馬佳慧，劉國(guó)蓮*，鄭連花，白亞茹，買(mǎi)娟娟，姚文蓮

乳腺癌是全球范圍內(nèi)女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出，女性乳腺癌在全球癌癥發(fā)病率中已躍居第一，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病譜順位有上移趨勢(shì)且在女性癌癥死亡譜上位居第4位［2-3］。乳腺癌不僅嚴(yán)重影響女性身心健康，同時(shí)也給患者及家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。相關(guān)研究表明，實(shí)施一級(jí)預(yù)防與篩查是降低乳腺癌發(fā)病率和死亡率的有效方法［5］，也是防治行為的重要體現(xiàn)。行為是指判斷與決策的過(guò)程，其本身是一種復(fù)雜的表現(xiàn)，行為不僅是態(tài)度的潛在表達(dá)，也是導(dǎo)致最終結(jié)果的直接因素［6］，因此，通過(guò)提高防治行為改變社區(qū)女性的健康結(jié)局尤為重要。但由于個(gè)體存在行為異質(zhì)性，如何做到提供針對(duì)性的干預(yù)措施，有效提高女性乳腺癌的防治行為仍有待探索。潛在類(lèi)別分析（LCA）是一種以個(gè)體為中心的研究方法，可根據(jù)條目作答模式分析其潛在分類(lèi)，從而關(guān)注個(gè)體的異質(zhì)性，基于模型和擬合指標(biāo)鑒別出具有相似特征的潛在亞群，以此來(lái)分析防治行為的多樣分組特征［7］。因此，本研究基于LCA對(duì)社區(qū)女性乳腺癌的防治行為特征及影響因素進(jìn)行分析，旨在為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同類(lèi)別人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康宣教提供借鑒，促使健康宣教效果達(dá)到最大化，提高社區(qū)女性乳腺癌防治行為。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年11月至2020年8月，采用便利抽樣的方法，選取銀川市、中衛(wèi)市的5個(gè)縣（區(qū)）內(nèi)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道的社區(qū)女性作為此次調(diào)查對(duì)象。5個(gè)縣（區(qū)）分別是興慶區(qū)、西夏區(qū)、金鳳區(qū)、沙坡頭區(qū)、中寧縣。問(wèn)卷收集前統(tǒng)一培訓(xùn)研究人員，問(wèn)卷收集時(shí)研究人員在居委會(huì)（村）工作人員協(xié)助下入戶(hù)調(diào)研或在居委會(huì)（村）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)精神認(rèn)知障礙者；知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有乳腺癌的女性；正在參與乳腺癌干預(yù)相關(guān)研究的女性。本研究經(jīng)過(guò)了寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：寧醫(yī)大倫理第2018-39號(hào)），研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查樣本量計(jì)算公式：n=（z2×pq）/d2，顯著性水準(zhǔn)α=0.05時(shí)，z=1.96，查閱文獻(xiàn)“乳腺癌預(yù)防行為及格率”p=36.2%［8］，q=1-p，d=0.1p，算得最小樣本量為677，考慮20%的失訪量，最終確定樣本量為812。依據(jù)估算樣本量及實(shí)際情況，共發(fā)放問(wèn)卷1 355份，剔除存在漏填選項(xiàng)、回答不一致的問(wèn)卷，有效回收問(wèn)卷1 327份，問(wèn)卷有效回收率為97.93%。

1.2 研究方法 課題組前期以“知信行理論”為框架，依據(jù)相關(guān)防治指南及文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，通過(guò)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果完善問(wèn)卷相關(guān)內(nèi)容，最終形成“寧夏地區(qū)婦女‘兩癌’防治知信行現(xiàn)況調(diào)查問(wèn)卷”，包含“兩癌”防治知識(shí)條目40項(xiàng)，“兩癌”防治信念條目34項(xiàng)，“兩癌”防治行為條目23項(xiàng)，總條目97項(xiàng)［9］。本研究所用調(diào)查問(wèn)卷包括基本情況和“寧夏地區(qū)婦女‘兩癌’防治知信行現(xiàn)況調(diào)查問(wèn)卷”中的乳腺癌防治行為部分。（1）基本情況，包括年齡、婚姻狀況、家庭居住地、文化程度、職業(yè)、家庭人均收入等。（2）乳腺癌防治行為問(wèn)卷，包括危險(xiǎn)因素防治行為、是否有獲取乳腺癌防治知識(shí)途徑等，共13個(gè)條目，條目回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，分值范圍0～13分，其中第2、3條目為反向計(jì)分，乳腺癌防治行為問(wèn)卷Cronbach'sα系數(shù)為0.675［9］。根據(jù)寧夏地區(qū)婦女“兩癌”防治知信行現(xiàn)狀問(wèn)卷的得分標(biāo)準(zhǔn)［9］，并參考同類(lèi)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷的乳腺癌知信行研究對(duì)知、信、行各部分的得分定義［10-11］，本研究將乳腺癌防治行為得分<8分定義為乳腺癌防治行為水平低，8～11分為防治行為水平中等，>11分為防治行為水平高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1雙人錄入并核查數(shù)據(jù)。運(yùn)用Latent GOLD 4.5.0軟件進(jìn)行LCA。從初始模型開(kāi)始逐步增加模型中的類(lèi)別數(shù)目，進(jìn)行模型的參數(shù)估計(jì)和適配性檢驗(yàn)，直到模型擬合達(dá)到最佳。模型適配指標(biāo)主要包括基于信息理論的赤池信息準(zhǔn)則（AIC）和貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC），似然比卡方值（G2）。模型適配度指標(biāo)中，AIC、BIC值越小，模型擬合越好；樣本量大于1 000時(shí)，采用BIC值的結(jié)果更佳；G2值越小，模型擬合效果越好［12］。將最終得出的類(lèi)別作為因變量，將人口學(xué)特征作為自變量采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多項(xiàng)Logistic回歸分析社區(qū)女性乳腺癌防治行為類(lèi)別的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 1 327例所調(diào)查社區(qū)女性中，820例（61.79%）所在市為銀川市，507例（38.21%）為中衛(wèi)市；年齡19～65歲，身高140～176 cm，體質(zhì)量35～90 kg；1 207例（90.96%）已婚；944例（71.14%）婚齡>10年；808例（60.89%）家庭居住地為城鎮(zhèn)；345例（26.00%）文化程度為大專(zhuān)，314例（23.66%）為高中/職高/中專(zhuān)；580例（43.71%）為企事業(yè)單位職員；652例（49.13%）家庭人均月收入1 000～2 999元；710例（53.50%）為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，525例（39.56%）為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；1 213例（91.41%）已生育；1 122例（84.55%）自己哺乳。

2.2 社區(qū)女性乳腺癌防治行為的LCA 以社區(qū)女性乳腺癌防治行為的13個(gè)條目得分作為外顯變量，建立LCA模型，從類(lèi)別數(shù)為1的模型數(shù)為基準(zhǔn)，逐步增加模型中的類(lèi)別數(shù)目，共擬合了5個(gè)模型。結(jié)果顯示，隨著類(lèi)別數(shù)目的增加，AIC及G2均在不斷減小，且P<0.05；由于本研究樣本量為1 327，因此以BIC為模型擬合主要適配指標(biāo)，BIC在第4類(lèi)模型中達(dá)到最小，故選取模型4為最佳擬合模型。4個(gè)潛在類(lèi)別的潛在類(lèi)別概率分別為39.34%、33.83%、17.26%、9.57%，見(jiàn)表1。

根據(jù)條件概率的結(jié)果得出，第一類(lèi)人群能正確回答條目1的概率為0.97，除正確回答第2條“在您的工作環(huán)境中是否要長(zhǎng)期接觸射線、化學(xué)物質(zhì)（如農(nóng)藥）等高危因素”、第9條“您曾經(jīng)是否定期進(jìn)行乳房自我檢查”的概率值分別為0.74、0.51外，正確回答其他條目的概率值均>0.80，說(shuō)明該類(lèi)人群具有積極的防治行為，故將第一類(lèi)人群命名為“防治行為積極組”；第二類(lèi)人群能正確回答第4條“為了控制您的體質(zhì)量，您是否經(jīng)常鍛煉”、第9條“您曾經(jīng)是否定期進(jìn)行乳房自我檢查”的概率值分別是0.59、0.03，均為四組最低，且正確回答第7條“您是否掌握乳房自我檢查的正確方法”的概率值為0.18，也較第一、四組低，說(shuō)明該類(lèi)人群具備一定程度的高危行為，但其正確回答第10條“發(fā)現(xiàn)乳房異常時(shí)，是否有及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診”的概率值為0.91，僅次于第一類(lèi)人群，說(shuō)明該類(lèi)人群就醫(yī)行為較為積極，故將第二類(lèi)人群命名為“高危行為-就醫(yī)積極組”；第三類(lèi)人群正確回答第1條、第4條和第6條“生活工作壓力大時(shí)，您是否能有效地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)”“為了控制您的體質(zhì)量，你是否經(jīng)常鍛煉”“您平常是否有注意避免吃過(guò)多含脂肪量高的食物”的概率值分別是0.69、0.60、0.57，正確回答第1條和第6條的概率值為四組最低，且正確回答第7條“您是否掌握乳房自我檢查的正確方法”、第8條“曾經(jīng)是否有主動(dòng)進(jìn)行乳房自我檢查”、第9條“您曾經(jīng)是否定期進(jìn)行乳房自我檢查”的概率值分別僅為0.01、0.07、0.03，說(shuō)明該類(lèi)人群同樣具備高危行為，且就醫(yī)行為不積極，故將第三類(lèi)人群命名為“高危行為-就醫(yī)消極組”；第四類(lèi)人群除第9條“您曾經(jīng)是否定期進(jìn)行乳房自我檢查”、第12條“您平時(shí)是否有主動(dòng)關(guān)注國(guó)家/地方出臺(tái)的‘兩癌防治相關(guān)政策’”正確回答的概率為0.30、0.44外，其他條目正確回答的概率均可達(dá)0.50～0.70，相比第一類(lèi)人群防治行為相對(duì)處于中等水平，故將第四類(lèi)人群命名為“防治行為一般組”（圖1）。

圖1 社區(qū)女性乳腺癌防治行為潛在類(lèi)別概率分布Figure 1 Distribution of four latent classes of breast cancer prevention and treatment behaviors in women in the community

2.3 社區(qū)四類(lèi)女性人群乳腺癌防治行為的得分情況社區(qū)女性乳腺癌防治行為總中位得分為9.00（7.00，11.00）分。其中防治行為積極組中位得分為11.00（11.00，12.00）分，高危行為-就醫(yī)積極組中位得分為9.00（8.00，10.00）分，高危行為-就醫(yī)消極組中位得分為6.00（5.00，6.00）分，防治行為一般組中位得分為8.00（6.00，9.00）分，四組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=1 008.493，P<0.001）。

2.4 不同乳腺癌防治行為類(lèi)別社區(qū)女性特征比較 不同乳腺癌防治行為類(lèi)別社區(qū)女性所在市、年齡、婚姻狀況、婚齡、家庭居住地、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型、是否已經(jīng)生育、是否自己哺乳、是否接受過(guò)激素替代治療、曾經(jīng)是否患過(guò)乳腺良性疾病、身高、體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同乳腺癌防治行為類(lèi)別社區(qū)女性特征比較Table 2 Comparison of characteristics of women in the community by the latent class of breast cancer prevention and treatment behaviors

2.5 社區(qū)女性乳腺癌防治行為類(lèi)別影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸分析 以潛在類(lèi)別分析得出的4個(gè)類(lèi)別作為因變量（賦值：防治行為一般組=0，防治行為積極組=1，高危行為-就醫(yī)積極組=2，高危行為-就醫(yī)消極組=3），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，將其中的無(wú)序多分類(lèi)自變量轉(zhuǎn)化為啞變量，進(jìn)行多項(xiàng)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，防治行為積極組與防治行為一般組相比，所在市為中衛(wèi)市、已生育者更容易歸為防治行為積極組，醫(yī)保類(lèi)型為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)及其他，已接受過(guò)激素替代治療者更容易歸為防治行為一般組（P<0.05）；高危行為-就醫(yī)積極組與防治行為一般組相比，已生育者更容易歸為高危行為-就醫(yī)積極組，醫(yī)保類(lèi)型為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)、已接受過(guò)激素替代治療者更容易歸為防治行為一般組（P<0.05）；高危行為-就醫(yī)消極組與防治一般組相比，文化程度為小學(xué)及以下、家庭人均月收入為1 000～2 999元者更容易歸為高危行為-就醫(yī)消極組，醫(yī)保類(lèi)型為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)者更容易歸為防治行為一般組（P<0.05），見(jiàn)表3。Logistic回歸偽 R2為 0.267。

表3 社區(qū)女性乳腺癌防治行為類(lèi)別影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸分析Table 3 Multivariable Logistic regression analysis of influencing factors for breast cancer prevention and treatment behaviors in women in the community

3 討論

3.1 社區(qū)女性乳腺癌防治行為總體處于中等水平 現(xiàn)有關(guān)社區(qū)女性乳腺癌防治行為群體分布特征的研究主要是以一般資料作為自變量，一般根據(jù)問(wèn)卷總分的高低或掌握率來(lái)判定個(gè)體防治行為的程度或據(jù)此進(jìn)行分組，以此劃分出來(lái)的群體內(nèi)部可能存在較大的異質(zhì)性［13］。相比而言，LCA可一定程度上規(guī)避上述存在的問(wèn)題。LCA以個(gè)體為視角，可以綜合女性乳腺癌防治行為的特征并進(jìn)行最優(yōu)分類(lèi)［13］，使醫(yī)護(hù)人員可以瞄準(zhǔn)問(wèn)題所在對(duì)社區(qū)女性進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，達(dá)到干預(yù)效果最大化，滿(mǎn)足女性乳腺癌防治的健康教育需求。

本研究將乳腺癌防治行為分為4類(lèi)，雖然防治行為積極組所占類(lèi)別概率為39.34%，為4組中所占比例最高，但高危行為-就醫(yī)積極組、高危行為-就醫(yī)消極組、防治行為一般組這三組類(lèi)別概率占總體的60.66%，且社區(qū)女性乳腺癌防治行為總中位得分為9.00分，說(shuō)明社區(qū)女性乳腺癌防治行為處于中等水平。這與宋軍等［14］調(diào)查的中國(guó)6市（縣）女性乳腺癌防治行為的結(jié)果基本一致，但低于薄婷婷等［10］針對(duì)天津市濱海新區(qū)女性的調(diào)查結(jié)果。本研究中四類(lèi)人群定期進(jìn)行乳房自我檢查這一防治行為均為所有條目概率值中最低。相對(duì)西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)女性乳腺癌篩查參與率、關(guān)注度較低，自檢行為仍有待提高［1，11，15-16］，與本研究結(jié)果基本一致。但相關(guān)研究表明在乳腺癌病因未完全明了的情況下，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷和治療是緩解乳腺癌對(duì)女性造成身心傷害、減輕經(jīng)濟(jì)及疾病負(fù)擔(dān)的主要手段［17］，因此亟待加強(qiáng)社區(qū)女性對(duì)乳腺癌防治的健康宣教，提高社區(qū)女性乳腺癌的防治行為，做到乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

3.2 社區(qū)女性乳腺癌防治行為的潛在類(lèi)別及影響因素分析 防治行為積極組類(lèi)別概率為39.34%，乳腺癌防治行為中位得分為11.00（11.00，12.00）分，這組社區(qū)女性防治行為水平最高且高于總體防治行為水平。防治行為積極組社區(qū)女性的特點(diǎn)為總體乳腺癌防治行為處于較高水平，但其中依舊存在部分防治行為有待提高，如避免長(zhǎng)期處于高危因素中、定期乳房自檢行為。提示社區(qū)在對(duì)這一特征的女性進(jìn)行健康宣教時(shí)除鞏固已有的較好的防治行為外，還要注重告知社區(qū)女性在工作中盡可能避免長(zhǎng)期接觸射線、化學(xué)物質(zhì)等高危因素，或采取正確的防護(hù)措施。多因素分析結(jié)果顯示，以防治行為一般組作為參考，中衛(wèi)市社區(qū)女性更容易歸為防治行為積極組，這可能與中衛(wèi)市積極響應(yīng)國(guó)家政策方針，注重乳腺癌的防治宣傳，在進(jìn)行“兩癌”免費(fèi)篩查時(shí)說(shuō)明具體的檢查項(xiàng)目、科普疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)等有關(guān)，使社區(qū)女性能夠積極主動(dòng)進(jìn)行篩檢，提高了健康意識(shí)。

高危行為-就醫(yī)積極組類(lèi)別概率為33.83%，乳腺癌防治行為中位得分為9.00（8.00，10.00）分，這組社區(qū)女性的防治行為得分較防治行為積極組低。高危行為-就醫(yī)積極組社區(qū)女性的主要特點(diǎn)為缺乏鍛煉及乳房保健意識(shí)，但在發(fā)現(xiàn)乳房異常時(shí)，會(huì)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診。赫捷等［18］、陳文娟等［19］研究同樣表明體育鍛煉是防治乳腺癌的保護(hù)因素。而本組人群中職業(yè)為企事業(yè)單位職員者占比高達(dá)49.67%，可能長(zhǎng)期久坐，缺乏體育鍛煉。因此，在對(duì)這組人群進(jìn)行健康宣教時(shí)需幫助其掌握一些不限時(shí)間、不限地點(diǎn)、無(wú)須體育器材的簡(jiǎn)單易行的鍛煉方法，如健身操、深蹲、拉伸運(yùn)動(dòng)、慢跑等，促使社區(qū)女性養(yǎng)成長(zhǎng)期鍛煉的習(xí)慣。此外，還需要幫助這類(lèi)社區(qū)女性掌握乳房自檢的正確方法及養(yǎng)成定期乳房保健習(xí)慣的乳腺癌防治行為。多因素分析結(jié)果顯示，以防治行為一般組為參照，已生育比未生育的社區(qū)女性更容易成為防治行為積極組或高危行為-就醫(yī)積極組，這與郭蘭偉等［20］、秦朝等［21］的研究結(jié)果相一致，有生育史的女性參與篩查的行為更為積極。孫琴芳等［22］研究也表明，生育史是影響女性乳腺癌篩查認(rèn)知的因素，積極的篩查認(rèn)知可以推動(dòng)健康行為的產(chǎn)生，使社區(qū)女性有積極的乳腺癌防治行為，符合知信行理論。提示社區(qū)在進(jìn)行乳腺癌防治健康宣教時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)人群中未生育的社區(qū)女性。

此外，研究結(jié)果表明，防治行為一般組與防治行為積極組、高危行為-就醫(yī)積極組相比，已接受過(guò)激素替代治療比未接受過(guò)激素替代治療的社區(qū)女性更容易成為防治行為一般組。原因如下：（1）這可能和目前激素替代治療與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議有關(guān)，如有研究表明絕經(jīng)期女性接受雌激素治療可能會(huì)降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而孕激素治療可能會(huì)增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［23］。以上爭(zhēng)議的存在使社區(qū)女性無(wú)法明確辨識(shí)或形成正確的認(rèn)知，久而久之可能會(huì)漠視激素替代治療對(duì)乳腺癌帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者防治行為處于一般水平。（2）可能與社區(qū)女性對(duì)激素替代治療帶來(lái)的影響相關(guān)知識(shí)欠缺有關(guān)，使社區(qū)女性不會(huì)積極主動(dòng)地采取乳腺癌防治行為。（3）可能與社區(qū)女性關(guān)注的重點(diǎn)是激素替代治療適用的疾病，對(duì)于激素替代治療對(duì)乳腺所產(chǎn)生的影響關(guān)注度不高有關(guān)，從而不會(huì)產(chǎn)生積極的乳腺防治行為。提示社區(qū)在對(duì)防治行為一般組的社區(qū)女性進(jìn)行健康宣教時(shí)要告知其在激素替代治療期間加強(qiáng)乳腺自我檢查，關(guān)注乳房變化，提高其乳腺癌防治行為。

高危行為-就醫(yī)消極組類(lèi)別概率為17.26%，乳腺癌防治行為中位得分為6.00（5.00，6.00）分，為四組中防治行為得分最低組，且低于總防治行為水平。這組社區(qū)女性的主要特點(diǎn)為存在缺乏體育鍛煉、膳食模式不合理、乳房保健意識(shí)差、不會(huì)主動(dòng)關(guān)注防治相關(guān)政策等高危行為，且在發(fā)現(xiàn)乳房異常時(shí)不會(huì)主動(dòng)就醫(yī)。有研究表明，攝入脂肪類(lèi)食物增加而活動(dòng)減少，會(huì)導(dǎo)致脂肪堆積在人體內(nèi)，增加肥胖發(fā)病率，同時(shí)增加乳腺癌發(fā)病率［24］。提示這組人群是社區(qū)健康宣教的重點(diǎn)對(duì)象，在健康宣教時(shí)告知社區(qū)女性要注意適量的體育鍛煉，避免食用過(guò)多高脂肪的食物，保證膳食纖維、蛋白質(zhì)、維生素等物質(zhì)的均衡攝入，合理飲食。相對(duì)于防治行為一般組，小學(xué)及以下文化程度比本科的社區(qū)女性更易成為高危行為-就醫(yī)消極組，這可能與文化程度較低者對(duì)健康宣教理解度及接受度不高、不易獲取相關(guān)知識(shí)有關(guān)，導(dǎo)致社區(qū)女性無(wú)法形成良好的行為，而行為改變的意識(shí)欠缺也導(dǎo)致其不會(huì)積極主動(dòng)地去尋求專(zhuān)業(yè)幫助。相關(guān)研究也表明文化程度較高者，篩查及乳房自檢行為等防治行為水平也較高［25-26］。此外，家庭人均月收入為1 000～2 999元比>5 000元更容易成為高危行為-就醫(yī)消極組。張雪瑩［26］研究同樣表明，家庭收入較高比較低者更傾向接受乳腺篩查，這可能與迫于生計(jì)壓力及受經(jīng)濟(jì)條件限制有關(guān)。因此，對(duì)于這組人群應(yīng)結(jié)合人群特征，在進(jìn)行健康講座時(shí)使用通俗易懂的語(yǔ)言指導(dǎo)女性掌握乳房自檢的正確方法，并告知其積極主動(dòng)定期進(jìn)行自檢的重要性。在宣教時(shí)需將傳統(tǒng)媒體與新興媒體相結(jié)合，線下講座與視頻授課、微信公眾號(hào)推送等方式方法相結(jié)合，發(fā)放的宣傳冊(cè)內(nèi)容以圖畫(huà)為主的形式展現(xiàn)。通過(guò)宣教方式的創(chuàng)新不但可以使文化程度低的女性更易理解學(xué)習(xí)的重要性，同時(shí)有助于加強(qiáng)其學(xué)習(xí)效果，而且可增加家庭收入較低者獲取知識(shí)的途徑，促進(jìn)其健康行為的產(chǎn)生。此外，促使此類(lèi)人群掌握正確的乳房自檢行為有助于乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減輕社區(qū)女性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保是減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、維護(hù)人民群眾健康福祉的重大舉措。與防治行為積極組、高危行為-就醫(yī)積極組、高危行為-就醫(yī)消極組相比，擁有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)者比擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者更易歸為防治行為一般組。原因如下：（1）相較于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社區(qū)女性可能由于工作不穩(wěn)定，沒(méi)有單位組織的定期體檢，平時(shí)也不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行乳腺的自我檢查，對(duì)乳房健康的重視程度較低，導(dǎo)致其防治行為水平較為一般；（2）公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乳腺癌篩查作為預(yù)防類(lèi)檢查不屬于醫(yī)保支付范圍［27］。由于這類(lèi)非住院檢查項(xiàng)目的不報(bào)銷(xiāo)，使擁有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社區(qū)女性為避免增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平時(shí)不會(huì)主動(dòng)地就醫(yī)并接受篩查，導(dǎo)致社區(qū)女性乳腺癌防治行為處于一般水平。目前，我國(guó)正在初步探索公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保資金的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，為建立癌癥篩查長(zhǎng)效機(jī)制奠定基礎(chǔ)［28］，有望提高社區(qū)女性乳腺癌早期篩查的依從性。

3.3 建議 （1）充分發(fā)揮社區(qū)、婦聯(lián)等組織的聯(lián)合作用。社區(qū)是基層預(yù)防保健的重要一環(huán)，婦聯(lián)組織是婦女權(quán)益保障的重要組織。通過(guò)社區(qū)、婦聯(lián)等組織間的相互配合，廣泛開(kāi)展婦女乳腺癌防治相關(guān)政策和核心信息的宣傳教育，并進(jìn)行追蹤隨訪，形成全社會(huì)關(guān)心支持乳腺癌防治的良好氛圍，有助于提高女性乳腺癌防治行為水平［29］。（2）強(qiáng)化社區(qū)女性作為第一健康責(zé)任人的意識(shí)。相關(guān)研究表明乳房自查是乳腺癌的重要自主預(yù)防行為，中國(guó)乳腺癌篩查指南中同樣將乳腺觸診作為乳腺影像學(xué)篩查之前的初始手段，且推薦等級(jí)為B級(jí)［30-31］。四組人群中共同的特點(diǎn)為定期進(jìn)行乳房自我檢查的防治行為概率值最低，因此需要通過(guò)社區(qū)的健康宣教，使社區(qū)婦女掌握乳房自我檢查的正確方法，告知其進(jìn)行自我健康管理的重要性，并強(qiáng)化個(gè)體是自我健康第一責(zé)任人的意識(shí)。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為提供基層衛(wèi)生服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)，預(yù)防保健是其工作的主要內(nèi)容之一，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同類(lèi)型的女性及其影響因素進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，提供具有針對(duì)的健康教育，如定期開(kāi)展健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、講解乳房自檢方法等，提高并不斷鞏固社區(qū)女性乳腺癌防治知識(shí)，提升防治態(tài)度，從而進(jìn)一步促進(jìn)行為的改變，提高乳腺癌防治行為。

作者貢獻(xiàn)：馬佳慧、劉國(guó)蓮負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)；鄭連花、白亞茹、買(mǎi)娟娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理；馬佳慧負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析及論文的撰寫(xiě)；馬佳慧、劉國(guó)蓮、姚文蓮負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。