張敏，宋世彬，李術君，張金佳，錢衛(wèi)國，周志山，王榮英，3*

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進落實分級診療制度，加快提升基層全科醫(yī)生數量及質量，我國現階段推行以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）為主體、“3+2”（3年臨床醫(yī)學專科教育+2年助理全科醫(yī)生培訓）為補充的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式［1-2］。其中，助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式主要面向農村地區(qū)，旨在改善城鄉(xiāng)醫(yī)療資源失衡現狀，提高農村基層醫(yī)療服務水平［3］。各級醫(yī)療行政部門對助理全科醫(yī)生培訓工作的評估與督導是規(guī)范助理全科醫(yī)生培養(yǎng)、確保全科醫(yī)生培訓質量，為農村基層培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的全科醫(yī)學人才的重要環(huán)節(jié)。河北省自2016年開始助理全科醫(yī)生培訓工作［4］，目前已招收5屆學員，助理全科醫(yī)生培訓基地建設也從“完善制度建設”逐漸向“內涵質量建設”轉變。本研究報告了河北省助理全科醫(yī)生培訓基地的評估情況，并對在培學員開展調查，以了解各基地在建設過程中存在的問題，從而為進一步加強培訓基地建設提供政策建議，也為其他地區(qū)開展培訓基地建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年7月27—31日，對河北省13個地市共23家助理全科醫(yī)生培訓基地開展評估。23家基地均為綜合醫(yī)院，其中二級醫(yī)院19家（82.6%），三級醫(yī)院4家（17.4%）；冀中地區(qū)12家（52.2%）、冀南地區(qū)4家（17.4%）、冀北地區(qū)4家（17.4%）、冀東地區(qū)3家（13.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 基地評估人員 由河北省第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的全科醫(yī)學科主任擔任組長，由河北省第二批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的全科醫(yī)學科主任/副主任、優(yōu)秀基層實踐基地主任組成評估小組，另設秘書1名。

1.2.2 基地評估標準 依據中國醫(yī)師協會發(fā)布的《助理全科醫(yī)生培訓基地評估指標》，結合往年基地評估中發(fā)現的問題，設置本次基地評估指標體系。評估指標體系包括基本條件、培訓管理、師資隊伍、過程管理、質量控制、保障措施6個一級指標，各一級指標下包括若干個二級、三級指標，每項三級指標的評估內容和評分標準均給出了詳細定義和解釋。以基本條件合格（即一級指標中基本條件項總得分≥9分），且總分≥80分，培訓質量得分（即一級指標中質量控制項總得分）≥28分為合格；以基本條件合格，總分為65～<80分，培訓質量得分為23～<28分為基本合格。

1.2.3 基地評估方法 參照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的評估流程［5-6］，評估小組通過聽取匯報、實地查看、查閱資料等方式，對助理全科醫(yī)生培訓臨床基地和基層實踐基地進行全面評估，以了解基地的實際情況。具體流程如下：（1）由基地負責人介紹培訓基地的總體情況，評估小組全員參加，時間約為15 min；（2）由評估小組組長根據《助理全科醫(yī)生培訓基地評估指標》查閱基地相關教學檔案、文件資料等；（3）由除組長外的其他評估小組成員對基地的帶教師資、學員進行現場考核；（4）在每個項目考核完成后，由評估小組對考核情況進行點評，并依據標準對不規(guī)范問題給出改進建議；（5）匯總評估小組各成員的評分，并撰寫反饋意見；（6）向基地反饋評估結果。

1.2.4 學員問卷調查 由評審小組根據每家基地的學員名單隨機抽取2～3名學員開展問卷調查，問卷由學員自行填寫，當場發(fā)放并回收。問卷內容包括：（1）學員的一般情況，如性別、年齡、戶籍來源、學歷、學員身份（單位委培或社會人員）、執(zhí)業(yè)資質；（2）學員對助理全科醫(yī)生培訓的了解度，如對助理全科醫(yī)生工作內容的了解度、對助理全科醫(yī)生培訓相關政策的了解度；（3）學員對助理全科醫(yī)生培訓的滿意度，如對輪轉科室設置的滿意度、對培訓內容設置的滿意度、對臨床培訓基地的滿意度、對基層實踐基地的滿意度、對教學師資的滿意度；（4）學員對助理全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)前景的看法和農村執(zhí)業(yè)意愿。該問卷在本研究中應用的Cronbach'sα系數為0.825，內部一致性較好。共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，問卷有效回收率為100.0%。

1.3 統計學方法 采用Excel 2017軟件建立數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基地評估情況 23家基地中，15家（65.2%）的評估結果為合格，8家（34.8%）為基本合格，無不合格基地。其中，13家（56.5%）基地尚未獨立設置全科醫(yī)學科，8家（34.8%）基地的全科醫(yī)學科牽頭承擔培訓任務，11家（47.8%）基地的教學查房次數達標且落實規(guī)范，10家（43.5%）基地開展的小講課和病例討論次數達標且落實規(guī)范，8家（34.8%）基地2019年首次助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率≥85%，12家（52.2%）基地2019年首次助理全科醫(yī)生結業(yè)考核通過率≥85%，見表1。

表1 河北省23家助理全科醫(yī)生培訓基地評估情況Table 1 Assessment results of 23 assistant general practitioner training bases in Hebei Province

（續(xù)表1）

2.2 學員問卷調查情況

2.2.1 學員的一般情況 50例在培學員中，男25例（50.0%）、女25例（50.0%），21～30歲28例（56.0%），于2019年開始參培者28例（56.0%），農村戶籍者30例（60.0%），大專學歷者39例（78.0%），學員身份為社會人員28例（56.0%），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證者34例（68.0%）。

2.2.2 學員對助理全科醫(yī)生培訓的了解度及滿意度 對助理全科醫(yī)生工作內容了解者41例（82.0%），對助理全科醫(yī)生培訓相關政策了解者39例（78.0%）；對輪轉科室設置滿意者45例（90.0%）、對培訓內容設置滿意者45例（90.0%），對臨床培訓基地滿意者46例（92.0%），對基層實踐基地滿意者43例（86.0%），對教學師資滿意者47例（94.0%）。

2.2.3 學員對助理全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)前景的看法和農村執(zhí)業(yè)意愿 認為助理全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)前景較好者39例（78.0%），認為前景不明朗者11例（22.0%）。愿意到農村地區(qū)執(zhí)業(yè)者26例（52.0%），不愿意到農村地區(qū)執(zhí)業(yè)者24例（48.0%）。

2.2.4 不同評估結果基地的學員特征比較 50例學員中，31例（62.0%）來自合格基地，19例（38.0%）來自基本合格基地。合格基地、基本合格基地學員的年齡、對助理全科醫(yī)生培訓相關政策了解度、對基層實踐基地的滿意度比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同評估結果基地的學員特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the characteristics of trainees from qualified and basically qualified training bases

3 討論

3.1 進一步完善助理全科醫(yī)生培訓基地全科醫(yī)學科的建立 2018年《河北省衛(wèi)生計生委辦公室關于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）和助理全科醫(yī)生培訓基地全科醫(yī)學科設置工作的通知》（冀衛(wèi)辦科教函〔2018〕24號）明確規(guī)定，認定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院和助理全科醫(yī)生培訓基地必須獨立設置全科醫(yī)學科。本研究結果顯示，河北省56.5%的助理全科醫(yī)生培訓基地尚未獨立設置全科醫(yī)學科。分析全科醫(yī)學科設置率不高的原因主要為：（1）政府層面對助理全科醫(yī)生培訓基地督導不到位；（2）助理全科醫(yī)生培訓基地建設正處于逐步完善階段，尚未形成優(yōu)勝劣汰的競爭機制；（3）培訓基地負責人的重視程度不夠，缺乏改革創(chuàng)新精神。建議健全助理全科醫(yī)生培訓基地的各級督導機制，加強溝通反饋，落實整改措施并檢查效果。另外，需建立嚴格的基地準入和退出政策，基地遴選要“高標準、嚴要求”，除了硬件指標符合條件外，還要將醫(yī)院負責人對助理全科醫(yī)生培訓工作的積極性及配合度作為遴選基地的重要條件。

3.2 注重提升助理全科醫(yī)生培訓基地教學水平 本研究結果表明，河北省助理全科醫(yī)生培訓取得了一定的成果，但仍有待進一步提升。結果顯示：落實專業(yè)基地主任負責制、設置專職崗位教學主任及教學秘書且履職明確的基地占比為50%～60%。但日常教學中仍然存在教學活動不規(guī)范的問題，原因可能為：助理全科醫(yī)生培訓基地主要是縣級綜合醫(yī)院，沒有承擔教學任務的經驗，教學能力與教學體系建設薄弱。各培訓基地應盡快完善一級指導、二級管理、三級負責模式的組織機構體系建設［7］，尤其是注重選拔熱愛全科事業(yè)、有一定管理經驗和開拓精神、能夠真正發(fā)揮帶頭人作用的基地負責人來帶動學科發(fā)展［8］。此外，對于一些教學能力不足、培訓工作進步不大的基地，建議選拔具有教學經驗而又未承擔“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的?。ㄊ校┤夅t(yī)院或者專科醫(yī)學院校附屬醫(yī)院作為替代、補充，從源頭提高教學水平。有條件的基地可以參考江蘇醫(yī)教協同模式實行“院校共培”，推行3年?？圃盒Ｅc2年醫(yī)院人才培養(yǎng)方案，構建教師團隊、課程建設一體化的培訓體系，保障教學質量［9］。一些沒有便利條件與醫(yī)學院校合作的二級醫(yī)院還可以聘請或引進具有豐富教學經驗的三級醫(yī)院全科師資，通過全科教學能力系列授課、示范教學等方式，全面提高助理全科師資的教學能力，提升培訓質量［10］。

3.3 規(guī)范助理全科醫(yī)生培訓基層實踐基地建設 本研究結果顯示，在不同評估結果的基地，學員對基層實踐基地的滿意度不同。根據專家組反饋，大多數的基層實踐基地存在較多問題，甚至有的實踐基地存在不具備基層醫(yī)療服務的基本功能、基地容量不能滿足培訓要求等問題。另外，助理全科醫(yī)生培訓的基層實踐基地多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其師資教學意識、經驗、水平及硬件設施等都難以滿足培訓與教學的需求?；鶎訉嵺`基地的培訓是助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的重要組成部分，要按照基地評估標準嚴加篩選和認定。各臨床基地根據實際情況，盡量選擇醫(yī)院周邊、具備一定軟硬件實力、有需求主動性的、預計能保持長期穩(wěn)定關系的基層實踐基地進行簽約，并根據學員容量選擇基層實踐基地數量。在此基礎上，臨床基地與基層實踐基地要密切協作，真正實現上下互動，切實協助基層實踐基地提高臨床能力及教學水平。同時，要為基層指導老師提供培訓與學習的機會，將基層師資的全科醫(yī)學繼續(xù)教育納入基地統一管理。

3.4 兼顧大齡助理全科醫(yī)生的學習特點，實行彈性培訓 本研究結果顯示，參加助理全科醫(yī)生培訓的學員年齡高于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員［11］?！吨砣漆t(yī)生培訓實施意見（試行）》要求，從2016年起，以經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點開展助理全科醫(yī)生培訓工作［2］。文件出臺后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生也開始積極參加助理全科醫(yī)生培訓，由于存量醫(yī)生較多，可能導致目前參加助理全科醫(yī)生培訓的學員年齡偏大。朱永泰等［12］的研究結果表明，大齡鄉(xiāng)村醫(yī)生在學習上存在學習質量差、學習習慣不佳等情況。這對助理全科醫(yī)生培訓工作的教學計劃、方法、管理提出了新的挑戰(zhàn)。張斯民［13］認為，對大齡學生管理應該更寬容、耐心，強化彈性的制度安排，加強主題教育活動。所以助理全科醫(yī)生培訓師資應兼顧大齡學生的特點，積極引導學員養(yǎng)成良好的學習習慣，提高學習質量；管理人員應充分發(fā)揮人文關懷，在遵守各項規(guī)定、完成教學目標的前提下，針對學員進行彈性管理，滿足學員個性化需求［14］。

綜上所述，河北省助理全科醫(yī)生培訓基地的全科醫(yī)學科獨立設置率不高，培訓質量欠佳。助理全科醫(yī)生培訓基地應加強全科醫(yī)學科建立和內涵建設，優(yōu)化培訓制度，加強師資培訓力度，重視基層實踐基地建設，規(guī)范過程管理，提高培訓質量［15］。本研究的局限性在于：本研究由助理全科醫(yī)生培訓基地評估專家組成員代為發(fā)放問卷，因專家組評估任務重、時間緊張，故每個基地僅選取2～3名學員填寫問卷，納入樣本量較小。但本研究納入的學員分布于河北省全部的助理全科醫(yī)生培訓基地，樣本也具有一定代表性，所得結果可以為培訓基地的進一步建設提供參考。

作者貢獻：張敏負責文章的數據整理、統計及文章撰寫；張敏、宋世彬、張金佳負責文獻檢索、初步設計調查問卷、數據轉錄及核對；李術君、錢衛(wèi)國、周志山、王榮英負責評估工作的組織實施、專家培訓；張金佳、王榮英負責文章的可行性分析、質量控制及審校；王榮英對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。