崔 亮

江西省人民醫(yī)院超聲科，江西南昌 330006

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）發(fā)病機制不明，以心腔擴大、心室收縮功能減退，可能伴有充血性心力衰竭為主要特征。病情多呈現(xiàn)進行性加重，患者以氣急、水腫、心律失常為主要臨床表現(xiàn)，患者病情任意階段都可能發(fā)生栓塞甚至猝死等現(xiàn)象，嚴重危害其生命安全。目前臨床上西醫(yī)以利尿、擴血管等保守治療為主，緩解患者病情癥狀，但治療效果并不理想。近幾年隨著中醫(yī)治療研究發(fā)展，中醫(yī)治療也越來越受臨床重視。相關(guān)研究表明，參麥注射液和芪參益氣滴丸對于心臟病患者具有一定的治療效果。參麥注射液具有溫陽強心、補氣養(yǎng)血、提高患者免疫功能的作用；芪參益氣滴丸具有利水消腫、通絡止痛、養(yǎng)氣活血的作用。心肺超聲是診斷和評估心肺功能相關(guān)參數(shù)的重要方式，可評估或預測DCM 患者治療效果，為臨床用藥提供一些指導?；诖?，本研究旨在探討心肺超聲在參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸治療DCM 患者療效評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年4月江西省人民醫(yī)院收治的180 例DCM 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察A 組（n=60）、觀察B 組（n=60）及對照組（n=60）。觀察A 組中，男32 例，女28例；年齡23～74 歲，平均（55.96±8.79）歲；病程2～5年，平均（3.32±1.06）年；美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：Ⅱ級21 例，Ⅲ級20 例，Ⅳ級19 例。觀察B 組中，男33 例，女27 例；年齡24～75 歲，平均（56.12±8.62）歲；病程2～6年，平均（3.46±1.13）年；心功能分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級15 例。對照組中，男34 例，女26 例；年齡26～78歲，平均（56.36±8.49）歲；病程2～7年，平均（3.57±1.01）年；心功能分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級21 例，Ⅳ級14例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2022-016），參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《心肌病診斷與治療建議》中相關(guān)診斷標準，并經(jīng)心電圖等檢查確診為DCM；②均接受心肺超聲檢查； ③NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的肝、腎類疾病患者；②合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心臟病、先天性心臟病或其他心臟類疾??；③伴有嚴重感染或嚴重肺部疾病者；④對參麥注射液或芪參益氣滴丸藥物存在使用過敏禁止癥者；⑤因甲狀腺功能亢進、代謝疾病或其他原因?qū)е滦募p傷者；⑥心臟彩超提示左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%；⑦意識不清或伴有精神類疾病患者；⑧伴有惡性腫瘤或免疫缺陷系統(tǒng)疾病者；⑨哺乳或妊娠期的女性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療，包括用藥指導和飲食生活指導。①指導患者臥床休息，進食低鹽低鈉飲食，并向患者及家屬做好相關(guān)的健康宣教，及時與患者溝通交流，提高患者治療的依從性。②同時給予患者常規(guī)西藥治療，包括：口服0.25 mg 地高辛（成都蓉銳昌藥業(yè)，生產(chǎn)批號：DST181220-057，規(guī)格：0.25 mg），1次/d；口服2～4 mg 培哚普利片（LES LABORATOIRES SERVIER，生產(chǎn)批號：20140717，規(guī)格：每片含精氨酸培哚普利5 mg 和苯磺酸氨氯地平5 mg），1 次/d；口服25 mg 美托洛爾緩釋片（西南藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20160638，規(guī)格：0.25 mg），2 次/d。觀察B 組在常規(guī)治療的基礎上，另口服0.52 g 芪參益氣滴丸（天士力醫(yī)藥集團，生產(chǎn)批號：20120219，規(guī)格：0.52 g/袋），3 次/d。觀察A組在常規(guī)治療的基礎上，給予參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸治療，口服0.52 g 芪參益氣滴丸3 次/d；參麥注射液：將10 ml 參麥注射液（云南植物藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20150731，規(guī)格：5 ml）加入200 ml 的5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1 次/d。4 周為1 個療程，三組患者均治療6 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

①療效。治療6 個療程結(jié)束時，根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標準》制定療效標準評估療效。顯效：臨床癥狀基本消失，NYHA 分級改善2 級以上或達到Ⅰ級；有效：臨床癥狀有所改善或減輕，NYHA 分級改善1 級以上；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至惡化。②心臟超聲檢查。使用彩色多普勒超聲（PHILIPS EPIQ7C、PHILIPS EPIQ7）檢測各組患者LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular and systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、 左心室后壁運動延遲時間（left ventricular posterior wall motion delay time，SPWMD）、心胸比例（cardiothoracic ratio，CTR）和 肺 動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。其中LVEF=（左室舒張末期容量-左室收縮末期容量）/左室舒張末期容量×100%。③肺超聲B 線檢測。使用超聲診斷儀對各組患者進行肺超聲檢查，其具體步驟為： 囑患者取平臥位，選用C5-1 的探頭（PHILIPS），以患者左右兩側(cè)的腋前、后線為限，將其分為8 個區(qū)域，其中前區(qū)為胸骨旁線到腋前線；腋前、后線之間為側(cè)區(qū)，并將側(cè)區(qū)分為上、下兩個區(qū)域；兩側(cè)胸壁為另外兩區(qū)。肺部超聲下可見高回聲線垂直于胸膜，且可以無限延伸至屏幕邊緣的縱向光束稱為B線。根據(jù)每個區(qū)域的圖像計算B 線評分。切面B 線條數(shù)為0～10，0 條代表區(qū)域內(nèi)未出現(xiàn)B 線，10 條代表區(qū)域內(nèi)均有B 線。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效的比較

三組患者的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療6 個療程后，觀察A組的治療總有效率高于對照組與觀察B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察B 組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者療效的比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后心肺超聲參數(shù)的比較

三組患者時間、組間及交互結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組A 組、B 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP 均低于對照組，LVEF 高于對照組，且治療后觀察A 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP均低于觀察B組，LVEF 高于觀察B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者治療前后心肺超聲參數(shù)的比較（±s）

2.3 三組患者治療前后肺超聲B 線積分的比較

三組患者時間、組間及交互結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前，三組患者的肺超聲B 線積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察A 組、 觀察B 組患者的肺超聲B 線積分低于對照組，且觀察A 組患者的肺超聲B 線積分低于觀察B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者肺超聲B 線積分的比較（分，±s）

3 討論

近幾年DCM 發(fā)病率呈上升趨勢，對患者存在極大的威脅。由于DCM 病因不明，目前臨床上主要采取對癥支持的方法治療，通過利尿、擴張血管類藥物，緩解患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高存活率。但西藥長時間使用會存在一定的毒副作用，從而影響治療效果。隨著中醫(yī)治療的興起，有相關(guān)研究指出，西藥聯(lián)合參麥注射液或芪參益氣滴丸對一些心肌類疾病患者具有一定的治療效果，但中西醫(yī)聯(lián)合能否有效治療DCM 患者還需進一步研究。

中醫(yī)學將DCM 歸為“心悸”“心水”等范疇，認為DCM 屬于本虛標實之證，本虛指氣血不足，心腎陽虛；標實指瘀血、外邪?！秲?nèi)經(jīng)》曾提及“心痹……脈不通……上氣而喘”，提示DCM 患者存在脈絡不通，脾虛氣喘，氣血不足等癥狀。參麥注射液主要由紅參、麥冬、黨參等組成，紅參具有益氣攝血、復脈固體的功效；麥冬有養(yǎng)陰生津、止咳潤肺的作用；黨參味甘，能補氣止咳、健脾益肺，故參麥注射液具有通氣止咳、補血益肺的作用?，F(xiàn)代藥理學也表明參麥注射液能改善心肌收縮、供血能力，降低肺部耗氧量，減輕心臟負荷。芪參益氣滴丸是由黃芪、丹參、三七等中藥組成，黃芪性溫，可補氣固體，托毒排膿；丹參具有活血祛瘀、通絡止痛之功效；三七能補血益氣，消腫祛痰。故兩組藥物聯(lián)用具有祛痰止咳、通絡益氣、活血健肺之功效。本研究結(jié)果顯示，治療6 個療程后，觀察A組的治療總有效率高于對照組與觀察B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察B 組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸可以有效提高治療效果，改善患者臨床癥狀，保護心肌細胞，提高心臟血液循環(huán)功能。雖然中西藥物聯(lián)用治療DCM 患者效果顯著，但從臨床癥狀改善方面難以準確判斷治療效果。心肺超聲是臨床診斷患者心肺功能常用到的儀器，心肺超聲能否判斷患者臨床治療效果也需進行相應的研究。LVEF 反映左心室收縮功能情況，LVEF 水平越高，心肌收縮能力越強；LVESD、LVEDD 反映心泵功能和心輸出量情況，LVESD、LVEDD 水平過高，心肌受損越嚴重，心泵功能減弱，心輸出量降低；SPWMD 越低，心臟泵血能力越強，心搏量越大，心肌肥厚；CTR 越大表明心臟體積越大，心肌功能損害越強；PASP 越高，提示肺循環(huán)受阻越嚴重，影響心臟正常功能。而本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組A 組、B 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP 均低于對照組，LVEF 高于對照組，且治療后觀察A 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP 均低于觀察B 組，LVEF 高于觀察B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸能有效改善患者心功能情況，促進患者康復，這是由于兩種藥物聯(lián)用后，心、肺功能得到改善，減少血液循環(huán)受阻，改善心肌細胞代謝，從而提高心肌功能，LVEF 等指標也隨之改善，趨向正常。心肺超聲是臨床常見肺部影像學診斷方法，通過反映的各種超聲征象，檢測出患者LVEF 等指標值，而LVEF值升高或降低可反映患者心功能情況，故醫(yī)護人員可根據(jù)檢測所得的LVEF 等指標值評估患者心肺功能情況，患者治療效果越好，血液流動、瓣膜等活動情況反映更清晰，LVEF 等指標值也隨之升高或降低，進一步反映療效情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察A組、 觀察B 組患者的肺超聲B 線積分低于對照組，且觀察A 組患者的肺超聲B 線積分低于觀察B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸能有效改善患者心臟血流情況。B 線超聲能反應患者肺淤血等臨床癥狀程度，而B 線的產(chǎn)生與肺小葉間隔、肺泡內(nèi)液體增多等情況有關(guān)，當患者出現(xiàn)肺水腫等情況時，肺小葉間隔厚度增加，肺泡內(nèi)體積增多，超聲波也因此反射增加，而DCM 患者可能會出現(xiàn)肺淤血、肺氣腫等情況，導致超聲波反射增加，患者各區(qū)域內(nèi)的B 線也隨之增加。但若患者治療效果較好，其肺淤血等癥狀也會隨之減輕，B 線積分也隨之減少，提示患者心肺功能的好轉(zhuǎn)，這也說明肺部超聲B 線與心肺功能情況密切相關(guān)。

綜上所述，常規(guī)西藥聯(lián)合參麥注射液、芪參益氣滴丸治療DCM 效果顯著，心肺超聲和肺部超聲B 線積分能反映患者心功能情況，值得臨床實踐。