高佳鶯 錢婉燕 張婕伃

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科 上海 201900）

中成藥是以飲片為原料，經(jīng)過加工制成各種不同劑型的中藥制品，包括丸、散、膏、丹各種劑型。隨著中成藥的大量研發(fā)及普遍使用，臨床濫用的病例逐漸增多，藥害病例也逐漸增多。六味地黃丸在近代臨床已成為方劑學(xué)研究的重點(diǎn)，無論在文獻(xiàn)理論、臨床應(yīng)用，還是在實(shí)驗(yàn)藥理等諸多方面，相關(guān)研究的數(shù)量之多、范圍之廣，實(shí)居諸補(bǔ)陰方劑之首[1]。為了解我院臨床上中成藥的使用情況，本文將2021年1—11月門診包含六味地黃丸及其類方成藥的處方進(jìn)行分析，便于規(guī)范中成藥處方管理工作，提高處方質(zhì)量，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2021年1—11月我院門診處方中含有六味地黃丸及其類方（桂附地黃丸、知柏地黃丸）共802張?zhí)幏竭M(jìn)行收集分析。

1.2 方法

通過院內(nèi)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System, HIS）收集門診使用六味地黃丸（仲景宛西制藥股份有限公司，240粒/瓶，每8丸相當(dāng)于飲片3 g）、桂附地黃丸（蘭州佛慈制藥有限公司，240粒/瓶，每8丸相當(dāng)于原生藥3 g）、知柏地黃丸（蘭州佛慈制藥有限公司，240粒/瓶，每8丸相當(dāng)于原藥材3 g）的處方信息，包括處方診斷、患者年齡、藥品名稱、規(guī)格用量、就診科室等。根據(jù)《中華人民共和國藥典》（2020年版）一部、藥品說明書、《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[2]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《處方管理辦法》等有關(guān)法律規(guī)范和指南，使用Excel軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析。

2 結(jié)果

2.1 六味地黃丸及其類方在各科室的分布

802張?zhí)幏街?，共?5個(gè)臨床科室使用過，反映其門診使用范圍較廣（表1）。其中處方量最多的為中醫(yī)內(nèi)科430張，占總數(shù)的53.62%。其他依次為其他科室、（中醫(yī)）婦/產(chǎn)科、普外科、（中醫(yī)）兒科、急診科、內(nèi)分泌科等。主要使用該中成藥的仍為中醫(yī)科室，與傳統(tǒng)觀念中“補(bǔ)腎”聯(lián)系緊密的腎內(nèi)科占比較小，僅為1.75%。知柏地黃丸在（中醫(yī)）兒科開具較多，主要治療性早熟、食積、乳癘等。

表1 六味地黃丸及其類方在各科室的分布a)

2.2 患者年齡分布

患者年齡在60～75歲的占比最高，為32.29%。45歲以上患者占比為82.91%，即以中老年患者為主。知柏地黃丸在15歲以下兒童中使用較多，在≥75歲老人中使用較少（表2）。

表2 患者年齡分布

2.3 處方中中成藥用藥品種

使用1種中成藥品種的處方數(shù)為238張（29.68%），處方中中成藥僅有六味地黃丸或其類方成藥；2種的為492張（61.35%）；3種及以上的為72張（8.98%）。

2.4 臨床診斷分布

處方中排名前7的臨床診斷依次為腎陰虛（16.58%）、汗病（7.86%）、高血壓（6.23%）、腰痛（5.74%）、糖尿?。?.24%）、不寐?。?.99%）、性早熟（2.24%）（表3）。臨床應(yīng)用新進(jìn)展的病癥使用較少，如：婦女更年期綜合征、老年性白內(nèi)障、血液病等[3]。

表3 排名前七的臨床診斷

2.5 不合理處方情況

802張?zhí)幏街?，?4張不合理處方（7.98%），其中以用法用量不規(guī)范31張（48.44%）、超1個(gè)月量未簽名確認(rèn)19張（29.69%）、臨床診斷書寫不全8張（12.50%）、適應(yīng)證不合理4張（6.25%）和聯(lián)合用藥不合理2張（3.13%）。

3 分析與討論

3.1 六味地黃丸及其類方淵源

六味地黃丸，原名地黃圓，首見于《小兒藥證直訣》，由金匱腎氣丸化裁而來，去金匱腎氣丸桂、附之溫燥，易干地黃為熟地黃而成，后《正體類要》將其正式更名為六味地黃丸[4]，被譽(yù)為“直補(bǔ)真陰之圣藥”[5]。桂附地黃丸，又名八味地黃丸，出自漢張仲景《金匱要略》，由六味地黃丸加附子、肉桂組成，功能溫補(bǔ)腎陽。知柏地黃丸，又名滋陰八味丸，出自明張景岳《景岳全書》，由六味地黃丸加知母、黃柏而成，功能滋陰清熱。

3.2 處方基本情況分析

我院作為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，盡管近年推行中西醫(yī)結(jié)合療法，六味地黃丸及其類方成藥主要使用者仍為中醫(yī)科室，說明中西醫(yī)結(jié)合治療的推進(jìn)任重而道遠(yuǎn)。處方多集中在45歲以上中老年人群，可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，免疫功能逐漸減弱，從而使疾病的發(fā)生幾率增大。知柏地黃丸由于較為寒涼，不適宜老年人使用，故75歲以上使用人數(shù)驟降。半數(shù)以上患者同時(shí)使用2種及以上中成藥，可能由于腎氣虧虛易合并其他慢性疾病，需要聯(lián)合用藥來治療，但聯(lián)用藥物品種的增加會(huì)明顯提高不合格處方出現(xiàn)概率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生概率[6]。

處方中排名前七的臨床診斷與相關(guān)醫(yī)案中出現(xiàn)頻次較高的辨證要點(diǎn)相結(jié)合，基本與說明書中的功能主治相對(duì)應(yīng)，如：虛?。I氣虧虛，神疲乏力）、汗病（肝腎陰虛，盜汗潮熱）、高血壓（肝腎不和，頭暈耳鳴）、腰痛（腎陰虧虛，腰膝酸軟）、糖尿?。怅巸商摚氏荩?、不寐?。ㄐ哪I不交，失眠多夢(mèng)）、性早熟（虛熱內(nèi)盛）[7]。體現(xiàn)了六味地黃丸及其類方臨床應(yīng)用范圍廣，主要病機(jī)集中在腎陰虛伴其他癥候。

3.3 不合理處方分析

3.3.1 超1個(gè)月量未簽名確認(rèn)

現(xiàn)行依據(jù)：《處方管理法》規(guī)定處方一般不得超過7日用量；2021年8月頒布的《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》中提到：長(zhǎng)期處方的用量一般在4周內(nèi)最長(zhǎng)不超過12周，但醫(yī)師必須注明理由并簽名蓋章。除疏漏、開錯(cuò)未發(fā)現(xiàn)外，可能原因有：修改處方主要采用患者再去找醫(yī)生溝通的模式，操作上有一定困難；自費(fèi)卡不進(jìn)醫(yī)保，醫(yī)生為方便老年、外地、殘疾患者開具超3月量處方。

3.3.2 用法用量不規(guī)范

現(xiàn)行依據(jù)：《處方管理法》規(guī)定的“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用。特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名”；給藥途徑與該藥劑型不符。用法用量不規(guī)范處方在不合格處方中占比近半數(shù)，若患者遵循服藥單使用可能因過量、過少服用或外用，造成療效不能達(dá)到預(yù)期或不良反應(yīng)的發(fā)生。藥劑師在日常審方中一定要更加仔細(xì)，充分掌握藥房中每種藥品說明書的常規(guī)用法用量，減少此類情況的發(fā)生。

3.3.3 臨床診斷書寫不全

現(xiàn)行依據(jù)：缺少說明書所描述的西醫(yī)疾病或中醫(yī)病證名稱或其他等同診斷；中醫(yī)科處方不書寫中醫(yī)病證診斷名稱。主要發(fā)生在西醫(yī)科室缺少中醫(yī)診斷。

3.3.4 適應(yīng)證不合理

現(xiàn)行依據(jù)：診斷和適應(yīng)證與遴選藥品不符。六味地黃丸、知柏地黃丸適用于腎陰虛患者，桂附地黃丸適用于腎陽虛患者。腎陽虛患者主要表現(xiàn)有面色偏白、畏寒怕冷、四肢發(fā)涼等癥狀，補(bǔ)腎要查明原因分型而補(bǔ)。

3.3.5 聯(lián)合用藥不合理

現(xiàn)行依據(jù)：違反中醫(yī)理論“解表藥物與滋補(bǔ)藥物不宜同時(shí)使用”，并且至少一方說明書明確提示相關(guān)內(nèi)容。如：治療上呼吸道感染，連花清瘟顆粒與六味地黃丸聯(lián)用。前者為解表藥，多氣味芳香藥性發(fā)散；后者為滋補(bǔ)藥，有斂邪之弊易致閉門留寇，兩者同服藥效降低。且說明書中提示：感冒發(fā)熱病人不宜服用。

4 結(jié)語

中醫(yī)理論體系龐大繁雜，學(xué)說流派多種多樣，對(duì)一些問題亦未達(dá)成共識(shí)，使數(shù)據(jù)總結(jié)分析時(shí)遇到一些理論瓶頸。如：在六味地黃丸的臨床應(yīng)用中，國醫(yī)大師薛伯壽認(rèn)為神不足即是應(yīng)用辨證的關(guān)鍵[8]；姜德友教授則認(rèn)為只要辨證為腎氣失調(diào)，即使西醫(yī)所診斷之病不同，也可以采用中醫(yī)相同的治則治法，即所謂的異病同治[9]。這些問題希望在未來進(jìn)一步研究中能夠得到有效解決。

目前我院在六味地黃丸及其類方成藥的臨床使用過程中仍存在較大問題，以小見大，這些問題同樣可能發(fā)生在其他中成藥的使用中。與西藥相比，說明書的內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，臨床指導(dǎo)性的項(xiàng)目及藥品安全性項(xiàng)目?jī)?nèi)容不夠完善，如：藥理作用、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)缺項(xiàng)嚴(yán)重，沒有老年、兒童、孕婦等特殊人群的用藥事項(xiàng)。尤其進(jìn)行藥物聯(lián)用時(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)一直在更新，而說明書相對(duì)滯后。如：六味地黃丸中含有山茱萸，內(nèi)含有機(jī)酸成分，與利福平聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加其在腎臟的吸收，從而加重對(duì)腎功能的損害并未被收錄于說明書中[10]。藥劑師在聯(lián)合用藥審方時(shí)一定要謹(jǐn)慎，同時(shí)也要肩負(fù)起加強(qiáng)中西藥相互作用研究的重任，相信在不久的將來會(huì)對(duì)中成藥的藥理作用有更深入的研究。西醫(yī)醫(yī)師在用中成藥，尤其是滋補(bǔ)藥時(shí)可能較少考慮辨證論治和隨癥停藥，并不能深刻理解或較好掌握中醫(yī)藥治療理論，從而造成了不合理用藥的隱患。

只有熟練掌握藥物的組成、功效，仔細(xì)研究藥物之間的配伍意義，在辨證用藥、用法用量、聯(lián)合用藥等方面認(rèn)真管理，才能充分發(fā)揮中成藥療效好、使用方便的特點(diǎn)。加強(qiáng)中成藥處方點(diǎn)評(píng)的管理，重視西醫(yī)醫(yī)師、藥師合理使用中成藥的繼續(xù)教育，及時(shí)發(fā)布藥訊、普及藥品信息，不斷知識(shí)更新等，才能使六味地黃丸等中成藥在臨床應(yīng)用過程中，發(fā)揮其最佳的治療作用，真正做到藥證相符、藥到病除。