張亞麗 趙新愛(ài) 金曉燁 李杰一 賀麗

（開(kāi)封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 開(kāi)封 475000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前冠心病治療的主要方法之一，其顯著提高冠心病治療的成功率。但對(duì)冠心病患者而言，疾病本身、PCI術(shù)后長(zhǎng)期藥物治療、支架內(nèi)再狹窄及治療費(fèi)用開(kāi)支等問(wèn)題均給其身心帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，術(shù)后極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理健康問(wèn)題，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。研究證實(shí)，焦慮、抑郁情緒可使PCI術(shù)后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）發(fā)生率增加20%～30%，尤其對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后影響更為明顯[1-2]。目前西醫(yī)臨床對(duì)冠心病PCI術(shù)后雙心疾病的治療方法主要是在冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠及抗焦慮抑郁藥物，雖取得一定療效，但大多存在不良反應(yīng)明顯、患者治療依從性差等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療擅長(zhǎng)運(yùn)用整體觀念，標(biāo)本兼治，憑借療效確切、不良反應(yīng)小、耐受性高等優(yōu)勢(shì)在冠心病PCI術(shù)后“雙心”同調(diào)中發(fā)揮重要的作用。解郁活血湯是由中醫(yī)經(jīng)方《陳南揚(yáng)方》中的“疏肝解郁活血方”加減化裁而成，具有養(yǎng)血活血、疏肝解郁、理氣安神之功。為此，本研究觀察了解郁活血湯對(duì)冠心病 PCI 術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)、MACE發(fā)生率及心功能的影響，以期為冠心病PCI術(shù)后雙心疾病的治療提供有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月—2020年8月我院收治的80例冠心病PCI術(shù)后患者按照隨機(jī)數(shù)字表研究法分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組：男28例，女12例；年齡45～78歲，平均（62.30±7.28）歲；冠心病病史1～4年，平均（2.25±0.71）年。觀察組：男27例，女13例；年齡44～79歲，平均（62.54±7.33）歲；冠心病病史1～5年，平均（2.34±0.74）年。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第8版[3]中相關(guān)內(nèi)容擬定，結(jié)合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)輔助確診；心絞痛診斷及分級(jí)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]擬定；PCI治療適應(yīng)證符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[5]中相關(guān)規(guī)定；雙心疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[6]擬定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《冠心病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定，辨證為心血瘀阻證：主癥為胸部刺痛或絞痛，痛處固定，疼痛引至臂內(nèi)側(cè)或肩背；次癥為胸悶，心悸，唇舌紫黯，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)冠心病和雙心疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確患者具備雙心疾病相關(guān)精神心理障礙；②符合中醫(yī)心血瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡20～75歲；④均行PCI術(shù)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病患者；②合并肝腎功能?chē)?yán)重受損患者；③嚴(yán)重心力衰竭患者，如左室射血分?jǐn)?shù)≤30%，或心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)者；④心源性休克患者；⑤既往存在精神疾病史者；⑥近2周服用抗抑郁、抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物者；⑦孕婦、哺乳期患者；⑧同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符而被誤納入者；②臨床資料不全者；③治療過(guò)程中病情惡化者；④不能耐受藥物治療而主動(dòng)要求退出試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

兩組均給予冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上口服氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新，H.Lundbeck A/S），每日10.5 mg；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合解郁活血湯治療，組方：當(dāng)歸30 g，郁金、酸棗仁各20 g，香附、枳實(shí)、柴胡、玄胡索、白芍各15 g，甘草10 g，統(tǒng)一由我院中藥煎藥室煎煮提供，煎煮方法：清洗、浸泡后備用，加水500 mL，先大火煮開(kāi)，再以文火繼續(xù)煎煮30 min，收汁100 mL，每日1劑，分3次服用。兩組均治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

①臨床療效[8]治愈：焦慮抑郁等精神癥狀全部消失，中醫(yī)證候積分減少超過(guò)90%；顯效：焦慮抑郁等精神癥狀有顯著改善，中醫(yī)證候積分減少70%～89%；有效：焦慮抑郁等精神癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無(wú)效：焦慮抑郁等精神癥狀無(wú)任何改善，甚至更加嚴(yán)重，中醫(yī)證候積分減少30%以下。中醫(yī)證候積分=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（治愈＋顯效＋有效）例/總例數(shù)×100%。

②焦慮抑郁狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS）評(píng)價(jià)焦慮情況：總分低于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale, SDS）評(píng)價(jià)抑郁情況：總分低于53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

③心功能指標(biāo) 使用彩色多普勒超聲檢測(cè)患者治療前后心功能指標(biāo)改善狀況，主要包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume, LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume, LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventriculare jection fraction, LVEF）。

④MACE及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生狀況 比較統(tǒng)計(jì)患者PCI 術(shù)后1年內(nèi)MACE及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。

⑤安全性分析 比較兩組患者治療前后主要安全性指標(biāo)變化，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的75.0%（P＜0.05，表1）。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 治療前后焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分比較

治療前，兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均較本組治療前降低，且觀察組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 治療前后焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分比較（±s）

表2 治療前后焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分比較（±s）

注：a) 治療前，與觀察組比較，P＞0.05；b) 與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分對(duì)照組（n＝40）治療前 55.87±7.53 60.15±8.26治療后 27.38±4.18b) 30.43±4.72b)t值 8.294 8.337 P值 ＜0.001 ＜0.001治療前 55.96±7.37a) 59.86±8.41a)治療后 46.24±6.07b) 49.33±6.13b)觀察組（n＝40）

2.3 治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組LVESV和LVEDV均較治療前降低，LVEF較治療前升高，且觀察組LVESV和LVEDV均明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05，表3）。

表3 治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：a) 治療前，與觀察組比較，P＞0.05；b) 與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 LVESV/mL LVEDV/mL LVEF/%對(duì)照組（n＝40）治療前 123.86±25.37a)186.11±30.17a)28.15±3.95a)治療后 98.18±15.72b)159.26±25.53b)37.31±5.13b)觀察組（n＝40）治療前 125.14±23.71 185.32±28.64 27.95±4.12治療后 81.66±11.44b)146.38±23.19b)45.27±5.85b)t值 7.219 7.384 8.057 P值 0.011 0.008 0.005

2.4 MACE及再狹窄發(fā)生狀況比較

治療后，觀察組MACE發(fā)生率和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率均分別低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 MACE及再狹窄發(fā)生狀況比較[n（%）]

2.5 安全性比較

兩組治療前后主要安全性指標(biāo)檢查均未出現(xiàn)任何異常，治療期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病PCI術(shù)后雙心疾病的診療繞不開(kāi)心與肝，心主神明，肝主疏泄，二臟為子母關(guān)系，既相互依存，又相生相克。在生理關(guān)系上，心主血，肝藏血，只有心行血功能正常，才能保證肝有所藏，而肝血充足，方能保證肝體得養(yǎng)，從而使心血充盛，肝氣調(diào)達(dá)。而心血充盛才能是心有所養(yǎng)，肝氣調(diào)達(dá)，才能使氣機(jī)調(diào)暢，氣血平和，才能使情志舒暢，精神愉悅。故中醫(yī)提出心肝失調(diào)為雙心疾病的核心病機(jī)，治宜補(bǔ)益心血，疏肝理氣，做到心肝同治[9]。解郁活血湯中，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，能促使心有所養(yǎng)，肝有所藏，為本方君藥。郁金、香附、枳實(shí)、柴胡合用為臣藥，其中郁金、香附疏肝理氣、活血解郁；枳實(shí)、柴胡疏肝解郁、行氣散結(jié)。酸棗仁、延胡索、白芍合用作佐藥，酸棗仁養(yǎng)心益肝、斂汗安神；延胡索行氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝。甘草調(diào)和諸藥為本方使藥。全方共奏補(bǔ)益心血、疏肝理氣、解郁活血之功，恰對(duì)冠心病PCI術(shù)后雙心疾病的核心病機(jī)。朱玉紅[10]研究證實(shí)，解郁安神湯能夠有效緩解冠心病PCI術(shù)后出現(xiàn)的焦慮、抑郁狀態(tài)及心絞痛癥狀，對(duì)雙心疾病具有良好的治療效果。葉慶紅等[11]證實(shí)，疏肝解郁膠囊能夠改善PCI術(shù)后患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，并能提高臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)，觀察組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），心功能指標(biāo)改善狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示解郁活血湯能夠改善冠心病PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高心功能，與上述研究結(jié)果基本一致。分析與方中當(dāng)歸、郁金、香附、柴胡、白芍、酸棗仁、延胡索等中藥具有抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、抗心律失常等作用有關(guān)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組治療過(guò)程均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。說(shuō)明解郁活血湯能夠降低MACE和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，其對(duì)冠心病PCI術(shù)后雙心疾病的治療是有效及安全的。

綜上所述，解郁活血湯能夠改善冠心病患者PCI 術(shù)后心功能，降低MACE和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，有助于緩解抑郁焦慮等心理障礙，無(wú)明顯不良反應(yīng)，療效確切。