劉貝貝，田慶豐，郭金玲

1鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南鄭州，450001； 2河南省醫(yī)學(xué)會(huì)，河南鄭州，450008

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病為主的慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)“慢性病”)成為威脅我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。慢性病病程時(shí)間較長(zhǎng)且病因復(fù)雜，會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。我國(guó)慢性病所導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)87%，其疾病負(fù)擔(dān)約占我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的70%[3]。慢性病患者往往有兩個(gè)及以上的慢性病[4]，2008年世界衛(wèi)生組織正式提出共病的概念，指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上的慢性病[5]，共病會(huì)增加醫(yī)務(wù)工作者疾病評(píng)估與診療的難度[6]、消耗更多醫(yī)療資源，降低患者的生命質(zhì)量。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于慢性病共病模式的研究主要是針對(duì)某個(gè)地區(qū)[7-8]，缺乏樣本代表性。此外，學(xué)者大多數(shù)采用二分類(lèi)logistic回歸來(lái)研究慢性病間的關(guān)聯(lián)性[9-10]，而在使用logistic回歸分析時(shí)，往往會(huì)忽略因變量與自變量之間需存在廣義線性關(guān)系，而關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對(duì)因變量與自變量間是否存在廣義線性關(guān)系沒(méi)有要求[11]。為此，本文基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析來(lái)研究我國(guó)45歲及以上中老年人群的慢性病共病模式，為進(jìn)一步提高慢性病篩查與共病管理提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)項(xiàng)目數(shù)據(jù)，該項(xiàng)目由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院組織實(shí)施，于2011年開(kāi)始基線調(diào)查，采取多階段整群隨機(jī)抽樣，從縣(區(qū))、村(社區(qū))、家庭、個(gè)人層面上進(jìn)行抽取。最終受訪者分布在全國(guó)28個(gè)省的150個(gè)縣(區(qū))級(jí)單位，450個(gè)村(社區(qū))級(jí)單位，共計(jì)10257戶(hù)，人數(shù)為17708人。此后，CHARLS數(shù)據(jù)每?jī)赡赀M(jìn)行一次追蹤調(diào)查。本研究采用2018年第四期調(diào)查數(shù)據(jù)，選取數(shù)據(jù)庫(kù)中年齡≥45歲人群且關(guān)鍵信息變量(年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)、慢性病患病狀況等)完整的樣本為研究對(duì)象。2018年第四期CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)共包含樣本19415例，剔除年齡<45歲或關(guān)鍵信息缺失的樣本數(shù)據(jù)10925例，最終得到有效樣本8490例。

1.2 變量選取

2018年CHARLS調(diào)查問(wèn)卷共包含8個(gè)模塊。本文的變量主要來(lái)自“基礎(chǔ)信息”和“健康功能與狀態(tài)”兩個(gè)模塊。在“基礎(chǔ)信息”模塊中, 可以得到研究對(duì)象的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、居住類(lèi)型等人口學(xué)特征信息；在“健康功能及狀態(tài)”模塊，可以得到研究對(duì)象參加社交活動(dòng)情況及慢性病相關(guān)信息，CHARLS數(shù)據(jù)共詢(xún)問(wèn)了14種經(jīng)由醫(yī)生確診的慢性病種類(lèi)，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥等。

1.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則

關(guān)聯(lián)規(guī)則是數(shù)據(jù)挖掘的一個(gè)重要技術(shù)，能夠反映出一個(gè)事物與其他事物之間的相互依存性和關(guān)聯(lián)性，它對(duì)數(shù)據(jù)分布沒(méi)有過(guò)多要求，應(yīng)用更加靈活，在醫(yī)學(xué)慢性病研究中受到廣泛關(guān)注[12-13]。一般常用支持度、置信度、提升度3個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)關(guān)聯(lián)規(guī)則，具體的概念如下。

1.3.1 規(guī)則支持度。Support(A→B)=P(D)=P(A∩B/P(D)，表示在數(shù)據(jù)庫(kù)D中，A與B同時(shí)發(fā)生的概率。支持度越高，則反映該條關(guān)聯(lián)規(guī)則越重要。

1.3.2 規(guī)則置信度。Confidence(A→B)=P(B|A)=P(A,B)/P(A)=P(A∩B/P(A)，表示在數(shù)據(jù)庫(kù)D中，A與B同時(shí)發(fā)生的個(gè)數(shù)占僅僅A發(fā)生的個(gè)數(shù)。置信度越高，則反映該條關(guān)聯(lián)規(guī)則可信度越高。

1.3.3 規(guī)則提升度。Lift(A→B) = P(B|A) / P(B)，表示在數(shù)據(jù)庫(kù)D中，在A發(fā)生的情況下，B發(fā)生的條件概率是B發(fā)生的非條件概率的倍數(shù)。提升度反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則中A與B的相關(guān)性，當(dāng)提升度大于1且越高時(shí)，表示A→B的正相關(guān)性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)研究對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。分類(lèi)變量采用率和構(gòu)成比來(lái)表示。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析通過(guò)Apriori算法來(lái)完成。顯著性水平α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共納入8490名中老年人。其中，男性4239人(49.90%)，女性4251人(50.10%)；年齡分布在45-98歲，平均年齡為59.85歲，45-59歲有4529人(53.30%)，60歲及以上有3961人(46.70%)；居住在城鎮(zhèn)有3581人(42.20%)，農(nóng)村有4909人(57.80%)；在婚姻狀況中，目前在婚有7414人(87.30%)，非在婚有1076人(12.70%)；在教育程度分布中，小學(xué)及以下有5241人(61.73%),初中有2043人(24.06%)，高中有798人(9.40%)，中專(zhuān)及以上有408人(4.81%)。

2.2 慢性病患病現(xiàn)狀

2.2.1 慢性病患病率。8490名中老年人中，共有4245名患有慢性病，慢性病患病率為50.00%。根據(jù)慢性病患病率高低進(jìn)行排序，依次為高血壓1910人(22.50%)、血脂異常1248人(14.70%)、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病891人(10.49%)。

2.2.2 不同人口學(xué)特征下中老年人群共病患病情況。本研究中老年人患有2種及以上慢性病的有2163人，慢性病共病率為25.50%。不同人口學(xué)特征中老年人群共病患病情況比較結(jié)果顯示：女性共病患病率(13.23%)高于男性(12.25%)，60歲及以上人群共病患病率較高(15.54%)，農(nóng)村居民共病患病率(14.02%)高于城鎮(zhèn)居民(11.46%)，受教育程度為小學(xué)及以下人群共病患病率最高(16.57%)。見(jiàn)表1。

表1 慢性病患病率情況

不同性別、年齡、居住類(lèi)型、教育程度、婚姻狀況在慢性病共病情況差異中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)特征下中老年人群共病患病情況比較

2.3 慢性病共病模式分析

2.3.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果?；贏priori算法得出慢性疾病間的關(guān)聯(lián)性及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。將最低條件支持度設(shè)為1.0%，最小規(guī)則置信度設(shè)為20.0%，計(jì)算共得出32條關(guān)聯(lián)規(guī)則。保留提升度為1.5以上的關(guān)聯(lián)規(guī)則，共得出19條強(qiáng)關(guān)聯(lián)結(jié)果，即為關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較強(qiáng)的共病模式。按照支持度排序，依次為血脂異常和高血壓、心臟病和高血壓、糖尿病和血脂異常。見(jiàn)表3。

表3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.3.2 不同年齡組關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果。將數(shù)據(jù)按照年齡進(jìn)行分組，依次劃分為45-59歲、60歲及以上，依次對(duì)兩組人群進(jìn)行慢性病關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選出支持度大于2.0%、置信度大于20.0%的關(guān)聯(lián)規(guī)則，最后保留提升度大于1.2的強(qiáng)關(guān)聯(lián)結(jié)果。結(jié)果顯示：兩個(gè)年齡段內(nèi)的共病模式存在一定差異。60歲以上的人群強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果多于45-59歲的人群。不同年齡組所篩選出的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 我國(guó)中老年人群慢性病患病率較高

中老年人群慢性病患病率為50.00%，與2015年CHARLS數(shù)據(jù)中老年人群慢性病患病率相比較[14]，患病率明顯增加，反映了我國(guó)中老年人群慢性病患病率仍處于較高水平，慢性病防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。原因一方面是我國(guó)人口老齡化水平快速增長(zhǎng)助推了慢性病患病率快速升高[15]；另一方面隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活、工作節(jié)奏加快，慢性病危險(xiǎn)因素隨之暴露出來(lái)，缺乏鍛煉、不健康的飲食習(xí)慣等不良生活方式越來(lái)越普遍。建議應(yīng)加快醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換, 把預(yù)防疾病的關(guān)口前移, 提高全社會(huì)對(duì)慢性病的認(rèn)知；同時(shí)積極開(kāi)展健康宣教工作，喚醒人們的健康意識(shí)，讓其主動(dòng)采取健康的生活方式。

表4 不同年齡組關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3.2 不同人口學(xué)特征在中老年人群共病患病情況中存在差異

我國(guó)中老年人群慢性病共病的患病率為25.50%，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，年齡越大，共病患病率越高。有研究證實(shí)，相比于男性，女性的平均預(yù)期壽命更長(zhǎng)，帶病時(shí)期更長(zhǎng)[16]，加上受傳統(tǒng)分工及家庭角色的影響，女性年輕時(shí)多以孩子和伴侶為生活重心，老年之后需要照顧孫子孫女，在不停地照顧他人中，容易忽略自身健康，即共病患病率高于男性，這與本研究結(jié)果一致。農(nóng)村地區(qū)中老年人群文化水平較低，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，對(duì)慢性病早期預(yù)防知識(shí)了解較少，且相比與城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障水平相對(duì)落后，衛(wèi)生服務(wù)可及性差，居住在農(nóng)村地區(qū)的中老年人群共病患病率高于城鎮(zhèn)地區(qū)。此外，教育程度越高的人群共病患病率越低，這可能是因?yàn)槭芙逃潭仍礁叩娜巳和ǔＳ休^好的生活環(huán)境，再加上對(duì)自身健康的關(guān)注度較高，從而共病患病率較低。因此，在以后開(kāi)展慢性病預(yù)防工作中，可以著重考慮將篩檢人群按照性別、年齡、居住類(lèi)型、文化程度為基礎(chǔ)，分成不同類(lèi)別來(lái)管理，從而采取有針對(duì)性的積極干預(yù)措施來(lái)降低慢性病患病率。

3.3 高血壓、血脂異?；疾÷瘦^高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其管理與防范

按照慢性病種類(lèi)分析，患病率較高的兩種慢性病為血脂異常、高血壓，且通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多種慢性病均與高血壓、血脂異常存在關(guān)聯(lián)，兩種疾病之間不僅有促進(jìn)作用，而且還會(huì)導(dǎo)致其他慢性病患病率的升高，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[17]。所以控制這兩種疾病的發(fā)生與發(fā)展可以在一定程度上降低中老年人群共病患病率。另外，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓與血脂異常兩種疾病之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)，具有較高的支持度與置信度，為最常見(jiàn)的共病模式，這與其他學(xué)者研究結(jié)果不一致[18]。該研究結(jié)果中，高血壓與高尿酸血癥為最常見(jiàn)的共病模式，分析原因可能與研究中所納入的慢性病種類(lèi)及數(shù)量不同有關(guān)。

3.4 不同年齡組慢性病共病模式不同

慢性病在不同年齡組內(nèi)的患病率不同，相同的共病模式在不同年齡組內(nèi)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度存在差異，從側(cè)面反映年齡是影響慢性病患病的一個(gè)重要因素，這與此前學(xué)者研究結(jié)果一致[19]。不同年齡組內(nèi)的關(guān)聯(lián)規(guī)則存在差異，隨著年齡增加，篩選的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則逐漸增加，慢性病共病更加普遍，提示相關(guān)衛(wèi)生工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高年齡組共病模式的管理。

3.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則在慢性病研究應(yīng)用中存在局限性

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析能夠挖掘出潛在的共病模式，有利于慢性病共病的預(yù)防和管理。但由于國(guó)內(nèi)外對(duì)于慢性病關(guān)聯(lián)規(guī)則參數(shù)的設(shè)置沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究參數(shù)的設(shè)置為參考相關(guān)文獻(xiàn)和不斷調(diào)整參數(shù)來(lái)獲取滿(mǎn)意的挖掘結(jié)果，對(duì)于參數(shù)閾值的設(shè)置有待進(jìn)一步探究[20]。