錢(qián)羽茜 周靜 胡鵬 施佳敏 史玉玲

（上海市皮膚病醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 上海 200443）

1 建設(shè)背景

2019年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《長(zhǎng)江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，總體發(fā)展目標(biāo)是：“到2025年，長(zhǎng)三角一體化取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，在公共服務(wù)領(lǐng)域基本實(shí)現(xiàn)一體化發(fā)展，全面建立一體化發(fā)展體制機(jī)制，基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系基本建立，率先實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化[1]?！逼渲校t(yī)療資源是基本公共服務(wù)的重要組成部分，醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的“看病難、看病貴”的現(xiàn)象在長(zhǎng)三角地區(qū)依然存在，為解決該問(wèn)題，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一次重要嘗試。所謂醫(yī)聯(lián)體，是指多家醫(yī)院通過(guò)打破行政性組織架構(gòu)的約束，將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起的醫(yī)療聯(lián)合體，包括醫(yī)、藥、檢各項(xiàng)服務(wù)的能力提升和專(zhuān)業(yè)提升，以及醫(yī)生上下流動(dòng)、知識(shí)技能有效共享等，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸、加速轉(zhuǎn)變不合理醫(yī)療格局的目的[2]。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的快速融合，遠(yuǎn)程醫(yī)療也被越來(lái)越多地應(yīng)用于推動(dòng)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。皮膚病是一種依賴(lài)視覺(jué)診斷的疾病，因而，皮膚病學(xué)成為最適合與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)融合的臨床二級(jí)學(xué)科，成為了數(shù)字時(shí)代最佳的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)實(shí)踐者和受益者[3]。上海市皮膚病醫(yī)院是上海市唯一一家以皮膚病為診療特色的三級(jí)公立專(zhuān)科醫(yī)院，現(xiàn)年門(mén)診量已逾100萬(wàn)人次，為長(zhǎng)三角地區(qū)的廣大皮膚病患者提供了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了進(jìn)一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，持續(xù)提升人民健康水平，以上海市皮膚病醫(yī)院為主導(dǎo)，借助于“互聯(lián)網(wǎng)＋”診療平臺(tái)，2020年上海市皮膚病醫(yī)院與長(zhǎng)三角地區(qū)15家二級(jí)醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，共同探索長(zhǎng)三角區(qū)域“資源共享、信息互通、上下聯(lián)動(dòng)”的皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟同質(zhì)化建設(shè)。

2 建設(shè)方法

2.1 制定并實(shí)施有皮膚科特色的專(zhuān)病DRGs

按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups, DRGs）是根據(jù)患者的疾病診斷、合并癥疾病嚴(yán)重程度及并發(fā)癥等因素，將住院患者編入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[4]。國(guó)外實(shí)踐證明，DRGs綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，能夠規(guī)范臨床診療行為，并合理控制醫(yī)療費(fèi)用，起到調(diào)控住院費(fèi)用、降低平均住院日等作用[5]。上海市皮膚病醫(yī)院定期安排皮膚科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，重點(diǎn)工作就是結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，幫助制定皮膚科特色的專(zhuān)病DRGs,從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，使醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)更加標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

2.2 建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程診療平臺(tái)

2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā) 《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療聯(lián)合體要積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)”，進(jìn)而“推動(dòng)構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局”，國(guó)家政策表明構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)聯(lián)體”新模式要加快切入醫(yī)療核心[6]。傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體受時(shí)間和空間的限制，實(shí)施效果與預(yù)期目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，而“互聯(lián)網(wǎng)＋”遠(yuǎn)程診療平臺(tái)可以完美打破這兩方面的限制。依托于上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，構(gòu)建長(zhǎng)三角區(qū)域皮膚病專(zhuān)科“互聯(lián)網(wǎng)＋”遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)視頻會(huì)診、影像會(huì)診、遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以及教學(xué)討論、查房教學(xué)、知識(shí)庫(kù)共享、遠(yuǎn)程講座培訓(xùn)等遠(yuǎn)程教學(xué)服務(wù)，同時(shí)借助遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

2.3 下沉專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，積極擴(kuò)大合作的寬度和深度。上海市皮膚病醫(yī)院定期安排臨床專(zhuān)家和業(yè)務(wù)骨干至成員單位，一方面加強(qiáng)業(yè)務(wù)方面的培訓(xùn)，積極開(kāi)展教學(xué)查房、帶教門(mén)診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)講座等，提升臨床業(yè)務(wù)員能力；另一方面輔助開(kāi)展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目，構(gòu)建優(yōu)勢(shì)病種和臨床特色，全面提升臨床醫(yī)療水平?；趯?zhuān)業(yè)對(duì)接的專(zhuān)家有序下沉，極大提高了成員單位解決皮膚科常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治能力。

2.4 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，暢通轉(zhuǎn)診渠道

針對(duì)醫(yī)聯(lián)體分布廣的特點(diǎn)，借助上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線(xiàn)上診療平臺(tái)，打造了一套符合長(zhǎng)三角皮膚病專(zhuān)科特點(diǎn)的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了在線(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的功能，優(yōu)化了轉(zhuǎn)診通道的路徑。同時(shí)推進(jìn)統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的制定，健全轉(zhuǎn)診制度和流程，各成員單位根據(jù)既定的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程和管理規(guī)范執(zhí)行，構(gòu)建符合皮膚科疾病特點(diǎn)的“區(qū)級(jí)首診、市級(jí)轉(zhuǎn)診、社區(qū)隨診”體系。

2.5 強(qiáng)化科研合作，提升科研能力

借鑒上海市皮膚病醫(yī)院的科研和教育相關(guān)制度，結(jié)合成員單位的實(shí)際情況，重新制定科研教學(xué)活動(dòng)激勵(lì)制度，大力提高成員單位工作人員從事科研教學(xué)活動(dòng)的積極性；利用上海市皮膚病醫(yī)院自身科研人才和教學(xué)人才優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行學(xué)科對(duì)接，開(kāi)展教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講座、帶教門(mén)診等教學(xué)活動(dòng)；整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的病例資源和科研團(tuán)隊(duì)，共同申報(bào)和完成科研課題，提升成員單位的科研水平，增強(qiáng)科研氛圍，同時(shí)積極將成果轉(zhuǎn)化與科研工作同步推進(jìn)，提升醫(yī)院整體科研實(shí)力。

2.6 加強(qiáng)專(zhuān)病建設(shè)，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)

皮膚科是一門(mén)應(yīng)用性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，臨床表現(xiàn)各異，病種繁多，可以命名的皮膚病多達(dá)2 600余種[7]，結(jié)合各成員單位的疾病構(gòu)成情況，加強(qiáng)專(zhuān)病建設(shè)是打造醫(yī)院診療特色的重要手段。根據(jù)上海市皮膚病醫(yī)院專(zhuān)病建設(shè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行重點(diǎn)專(zhuān)病遴選，打造醫(yī)院重點(diǎn)扶植病種，結(jié)合成員單位的實(shí)際情況，整合“醫(yī)、教、研”病種建設(shè)關(guān)鍵指標(biāo)，制定符合學(xué)科發(fā)展方向的評(píng)估體系。同時(shí)，上海市皮膚病醫(yī)院安排中醫(yī)皮膚科專(zhuān)家至成員單位推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，包括火針、電針、督灸等，極大地豐富了皮膚疾病的診療手段，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，也可以很好地提升疾病診療效果。

3 建設(shè)成效

通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4所具有代表性的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，本文從業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)能力、DRGs建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、患者滿(mǎn)意度等方面分析2021年長(zhǎng)三角區(qū)域皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟同質(zhì)化建設(shè)成效。

3.1 業(yè)務(wù)量

2021年，受新冠肺炎疫情影響，全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)幅度都較小，甚至有的醫(yī)院業(yè)務(wù)量出現(xiàn)了下降。長(zhǎng)三角區(qū)域內(nèi)4所皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院與上海市皮膚病醫(yī)院合作后，2021年的診療人次與2020年相對(duì)持平（表1）?？倶I(yè)務(wù)收入由2020年的11 475萬(wàn)元增長(zhǎng)至11 926萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)3.93%，說(shuō)明在業(yè)務(wù)發(fā)展方面仍取得了一定的提升。

表1 2021年1—11月4所皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院診療人次

3.2 業(yè)務(wù)能力

即使受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4所皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院的出院人次還是有所增長(zhǎng)，由2020年的1 650人次增長(zhǎng)至2021年的1 836人次，同比增長(zhǎng)11.27%；手術(shù)人次由2020年的2 222人次增長(zhǎng)至2021年的2 554人次，同比增長(zhǎng)14.94%。以上兩項(xiàng)是反映疑難病種的關(guān)鍵指標(biāo)，表明經(jīng)過(guò)這一年的皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟同質(zhì)化建設(shè)，該4所皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院治療疑難復(fù)雜疾病的臨床能力得到了較大提高。

3.3 皮膚病專(zhuān)科DRGs建設(shè)

通過(guò)制定單病種DRGs級(jí)運(yùn)用評(píng)價(jià)體系指數(shù)（表2），對(duì)2020年和2021年4所皮膚病醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行分析，時(shí)間消耗指數(shù)從1.32降低至1.25；費(fèi)用消耗指數(shù)從1.21降到1.06（表3），說(shuō)明使用DRGs單病種付費(fèi)治療所花費(fèi)的時(shí)間及費(fèi)用低于原先，控制了過(guò)度醫(yī)療，降低了整體醫(yī)療費(fèi)用。皮膚病患者的醫(yī)療診治較安全，未出現(xiàn)因醫(yī)療安全造成的低風(fēng)險(xiǎn)組患者死亡的情況。

表2 DRGs評(píng)價(jià)體系指標(biāo)說(shuō)明

表3 2020—2021年4所皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟醫(yī)院基于DRGs的評(píng)價(jià)指數(shù)情況

3.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療

通過(guò)搭建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)一些疑難雜癥患者進(jìn)行前期的問(wèn)診、會(huì)診及給予治療建議。在會(huì)診后，對(duì)仍需要轉(zhuǎn)診治療的患者開(kāi)啟綠色通道轉(zhuǎn)診至上海市皮膚病醫(yī)院治療（表4）。轉(zhuǎn)診次數(shù)占遠(yuǎn)程會(huì)診的比例較低，說(shuō)明當(dāng)?shù)責(zé)o法確定診斷的疑難雜癥大多數(shù)都可以通過(guò)在線(xiàn)遠(yuǎn)程平臺(tái)診斷、治療，避免了長(zhǎng)途尋醫(yī)帶來(lái)的麻煩以及把握了最佳診治時(shí)機(jī)，也提高了醫(yī)院本身的醫(yī)療水平及工作效率，從而帶來(lái)更好地經(jīng)濟(jì)效益。

表4 2021年1—11月4所皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)和轉(zhuǎn)診占比

3.5 患者滿(mǎn)意度

患者的滿(mǎn)意度是反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，2020年4所醫(yī)聯(lián)體單位患者總體滿(mǎn)意度為85%，投訴率為1.2%；2021年通過(guò)皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟同質(zhì)化建設(shè)，采用了DRGs和網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診等診療模式，4所醫(yī)聯(lián)體單位的患者總體滿(mǎn)意度為96%，投訴率為0.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟同質(zhì)化建設(shè)能明顯提高患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的滿(mǎn)意度，降低患者投訴率。

4 結(jié)語(yǔ)

皮膚病專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體是一種“資源共享、信息互通、上下聯(lián)動(dòng)”的創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)模式，它以專(zhuān)科協(xié)作為紐帶，通過(guò)依托區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，下沉優(yōu)秀專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、推廣先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、傳播先進(jìn)診療理念、培養(yǎng)專(zhuān)科人才和加強(qiáng)科研合作，進(jìn)而提高基層服務(wù)水平和提升疑難皮膚疾病的診療能力，為“分級(jí)診療、精準(zhǔn)醫(yī)療”打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，擴(kuò)展了人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的渠道。

但是，特色專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體是新興事物，它不同于較成熟的區(qū)域性綜合醫(yī)聯(lián)體，可供參考的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，需要醫(yī)聯(lián)體單位之間相互探索和磨合[8]。經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于皮膚病專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)研究較少，因此在皮膚病專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體發(fā)展初期，必然會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院間協(xié)同效率不高、診療觀念不同、對(duì)科研的認(rèn)識(shí)程度不足等現(xiàn)象。在實(shí)踐過(guò)程中，如何利用與盤(pán)活資源以更好地發(fā)展特色專(zhuān)科體系，如體制機(jī)制的建設(shè)、多方資源的引入、信息化平臺(tái)與手段的利用等，是特色專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體未來(lái)繼續(xù)優(yōu)化的一個(gè)發(fā)展方向[9]。所以，今后在皮膚病專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真把握醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院的客觀特征，揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)事求是地配置醫(yī)療資源，從而發(fā)揮最大效能。