錢宏威 鄭琳

（上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，上海 201540）

據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示全球抑郁癥患者已達(dá)3.22億人，約占人口總數(shù)的4.3%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的三大人群為青年人、孕婦/產(chǎn)后婦女、老年人[1]。抑郁及焦慮障礙每年可導(dǎo)致超過1萬億美元的經(jīng)濟(jì)損失。2013年5月美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》中取消了產(chǎn)后抑郁癥的概念，改為圍生期抑郁，特指從妊娠開始至產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)生的抑郁癥[2-3]。Silverman等調(diào)用了70萬例分娩數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前抑郁病史是產(chǎn)后抑郁的高危因素，既往曾罹患抑郁者發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)為未罹患抑郁者的21倍（RR：21.03，95%CI：19.72～22.42）[4]。多項(xiàng)流行病學(xué)及臨床研究數(shù)據(jù)已顯示，對(duì)于既往曾有抑郁癥病史的個(gè)體，產(chǎn)后抑郁再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)同樣更高。然而也有證據(jù)顯示，很多產(chǎn)后抑郁癥個(gè)案中，抑郁癥狀從妊娠期即已出現(xiàn)，并遷延至產(chǎn)后[5]?？梢姾芏喈a(chǎn)前抑郁癥患者在懷孕前可能已有輕度抑郁癥的發(fā)生[6-7]，隨著孕期進(jìn)展雌激素上升，因雌激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用減輕了抑郁癥癥狀，而隨著產(chǎn)后雌激素“斷崖式”下降，有產(chǎn)前抑郁癥的患者隨之出現(xiàn)了抑郁癥狀明顯加重[8-9]。本研究對(duì)圍生期抑郁癥發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及雌激素與圍生期抑郁癥的關(guān)聯(lián)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月—2020年12月在上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡的孕早期婦女（孕期4～8周）200名，孕周≥39周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上海市常住人口；②定期在本中心或復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科檢查；③決定在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院分娩。其中初產(chǎn)婦156名、經(jīng)產(chǎn)婦44名；平均年齡為（30.11±3.11）歲，其中23歲以下者10例，23～28歲者88例，28歲以上者102例。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。排除：①目前或既往患有精神疾病者，指精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、焦慮障礙和其他精神病性障礙，根據(jù)病史和藥物治療判斷；②患有嚴(yán)重軀體疾病或患有甲亢、甲減、垂體系統(tǒng)疾病等內(nèi)分泌疾病者；③智能發(fā)育不全者（根據(jù)面談、職業(yè)及受教育程度等綜合判斷）；④有藥物依賴或酗酒者；⑤軀體殘疾者。

1.2 方法

在孕早期（4～12周）、孕晚期（28～40周）、產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)評(píng)估200名研究對(duì)象的一般情況和情緒變化。在孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)檢測雌二醇（estradiol，E2），觀察孕產(chǎn)婦E2在不同時(shí)間段的波動(dòng)情況，并觀察E2與愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁自評(píng)量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）[10]得分之間的相關(guān)性。EPDS包括10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為30分，得分越高提示抑郁程度越重。抑郁與非抑郁的臨界值為EPDS得分≥11分[靈敏度（S）為81.58%，特異度（SPE）為73.33]。診斷抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)：EPDS得分小于9分為無抑郁癥，9～13分為可能有抑郁癥，13分以上為明確有抑郁癥。血清E2檢測：晨起空腹于肘處抽取靜脈血5 mL，離心后取上層清液置于低溫冰箱中，采用放射免疫方法[免疫發(fā)光分析儀DXI800，雌二醇檢測試劑盒，貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（蘇州）有限公司]測試血清E2水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示；EPDS得分與血清E2相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍生期時(shí)發(fā)生抑郁情況

200名圍生期婦女發(fā)生抑郁癥狀人數(shù)隨著孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月逐漸升高，在產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)最高，此時(shí)可能抑郁癥占比為32.0%，明確抑郁癥占比為6.5%。提示圍生期后期抑郁癥狀愈加嚴(yán)重。見表1。

表1 圍生期時(shí)發(fā)生抑郁情況[n（%）]

2.2 EPDS得分與E2水平相關(guān)性

200名圍生期婦女EPDS得分隨著孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月逐漸升高，在產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)最高，EPDS得分為（12.06±4.09）分。E2水平在孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)先升高后降低，在孕晚期達(dá)到最高峰。EPDS得分與E2水平相關(guān)性分析顯示，在孕早期、孕晚期時(shí)EPDS得分與E2水平不存在相關(guān)性，在產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)兩者呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.679（P＜0.001），即圍生期婦女的EPDS得分越高其E2水平越高。見表2。

表2 EPDS得分與E2水平相關(guān)性

3 討論

圍生期抑郁癥患者可能發(fā)生自傷、自殺行為，不利于產(chǎn)婦精力、體力恢復(fù)，而產(chǎn)前抑郁則可引起胎兒發(fā)育不全、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[11]。女性抑郁癥患者中約40%在妊娠期首次發(fā)作，約33%在產(chǎn)后首次發(fā)作。懷孕生育可能是女性抑郁癥的一個(gè)扳機(jī)點(diǎn)，女性在懷孕生育期更容易發(fā)生抑郁[12-13]。

O’Hara等人[14]發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后抑郁癥的婦女在孕36周及產(chǎn)后2 d時(shí)，其E2水平低于非產(chǎn)后抑郁癥婦女，但在孕34周、38周及產(chǎn)后1、3、4、6、8 d時(shí)E2水平兩組間無差異，而孕激素水平在孕34、36、38周以及產(chǎn)后1、2、3、4、6、8 d時(shí)兩組間均無明顯差異，目前孕激素與產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）的關(guān)聯(lián)尚無一致結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)雌激素通過與神經(jīng)遞質(zhì)及受體的關(guān)系影響情緒。雌激素受體廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，除下丘腦和垂體外，邊緣系統(tǒng)及腦干單胺類神經(jīng)元處均發(fā)現(xiàn)有極高密度的雌激素受體[15]。雌激素通過與細(xì)胞受體結(jié)合調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，通過調(diào)節(jié)合成酶來影響神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)肽的合成。本研究發(fā)現(xiàn)EPDS得分隨著孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月的時(shí)間推移逐漸升高；E2水平在孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)先升高后降低，在孕晚期達(dá)到最高峰；而EPDS得分與E2水平在孕早期、孕晚期時(shí)不存在相關(guān)性，在產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)，EPDS得分與E2水平達(dá)到顯著相關(guān)（r=0.679），提示圍生期婦女產(chǎn)后E2水平越高，其EPDS得分越高。孕期人體內(nèi)雌激素逐漸升高，孕晚期達(dá)最高值（是月經(jīng)周期最高值的50倍）[16]。分娩后，雌激素水平急速下降，而腦內(nèi)多巴胺-2受體呈超敏狀態(tài)，其mRNA轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白含量增加，從而引起相應(yīng)的抑郁情緒和行為改變[17-18]。一項(xiàng)研究顯示既往無產(chǎn)后抑郁癥病史的對(duì)照組婦女并未受到一系列“激素挑戰(zhàn)”的影響，而既往曾有產(chǎn)后抑郁癥病史的個(gè)體中，有超過60%者在激素撤退期間出現(xiàn)了顯著的心境癥狀，提示女性中可能有一個(gè)亞組對(duì)激素變化更為敏感，而對(duì)于這些女性而言，妊娠無疑是具體的生物學(xué)觸發(fā)因素[19]。

對(duì)于某些女性而言，生育可能扮演著扳機(jī)的作用，本研究顯示研究對(duì)象中抑郁癥狀人數(shù)在孕早期、孕晚期、產(chǎn)后1個(gè)月逐漸升高，在產(chǎn)后1個(gè)月時(shí)抑郁癥狀者達(dá)到38.5%。對(duì)于很多產(chǎn)后出現(xiàn)典型抑郁發(fā)作的女性而言，抑郁癥狀可能在妊娠期已經(jīng)出現(xiàn)，且發(fā)病機(jī)制可能更復(fù)雜，包括生育之外的其他因素[20]。圍生期抑郁癥發(fā)生的生物、社會(huì)及心理學(xué)背景復(fù)雜，識(shí)別及治療該病往往需要進(jìn)行不同于一般抑郁癥的特殊考量[21]。超過一半的圍生期抑郁癥病例未被識(shí)別，而即便獲得了正確診斷，也有很多患者并未得到足夠的治療，原因可能來自于病恥感、污名化，以及一些更實(shí)際的問題，包括經(jīng)濟(jì)狀況不佳、難以轉(zhuǎn)運(yùn)、需要照料孩子及缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。這一狀況對(duì)女性自身、后代及整個(gè)社會(huì)均具有消極影響[22]。

本研究通過對(duì)孕產(chǎn)婦近一年的跟蹤隨訪、不同階段抑郁情況的評(píng)估，明確產(chǎn)前抑郁癥發(fā)生的主要節(jié)點(diǎn)、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸，為圍生期抑郁癥的臨床研究和治療提供新的思路。通過對(duì)孕期婦女懷孕不同時(shí)間段E2的檢測，明確了E2與情緒變化的內(nèi)在關(guān)系，為圍生期抑郁癥發(fā)生的病因提供更好思路。