于凱，王嘉淳，周召媛，陳歆悅，王爽

慢性病是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長而緩慢、難以治愈、缺乏明確的生物學病因證據(jù)的疾病。隨著全球人口老齡化程度的不斷加深，非傳染性疾病已成為全球公共衛(wèi)生的主要威脅。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，2019年全球十大死亡原因中有7個是非傳染性疾??；2000年，全球60.8%的患者死于慢性病，到2019年，這一比例上升至73.6%［1］?？v觀全球，慢性病的防控與管理面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，其已成為許多國家長期衛(wèi)生政策的重要內容。

慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重。慢性病影響因素的綜合性、復雜性決定了其防治任務的長期性和艱巨性。我國近年來一直將慢性病防控工作放在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設的重要位置，并強調基層對于慢性病防控與管理的重要性?！笆奈濉币?guī)劃提出，要強化基層公共衛(wèi)生體系，落實重點慢性病綜合防控工作［2］。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》指出，慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題［3］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》將慢性病管理融入戰(zhàn)略規(guī)劃，并提出“以基層為重點”的指導方針［4］。基層是慢性病防控與管理的“主戰(zhàn)場”，近年來有關基層慢性病防控與管理的課題研究也越來越多。了解該領域的熱點和新進展，有助于指導基層慢性病管理相關工作的開展。本研究通過應用VOSviewer軟件，對我國基層慢性病管理相關研究進行可視化分析，旨在幫助研究者了解該領域研究的主要模式、趨勢和熱點，分析研究的前沿動態(tài)，進而為未來的研究指明方向。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2021年9月，以“（慢性病 OR 慢性非傳染性疾病 OR 慢病）AND（基層 OR 社區(qū)）”為檢索詞，以題目、關鍵詞或摘要為檢索范圍，計算機檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，獲取有關基層慢性病管理的文獻。檢索時限為建庫至2021-09-13。文獻納入標準：（1）研究內容聚焦我國基層慢性病管理；（2）中文文獻；（3）文獻類型為研究型文獻。排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻；（2）會議紀要、病例報告、專家共識及政策性文獻；（3）僅在摘要或正文中提到基層慢性病管理，但未將其作為主題進行討論。初檢共獲得文獻10 830篇，經(jīng)Endnote X9軟件去重后剩余文獻9 293篇，剔除非研究型文獻及研究主題非基層慢性病管理的文獻5 233篇，最終納入符合標準的文獻4 060篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Flow chart of literature search and screening

1.2 研究工具 VOSviewer軟件由荷蘭雷登大學科學技術中心（Centre for Science and Technology Studies，Leiden University）開發(fā)，是一款基于網(wǎng)絡數(shù)據(jù)創(chuàng)建可視化文獻計量知識圖譜的軟件，可用于文獻關鍵詞、主題詞、作者等信息的共現(xiàn)分析，并提供文本挖掘功能［5］。本研究運用VOSviewer可視化軟件對國內基層慢性病管理研究領域知識脈絡進行分析與展示。

1.3 研究方法 將4 060篇文獻題錄導入Endnote X9軟件進行儲存與整理，從年度發(fā)文數(shù)量、期刊分布、發(fā)文機構分布等方面進行統(tǒng)計分析，并對題錄摘要進行略縮詞還原、同/近義詞合并等預處理。將整理后的題錄數(shù)據(jù)導入VOSviewer 1.6.14軟件，并抽取關鍵詞。根據(jù)抽取到的關鍵詞字段信息對關鍵詞的頻次進行統(tǒng)計和降序排列，并提取高頻關鍵詞（去除由單字構成的關鍵詞后，出現(xiàn)頻次排在前310位的關鍵詞，最終以4作為高頻詞閾值）。對高頻關鍵詞進行共現(xiàn)聚類可視化分析。關鍵詞共現(xiàn)聚類圖譜中，每個圓形節(jié)點代表1個關鍵詞，節(jié)點的大小取決于關鍵詞出現(xiàn)的頻次，連線代表2個關鍵詞間存在共現(xiàn)關系，連線的粗細、長短分別與2個關鍵詞間的關聯(lián)強度成正、反比，節(jié)點的顏色（所在片區(qū)）代表其所屬的聚類。同時對高頻關鍵詞進行關鍵詞共現(xiàn)時間線分析。關鍵詞共現(xiàn)時間線圖譜中，不同顏色代表著不同的關鍵詞出現(xiàn)年份，節(jié)點顏色越藍（位置越偏下方）代表關鍵詞出現(xiàn)得越早，節(jié)點顏色越黃（位置越偏上方）表示關鍵詞新興度越高。關鍵詞共現(xiàn)時間線圖譜展示了基層慢性病管理領域研究主題隨時間演變的過程，有助于研究者了解領域研究的最新進展與發(fā)展趨勢。

2 結果

2.1 年度發(fā)文數(shù)量的趨勢分析 基層慢性病管理相關的第1篇文獻發(fā)表于1977年，探討了慢性肺源性心臟病在基層的早期診斷和預防措施［6］。1998年后，基層慢性病管理領域的年度發(fā)文量整體呈逐年上升趨勢，在2014、2015年達到高峰（分別為307篇和309篇），近5年略呈下降趨勢，維持在227～279篇。截至2021-09-13，2021年基層慢性病管理領域的發(fā)文量為146篇，見圖2。

圖2 國內基層慢性病管理研究發(fā)文量的年度變化趨勢（截至2021-09-13）Figure 2 The trend of annual number of studies on chronic disease management in primary care in China published since 1977（up to 2021-09-13）

2.2 期刊分布 4 060篇文獻分別發(fā)表于457種期刊，其中60種期刊（13.13%）發(fā)文量≥15篇，發(fā)文量≥100篇的期刊有《中國全科醫(yī)學》〔329篇（8.10%）〕、《中國慢性病預防與控制》〔195篇（4.80%）〕、《中國老年學雜志》〔154篇（3.79%）〕、《現(xiàn)代預防醫(yī)學》〔113篇（2.78%）〕、《護理研究》〔108篇（2.66%）〕和《中國公共衛(wèi)生》〔103篇（2.54%）〕，見表1。

表1 國內基層慢性病管理研究發(fā)文量≥15篇的期刊〔n（%），篇〕Table 1 Journals in which at least 15 articles about chronic disease management in primary care in China have been published since 1977

2.3 發(fā)文機構分布 3 085家機構參與基層慢性病管理研究，其中53.78%（1 659/3 085）的機構發(fā)表文獻1篇，發(fā)文量≥5篇的機構占7.29%（225/3 085），僅有72家（2.33%）機構發(fā)文量≥10篇。發(fā)文量排在前5名的機構依次是復旦大學〔71篇（1.75%）〕、首都醫(yī)科大學〔68篇（1.67%）〕、華中科技大學〔55篇（1.35%）〕、中國疾病預防控制中心〔49篇（1.21%）〕、北京大學〔47篇（1.16%）〕，見表2。

表2 國內基層慢性病管理研究發(fā)文量≥10篇的機構〔n（%），篇〕Table 2 Instituion authors with at least 10 articles about chronic disease management in primary care in China published since 1977

2.4 關鍵詞分析

2.4.1 高頻關鍵詞分析 總關鍵詞數(shù)10 224個，出現(xiàn)頻次≥4次關鍵詞共計310個，出現(xiàn)頻次排在前10位的關鍵詞依次為慢性病〔895次（8.75%）〕、社區(qū)〔766次（7.49%）〕、老年人〔501次（4.90%）〕、糖尿病〔472次（4.62%）〕、高血壓〔438次（4.28%）〕、慢性阻塞性肺疾病〔431次（4.22%）〕、患病率〔413次（4.04%）〕、影響因素〔336次（3.29%）〕、危險因素〔266次（2.60%）〕和生活質量〔199次（1.95%）〕。出現(xiàn)頻次排在前50的高頻關鍵詞見表3，同一高頻關鍵詞的出現(xiàn)頻次排名和其關聯(lián)強度值排名可能不一致。

表3 出現(xiàn)頻次排在前50位的高頻關鍵詞及其關聯(lián)強度Table 3 Top 50 high-frequency keywords and their correlation intensity

2.4.2 關鍵詞共現(xiàn)聚類分析 應用VOSviewer軟件對出現(xiàn)頻次≥4次的關鍵詞進行關鍵詞共現(xiàn)聚類分析，共生成4個聚類，見圖3。每種顏色（每塊區(qū)域）代表1個類別，每1個類別代表1個研究熱點。（1）綠色的聚類（①區(qū)）反映出基層慢性病管理領域的第1個研究熱點為社區(qū)老年人慢性病管理。研究重點內容涉及影響因素、行為生活方式、健康管理、共病現(xiàn)象、多重用藥、長期護理、居家養(yǎng)老等，研究重點關注了老年人的抑郁、失能、認知功能、跌倒、營養(yǎng)狀況等。（2）黃色的聚類（②區(qū)）反映出基層慢性病管理領域的第2個研究熱點為慢性病危險因素的流行病學。研究重點內容涉及超重/肥胖、慢性腎臟病、吸煙、代謝綜合征、飲酒、高尿酸血癥等，研究采用的統(tǒng)計學方法以回歸分析為主。（3）藍色的聚類（③區(qū)）反映出基層慢性病管理領域的第3個研究熱點為慢性病管理與社區(qū)綜合防治。研究重點內容涉及健康教育、社區(qū)干預、效果評價、疾病管理、全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生簽約服務、藥學服務、“三率（知曉率、治療率和控制率）”和信息化等，研究重點關注的是高血壓、糖尿病、糖尿病并發(fā)癥，以及血脂異常、冠心病和腫瘤等疾病/癥狀。（4）紅色聚類（④區(qū)）反映了基層慢性病管理領域的第4個研究熱點為慢性病的社區(qū)護理與康復。研究重點內容涉及生活質量、社區(qū)管理、護理干預、治療、康復、社會功能等；研究重點關注的疾病包括慢性阻塞性肺疾病、卒中和精神分裂癥，此外，慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期與急性加重期、與其相關的感染/慢性咳嗽/呼吸功能不全，以及慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能/無創(chuàng)通氣亦是研究關注的重點。

圖3 關鍵詞共現(xiàn)聚類可視化圖譜Figure 3 Co-occurrence clustering map of keywords

2.5 關鍵詞共現(xiàn)時間線分析 應用VOSviewer軟件對出現(xiàn)頻次≥4次的關鍵詞進行關鍵詞共現(xiàn)時間線分析。結果顯示：早期階段，基層慢性病管理研究主要關注高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的流行病學、死亡率、并發(fā)癥、管理模式和健康教育等；近年來，分級診療與家庭醫(yī)生簽約服務、信息化與“互聯(lián)網(wǎng)+”、心理/睡眠健康、共病，以及全科醫(yī)生與藥學服務是新興的研究主題，見圖4。

圖4 關鍵詞共現(xiàn)時間線可視化圖譜Figure 4 Timeline visualization of co-occurring keywords

3 討論

本研究通過文獻計量學分析方法，進行了年度發(fā)文數(shù)量分析、期刊分布分析、發(fā)文機構分布分析、高頻關鍵詞分析、關鍵詞共現(xiàn)聚類和時間線的可視化分析，全面分析、梳理了我國基層慢性病管理相關研究成果，有助于幫助研究者了解該領域研究的現(xiàn)狀、趨勢和熱點。

3.1 年度發(fā)文數(shù)量和發(fā)文機構分布分析 總體來看，自1999年以來，基層慢性病管理領域的年度發(fā)文量整體呈逐年上升趨勢。這與我國人口老齡化程度日益加深，慢性病發(fā)病率逐年升高，以及國家層面高度重視慢性病防控工作并出臺相關政策密切相關。1997年，國家提出，要改革城市衛(wèi)生服務體系，加快發(fā)展全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務［7］。1999年基層慢性病管理相關研究發(fā)文量突破10篇。自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，國家相繼頒布了慢性病防控相關政策文件［8］。本研究結果顯示，基層慢性病管理相關研究年度發(fā)文量于2009、2010年分別接近和超過200篇，隨后呈逐年上升態(tài)勢，并于2014、2015年達高峰（≥300篇），此后一直保持在年均200篇以上。這也表明我國研究者在基層慢性病管理研究領域取得的進展和一系列成果，與國家政策的引領密不可分。發(fā)文量最多的研究機構是復旦大學，其次是首都醫(yī)科大學、華中科技大學、中國

疾病預防控制中心和北京大學。發(fā)文量≥20篇的機構所在地主要為上海市（5家機構）和北京市（4家機構）。值得注意的是，高校及其附屬醫(yī)院、國家和地方疾病預防控制中心在基層慢性病管理相關研究的開展中發(fā)揮引領作用。發(fā)文量≥10篇的72家機構中，僅有2家（上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心和北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，可見基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體發(fā)文數(shù)量較少。隨著全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的深入展開，基層衛(wèi)生人才規(guī)模和素質的不斷提升，加之住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設的不斷推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將在基層慢性病管理相關研究中發(fā)揮更加重要的作用。

3.2 研究熱點分析 根據(jù)關鍵詞共現(xiàn)聚類圖譜，熱點研究主題主要集中在4個方面。（1）我國當前人口老齡化形勢十分嚴峻。2018年，我國≥65歲的老年人口達1.67億，占總人口的11.9%；2020—2035年，我國老年人口的數(shù)量將大幅度增長，到2035年，我國老年人口預計將達3.26億，占總人口的22.8%［9］。慢性病的發(fā)生和流行與人口老齡化的關系密切［10］，而社區(qū)也是老年人的主要生活與社交場所，因此，第1個研究熱點為社區(qū)老年人慢性病管理。（2）慢性病是可防可控的?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）指出，要“堅持預防為主。強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉變”。十九大報告也強調了要堅持“疾控預防為主”的政策［11］。作為居民健康的“守門人”，基層全科醫(yī)生應在篩查不良生活方式等慢性病危險因素、識別慢性病高危人群等方面發(fā)揮“主力軍”作用。因此，慢性病患病危險因素的流行病學也成了領域研究者關注的重點。（3）《中國心血管健康與疾病報告2020概要》指出，心血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病已成為危害我國居民健康的主要疾?。?2］。城鎮(zhèn)居民死因構成中，這3類疾病分別占43.81%、25.97%和10.83%；在單病種死亡率方面，居前3位的病種依次是高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾?。?2］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究熱點3和4分別聚焦心血管疾病的重要危險因素——高血壓和糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病中患病率高且嚴重影響居民生活質量的慢性阻塞性肺疾病，但其所聚焦的疾病管理主要方面又各有側重。有關高血壓和糖尿病等的研究側重于社區(qū)健康教育、疾病管理和家庭醫(yī)生簽約服務等方面。慢性阻塞性肺疾病具有致殘率高、死亡率高的特點，患者易出現(xiàn)反復住院的情況，而肺康復訓練不僅可以在醫(yī)療場所進行，也可在家中實施，且家庭康復具有經(jīng)濟、便捷、易操作的特點，是改善2期、3期、穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者治療效果的有效手段［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，基層慢性阻塞性肺疾病管理研究主要集中在社區(qū)護理與康復等方面。同時從圖3中可以看出，腫瘤社區(qū)管理節(jié)點的面積相對較小，說明相關研究開展的較少，未來應加強對腫瘤患者社區(qū)管理的研究力度，進而使威脅我國居民生命健康的三大慢性病同步得到有效控制與管理。

3.3 近年來新興的研究主題 通過關鍵詞共現(xiàn)時間線分析，發(fā)現(xiàn)近5年基層慢性病管理領域出現(xiàn)了一些新的研究主題，分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務是其中之一。該熱點產(chǎn)生的原因與我國分別于2016年和2018年出臺的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）和《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）強調了家庭醫(yī)生簽約服務的重要性和必要性，以及要持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務密切相關［14］。保障家庭醫(yī)生簽約服務的高質量發(fā)展對于促進分級診療制度建設具有重要意義。然而，目前相關研究較少，且現(xiàn)有研究多采用問卷調查法對居民和家庭（全科）醫(yī)生進行調查，而忽視了對客觀診療數(shù)據(jù)的利用與比較分析。應以上述不足之處為切入點，繼續(xù)深入開展家庭醫(yī)生簽約服務相關研究，進而助推分級診療落地見效。

20世紀90年代以來，計算機、互聯(lián)網(wǎng)技術的迅速發(fā)展和普及，助推了信息技術革命的進程，激發(fā)了各行各業(yè)的活力和內生動力。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化已步入加速發(fā)展階段。將互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療健康行業(yè)深度融合、創(chuàng)新慢性病管理模式，可及時滿足居民多樣化、差異化、個性化的健康需求，有助于加速優(yōu)質醫(yī)療資源的流動和整合，從而有利于提高慢性病防治和管理效率［15］。同時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療亦是醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體高質量發(fā)展的重要“抓手”［16］。因此，信息化和“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的基層慢性病管理近年來成了新的研究主題。然而，目前尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的管理服務模式和路徑，這也是未來“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下基層慢性病管理研究的重點方向之一。

近年來，居民心理健康和睡眠健康問題日益凸顯。心血管疾病患者心理健康問題的發(fā)生率明顯升高［17-18］；《中國心血管健康與疾病報告2020概要》也將健康心理、煙草使用、合理膳食、身體活動和健康體質量一并列為心血管健康影響因素［12］。關于睡眠障礙的研究結果顯示，中國普通人群睡眠障礙檢出率為15.0%，老年人睡眠障礙患病率高達35.9%，睡眠障礙者發(fā)生心血管疾病的風險明顯增加［19-22］?？紤]到心理健康問題、睡眠障礙與心血管疾病間的關系密切，近年來，機構研究者也開展了許多針對居民心理和睡眠健康問題的專項研究。

隨著慢性病的日益流行、慢性病發(fā)病率的不斷上升，我國居民慢性病共病的患病率也明顯增高，且隨年齡的增長呈升高趨勢，≥65歲老年人的慢性病共病的患病率達60%以上［23-24］。慢性病共病是導致患者身體功能衰退、生活質量下降、醫(yī)療服務利用率增加、疾病負擔加重、殘疾和死亡風險增加的重要原因。因此，慢性病共病也成為近年來基層慢性病管理領域的研究主題。隨著慢性病患者患病種數(shù)的增加，其服用藥品的種數(shù)亦隨之增加。多重用藥問題，尤其是老年人多重用藥問題及其危害越來越受到社會的重視。多重用藥不僅增加了慢性病共病患者發(fā)生藥物不良反應及潛在不適當用藥的風險，還可能導致其用藥依從性降低、藥物不良事件的發(fā)生［25-26］。本研究結果顯示，全科醫(yī)生與藥學服務已成為近年來基層慢性病管理領域新興研究主題之一。全科醫(yī)生是安全合理用藥的踐行者與指導者、藥物不良事件的監(jiān)測者、安全合理用藥知識和理念的宣教者，在保障居民安全合理用藥中發(fā)揮著“把關者”作用，但目前其對社區(qū)慢性?。ü膊。┗颊?，尤其是社區(qū)老年慢性病（共?。┗颊叨嘀赜盟巻栴}的重視和關注程度仍然不足。未來，應加大對慢性病共病和多重用藥問題的研究力度，可通過組建由全科醫(yī)生、護士和藥師等組成的多學科團隊，完善安全、合理用藥相關評估與管理工具，構建信息化安全用藥管理平臺，開發(fā)智能藥盒（革新藥物自我管理相關工具），采取以處方精簡、藥物重整等為代表的藥學服務新模式，進而改善基層慢性?。ü膊。┗颊叨嘀赜盟幀F(xiàn)狀［27-28］。

本研究雖然盡量獲取了國內基層慢性病管理領域文獻，且得出了較為客觀、可靠的結果，但仍存在一些局限性。首先，本研究僅系統(tǒng)檢索了4個中文數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)庫檢索仍不夠全面；其次，本研究僅納入了中文文獻，以其他語言發(fā)表的關于我國基層慢性病管理的研究未能被納入分析；再次，本研究排除了會議紀要、病例報告等非研究型文獻，可能存在一定的偏倚；最后，由于各大數(shù)據(jù)庫中基層慢性病管理研究一直處于不斷更新的狀態(tài)，本研究結果可能存在一定的滯后性。

志謝：感謝大連理工大學陳悅教授及其團隊的指導。

作者貢獻：于凱、王嘉淳、周召媛、陳歆悅、王爽負責研究設計、數(shù)據(jù)庫檢索和文獻篩選、統(tǒng)計分析，以及論文的撰寫與修訂；王爽負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。