錢宏威 鄭琳

（上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學科，上海 201540）

據2021年世界衛(wèi)生組織（WHO）數據顯示全球抑郁癥患者已達3.22億人，約占人口總數的4.3%，發(fā)病風險最高的三大人群為青年人、孕婦/產后婦女、老年人[1]。抑郁及焦慮障礙每年可導致超過1萬億美元的經濟損失。2013年5月美國精神醫(yī)學學會在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》中取消了產后抑郁癥的概念，改為圍生期抑郁，特指從妊娠開始至產后4周內發(fā)生的抑郁癥[2-3]。Silverman等調用了70萬例分娩數據，發(fā)現產前抑郁病史是產后抑郁的高危因素，既往曾罹患抑郁者發(fā)生產后抑郁癥的風險為未罹患抑郁者的21倍（RR：21.03，95%CI：19.72～22.42）[4]。多項流行病學及臨床研究數據已顯示，對于既往曾有抑郁癥病史的個體，產后抑郁再發(fā)的風險同樣更高。然而也有證據顯示，很多產后抑郁癥個案中，抑郁癥狀從妊娠期即已出現，并遷延至產后[5]?？梢姾芏喈a前抑郁癥患者在懷孕前可能已有輕度抑郁癥的發(fā)生[6-7]，隨著孕期進展雌激素上升，因雌激素對神經系統(tǒng)的保護作用減輕了抑郁癥癥狀，而隨著產后雌激素“斷崖式”下降，有產前抑郁癥的患者隨之出現了抑郁癥狀明顯加重[8-9]。本研究對圍生期抑郁癥發(fā)生的時間節(jié)點以及雌激素與圍生期抑郁癥的關聯進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月—2020年12月在上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務中心建卡的孕早期婦女（孕期4～8周）200名，孕周≥39周。納入標準：①上海市常住人口；②定期在本中心或復旦大學附屬金山醫(yī)院進行產科檢查；③決定在復旦大學附屬金山醫(yī)院分娩。其中初產婦156名、經產婦44名；平均年齡為（30.11±3.11）歲，其中23歲以下者10例，23～28歲者88例，28歲以上者102例。所有研究對象均簽署知情同意書。排除：①目前或既往患有精神疾病者，指精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、焦慮障礙和其他精神病性障礙，根據病史和藥物治療判斷；②患有嚴重軀體疾病或患有甲亢、甲減、垂體系統(tǒng)疾病等內分泌疾病者；③智能發(fā)育不全者（根據面談、職業(yè)及受教育程度等綜合判斷）；④有藥物依賴或酗酒者；⑤軀體殘疾者。

1.2 方法

在孕早期（4～12周）、孕晚期（28～40周）、產后1個月時評估200名研究對象的一般情況和情緒變化。在孕早期、孕晚期、產后1個月時檢測雌二醇（estradiol，E2），觀察孕產婦E2在不同時間段的波動情況，并觀察E2與愛丁堡孕產期抑郁自評量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）[10]得分之間的相關性。EPDS包括10個評估項目，總分為30分，得分越高提示抑郁程度越重。抑郁與非抑郁的臨界值為EPDS得分≥11分[靈敏度（S）為81.58%，特異度（SPE）為73.33]。診斷抑郁癥的標準：EPDS得分小于9分為無抑郁癥，9～13分為可能有抑郁癥，13分以上為明確有抑郁癥。血清E2檢測：晨起空腹于肘處抽取靜脈血5 mL，離心后取上層清液置于低溫冰箱中，采用放射免疫方法[免疫發(fā)光分析儀DXI800，雌二醇檢測試劑盒，貝克曼庫爾特實驗系統(tǒng)（蘇州）有限公司]測試血清E2水平。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數（%）表示；EPDS得分與血清E2相關性檢驗采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍生期時發(fā)生抑郁情況

200名圍生期婦女發(fā)生抑郁癥狀人數隨著孕早期、孕晚期、產后1個月逐漸升高，在產后1個月時最高，此時可能抑郁癥占比為32.0%，明確抑郁癥占比為6.5%。提示圍生期后期抑郁癥狀愈加嚴重。見表1。

表1 圍生期時發(fā)生抑郁情況[n（%）]

2.2 EPDS得分與E2水平相關性

200名圍生期婦女EPDS得分隨著孕早期、孕晚期、產后1個月逐漸升高，在產后1個月時最高，EPDS得分為（12.06±4.09）分。E2水平在孕早期、孕晚期、產后1個月時先升高后降低，在孕晚期達到最高峰。EPDS得分與E2水平相關性分析顯示，在孕早期、孕晚期時EPDS得分與E2水平不存在相關性，在產后1個月時兩者呈正相關，相關系數為0.679（P＜0.001），即圍生期婦女的EPDS得分越高其E2水平越高。見表2。

表2 EPDS得分與E2水平相關性

3 討論

圍生期抑郁癥患者可能發(fā)生自傷、自殺行為，不利于產婦精力、體力恢復，而產前抑郁則可引起胎兒發(fā)育不全、早產等風險[11]。女性抑郁癥患者中約40%在妊娠期首次發(fā)作，約33%在產后首次發(fā)作。懷孕生育可能是女性抑郁癥的一個扳機點，女性在懷孕生育期更容易發(fā)生抑郁[12-13]。

O’Hara等人[14]發(fā)現有產后抑郁癥的婦女在孕36周及產后2 d時，其E2水平低于非產后抑郁癥婦女，但在孕34周、38周及產后1、3、4、6、8 d時E2水平兩組間無差異，而孕激素水平在孕34、36、38周以及產后1、2、3、4、6、8 d時兩組間均無明顯差異，目前孕激素與產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）的關聯尚無一致結論。研究發(fā)現雌激素通過與神經遞質及受體的關系影響情緒。雌激素受體廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)，除下丘腦和垂體外，邊緣系統(tǒng)及腦干單胺類神經元處均發(fā)現有極高密度的雌激素受體[15]。雌激素通過與細胞受體結合調節(jié)細胞功能，通過調節(jié)合成酶來影響神經遞質及神經肽的合成。本研究發(fā)現EPDS得分隨著孕早期、孕晚期、產后1個月的時間推移逐漸升高；E2水平在孕早期、孕晚期、產后1個月時先升高后降低，在孕晚期達到最高峰；而EPDS得分與E2水平在孕早期、孕晚期時不存在相關性，在產后1個月時，EPDS得分與E2水平達到顯著相關（r=0.679），提示圍生期婦女產后E2水平越高，其EPDS得分越高。孕期人體內雌激素逐漸升高，孕晚期達最高值（是月經周期最高值的50倍）[16]。分娩后，雌激素水平急速下降，而腦內多巴胺-2受體呈超敏狀態(tài)，其mRNA轉運蛋白含量增加，從而引起相應的抑郁情緒和行為改變[17-18]。一項研究顯示既往無產后抑郁癥病史的對照組婦女并未受到一系列“激素挑戰(zhàn)”的影響，而既往曾有產后抑郁癥病史的個體中，有超過60%者在激素撤退期間出現了顯著的心境癥狀，提示女性中可能有一個亞組對激素變化更為敏感，而對于這些女性而言，妊娠無疑是具體的生物學觸發(fā)因素[19]。

對于某些女性而言，生育可能扮演著扳機的作用，本研究顯示研究對象中抑郁癥狀人數在孕早期、孕晚期、產后1個月逐漸升高，在產后1個月時抑郁癥狀者達到38.5%。對于很多產后出現典型抑郁發(fā)作的女性而言，抑郁癥狀可能在妊娠期已經出現，且發(fā)病機制可能更復雜，包括生育之外的其他因素[20]。圍生期抑郁癥發(fā)生的生物、社會及心理學背景復雜，識別及治療該病往往需要進行不同于一般抑郁癥的特殊考量[21]。超過一半的圍生期抑郁癥病例未被識別，而即便獲得了正確診斷，也有很多患者并未得到足夠的治療，原因可能來自于病恥感、污名化，以及一些更實際的問題，包括經濟狀況不佳、難以轉運、需要照料孩子及缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務。這一狀況對女性自身、后代及整個社會均具有消極影響[22]。

本研究通過對孕產婦近一年的跟蹤隨訪、不同階段抑郁情況的評估，明確產前抑郁癥發(fā)生的主要節(jié)點、發(fā)展及其轉歸，為圍生期抑郁癥的臨床研究和治療提供新的思路。通過對孕期婦女懷孕不同時間段E2的檢測，明確了E2與情緒變化的內在關系，為圍生期抑郁癥發(fā)生的病因提供更好思路。