h 以上，術(shù)前12 h將米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598，生產(chǎn)批號：AE2117）400 μg 置于陰道后穹隆處以軟化宮頸。

1.2.2 盲取組 患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d 予以患者靜脈麻醉或硬膜外麻醉，取膀胱截石位。膨?qū)m液采用0.9%生理鹽水（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133355，生產(chǎn)批號：2105064103）持續(xù)灌流，流速350～450 ml/min，膨?qū)m壓力100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)宮腔鏡定位后，根據(jù)術(shù)中具體情況選取合適的刮匙刮除宮腔內(nèi)的息肉，并將刮除的息肉組織取出，再次置入宮腔鏡檢查，確認(rèn)無殘余息肉與蒂根部組織后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 冷刀組 前期準(zhǔn)備同盲取組，在宮腔鏡直視下采用冷刀切除：膨?qū)m后依次探查宮腔內(nèi)部情況，明確息肉情況后，直視下于蒂根部下方緊貼子宮內(nèi)膜處采用冷器械完整切除，或鉗夾息肉根蒂處，將其完整取出。生理鹽水沖洗后再次檢查，確認(rèn)后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括疼痛、感染、子宮穿孔、宮腔粘連，發(fā)生則記錄。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

冷刀組手術(shù)時(shí)間短于盲取組，術(shù)中出血量少于盲取組，住院天數(shù)短于盲取組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

冷刀組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于盲取組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉在臨床中十分常見，單發(fā)、體積較小的息肉常無癥狀，隨著息肉體積繼續(xù)增大、多發(fā)可引起子宮異常出血、感染、壞死、不孕等，嚴(yán)重者可能發(fā)生惡變，危及患者生命安全。子宮內(nèi)膜息肉中，絕大部分息肉贅生物位于宮體部。超聲檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜息肉的首選方法，但超聲只能作為檢查方案，為手術(shù)方案制訂提供依據(jù)，無法直接參與治療。近年來，宮腔鏡診療技術(shù)發(fā)展較快，其具備了診斷與治療的雙重作用，在子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)方案治療中應(yīng)用十分廣泛。既往研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂、雌激素水平過高、炎癥等因素關(guān)系密切。子宮內(nèi)膜息肉當(dāng)前仍以手術(shù)治療為主，其中包括刮宮術(shù)、子宮切除術(shù)及宮腔鏡手術(shù)等，單純刮宮的優(yōu)勢在于操作相對簡單，費(fèi)用較低，在對子宮內(nèi)膜息肉情況進(jìn)行了解后即可開展刮宮治療，通過對子宮內(nèi)膜息肉的診刮促使內(nèi)膜息肉剝脫，但刮宮術(shù)僅可刮除息肉，對于內(nèi)膜組織的增生組織無法起到良好的刮除效果，強(qiáng)行刮除可導(dǎo)致正常內(nèi)膜組織受損變薄，影響育齡期女性生育功能。如果放任不管，術(shù)后周圍內(nèi)膜組織會持續(xù)生長，患者出現(xiàn)內(nèi)膜增殖或復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者二次入院。子宮切除術(shù)雖可徹底杜絕疾病復(fù)發(fā)及內(nèi)膜增殖，但患者會失去生育功能，在育齡期患者群體中接受度較低。近些年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，宮腔鏡技術(shù)在婦科的應(yīng)用日益廣泛。宮腔鏡技術(shù)可直接對患者宮腔內(nèi)的息肉和息肉根蒂情況進(jìn)行觀察，有助于提升手術(shù)切除效果。此外，宮腔鏡下操作能夠在直視下確認(rèn)息肉切除情況，有助于減少息肉殘余。傳統(tǒng)的宮腔鏡手術(shù)切除息肉方式為電切，冷刀技術(shù)是采用非能量器械進(jìn)行手術(shù)切除，可避免因高頻電或射頻等切除所造成的切緣碳化，有助于減少切除相關(guān)并發(fā)癥，對子宮內(nèi)膜損傷較小，對于有生育需求的育齡期女性不會對其妊娠造成嚴(yán)重影響。

宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉可在直視下觀察息肉情況，便于術(shù)者清楚掌握息肉及周圍組織關(guān)系，有助于實(shí)現(xiàn)一次性徹底清除的目標(biāo)。同時(shí)，宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療屬微創(chuàng)術(shù)式，可避免息肉切除所帶來的二次損傷，減少因損傷而產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，為術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。也正是出于此種目的，宮腔鏡冷刀手術(shù)在近些年越來越受到育齡期女性患者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，冷刀組手術(shù)時(shí)間短于盲取組，術(shù)中出血量少于盲取組，住院天數(shù)短于盲取組，術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于盲取組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡下冷刀技術(shù)治療有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用與推廣。宮腔鏡下冷刀切除術(shù)的主要優(yōu)勢為直視下操作與非能量切除，直視下操作視野清晰，對息肉及周圍組織情況直觀觀察，可避免誤傷與提升切除效果；非能量切除可避免電損傷與熱損傷，特別適用于基底較寬的息肉組織，可避免術(shù)后宮腔粘連，為子宮恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。此外，該術(shù)式可切除距離子宮淺肌層3.0 mm左右的組織，能夠?qū)?nèi)膜組織的增生組織進(jìn)行一并切除，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，從根本上減少息肉再生。言獻(xiàn)波等研究報(bào)道與本結(jié)果基本一致。

綜上所述，宮腔鏡冷刀技術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉治療的臨床上有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得日后大樣本多中心的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢。