李雪竹，匡莉，張慧

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）通過(guò)與全科診所簽訂全科服務(wù)合同，為居民購(gòu)買全科門診服務(wù)、健康教育、疫苗接種等全科醫(yī)療服務(wù)；在英國(guó)，全科醫(yī)生擔(dān)任著居民健康乃至整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系“守門人”的角色［1-2］。20世紀(jì)90年代末，英國(guó)全科醫(yī)生的收入水平落后于專科醫(yī)生，全科醫(yī)生崗位吸引力不足［3］。在此背景下，英國(guó)政府和英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（BMA）一致認(rèn)為，需要通過(guò)提高全科醫(yī)生薪酬水平來(lái)增強(qiáng)全科醫(yī)生崗位的吸引力。BMA與NHS開始探索可能有助于提高全科診療收入的按績(jī)效付費(fèi)（pay for performance）的支付方式［4］，即按照全科醫(yī)生所提供服務(wù)的質(zhì)量和結(jié)果付費(fèi)而非按工作量付費(fèi)，并且希望全科醫(yī)生承擔(dān)起提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。因此，2004年起，NHS在全科服務(wù)合同中引入了質(zhì)量與結(jié)果框架（QOF），QOF成為全科診所服務(wù)質(zhì)量考核、實(shí)現(xiàn)按績(jī)效付費(fèi)的重要工具［5］。

QOF是一個(gè)以結(jié)果為導(dǎo)向的質(zhì)量控制系統(tǒng)和以報(bào)酬為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制［6］，其以主要慢性病及其危險(xiǎn)因素為管理重點(diǎn)，關(guān)注基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與結(jié)果，通過(guò)一套細(xì)化而全面的三級(jí)績(jī)效指標(biāo)體系，引導(dǎo)和規(guī)范全科診所提供的慢性病管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促使全科診所和全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更加注重質(zhì)量，并根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)［7］，旨在提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障國(guó)民健康［8］。由于QOF對(duì)于提升慢性病管理質(zhì)量、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核制度、構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等方面有較強(qiáng)的啟示意義，其已引起我國(guó)學(xué)者的廣泛關(guān)注［1，8-9］，并在我國(guó)得到了借鑒［10-16］。QOF在2014年和2019年經(jīng)歷了較大幅度的修訂，最新發(fā)布的2021—2022年版本在2019—2020年版本的基礎(chǔ)上又對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整。本研究從管理與運(yùn)作體系、指標(biāo)體系的演變歷程及新版（2021—2022年版）內(nèi)容與指標(biāo)構(gòu)成、計(jì)分方式和按績(jī)效付費(fèi)規(guī)則等方面對(duì)英國(guó)QOF進(jìn)行介紹，旨在為我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系和基層門診慢性病醫(yī)保支付方式的完善提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

1 QOF的管理與運(yùn)作體系

1.1 QOF開發(fā)和更新完善中的參與方 QOF的開發(fā)和更新完善主要采用多主體參與的協(xié)商模式。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）鼓勵(lì)專業(yè)團(tuán)體、患者、社區(qū)和志愿組織等參與QOF指標(biāo)的開發(fā)和完善過(guò)程，致力于使制定QOF指標(biāo)的過(guò)程公開透明并充分體現(xiàn)循證精神。參與QOF制定、實(shí)施與管理過(guò)程的組織/機(jī)構(gòu)包括：NHS雇主、英國(guó)全科醫(yī)生委員會(huì)（GPC）、NICE及其下屬機(jī)構(gòu)、國(guó)家初級(jí)保健研究和發(fā)展中心/約克衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟（NPCRDC/YHEC）、NHS證據(jù)組織、信息服務(wù)組織、成本測(cè)算組織等，其職責(zé)各有不同［17］。NHS雇主和GPC負(fù)責(zé)QOF的構(gòu)建，并通過(guò)協(xié)商的方式確定納入QOF的指標(biāo)的內(nèi)容［1］。NICE是QOF指標(biāo)設(shè)計(jì)和調(diào)整的技術(shù)支持機(jī)構(gòu)［8］，負(fù)責(zé)確定指標(biāo)覆蓋的重點(diǎn)領(lǐng)域、篩選指標(biāo)、與利益相關(guān)者進(jìn)行溝通和協(xié)商、統(tǒng)籌QOF指標(biāo)制定的全過(guò)程［17］。隸屬于NICE的QOF咨詢委員會(huì)由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專家、藥劑師、其他衛(wèi)生技術(shù)人員及患者等具有不同專業(yè)背景且獨(dú)立于NICE的專家組成。QOF咨詢委員會(huì)基于影響健康和導(dǎo)致健康不公平的重點(diǎn)因素、最新（佳）臨床證據(jù)［1］，并結(jié)合成本效益分析結(jié)果、專業(yè)人士和利益相關(guān)者的意見(jiàn)，負(fù)責(zé)對(duì)QOF指標(biāo)開發(fā)的關(guān)鍵領(lǐng)域、指標(biāo)權(quán)重及指標(biāo)分值等提出改進(jìn)建議［17］。NPCRDC/YHEC、NHS證據(jù)組織、NHS信息中心和衛(wèi)生聯(lián)盟、信息服務(wù)和成本測(cè)算組織等則分別負(fù)責(zé)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、收集證據(jù)信息、制定行業(yè)規(guī)則和獲取數(shù)據(jù)的方法、檢索文獻(xiàn)、提供成本信息等［8］。

1.2 QOF指標(biāo)的確立過(guò)程 （1）QOF委員會(huì)編制指標(biāo)，包括審查QOF已包含的指標(biāo)和整理潛在新指標(biāo)的信息。（2）QOF委員會(huì)召開會(huì)議，審查和確定指標(biāo)開發(fā)的優(yōu)先領(lǐng)域。（3）通過(guò)試點(diǎn)和召開咨詢會(huì)議，建立指標(biāo)體系。試點(diǎn)結(jié)束后，包括患者和專業(yè)團(tuán)體在內(nèi)的所有利益相關(guān)者就潛在的新指標(biāo)進(jìn)行協(xié)商。作為指標(biāo)批準(zhǔn)程序的一部分，QOF咨詢委員將對(duì)協(xié)商意見(jiàn)進(jìn)行審議。（4）QOF指標(biāo)的批準(zhǔn)和公布。QOF咨詢委員會(huì)在審閱對(duì)潛在新指標(biāo)的意見(jiàn)和建議的基礎(chǔ)上，決定哪些指標(biāo)應(yīng)當(dāng)公布或需接受進(jìn)一步論證，經(jīng)審議通過(guò)的指標(biāo)將被提交給NICE執(zhí)行指導(dǎo)，并接受其質(zhì)量認(rèn)證。（5）征詢利益相關(guān)者的意見(jiàn)并修訂指標(biāo)。代表患者和公眾利益的組織可通過(guò)公眾咨詢過(guò)程對(duì)指標(biāo)草案提出建議或發(fā)表意見(jiàn)。（6）利益相關(guān)方達(dá)成一致后，確定最終的QOF指標(biāo)體系，并將其向社會(huì)公布。

1.3 QOF的運(yùn)行 初級(jí)保健信托（PCT）負(fù)責(zé)每年對(duì)參與QOF項(xiàng)目的全科診所和全科醫(yī)生所提供的服務(wù)進(jìn)行年度考核和績(jī)效評(píng)估，評(píng)估成員包括PCT管理者代表、臨床醫(yī)生和患者代表，由三者共同組成評(píng)估小組。其中，PCT負(fù)責(zé)確定評(píng)估主題和制定評(píng)估日程，通知全科診所和全科醫(yī)生準(zhǔn)備相關(guān)材料，對(duì)其提交的資料進(jìn)行分析并確定其績(jī)效得分，并以評(píng)估報(bào)告的形式將考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其解決措施反饋給全科診所和全科醫(yī)生；臨床醫(yī)生和患者代表參與評(píng)估的全過(guò)程，并為PCT提供信息咨詢事宜［8］。

疾病登記體系和信息系統(tǒng)是QOF順利實(shí)施的支撐體系。全科診所需要對(duì)與其簽約的人口的疾病狀況進(jìn)行登記，全科服務(wù)數(shù)據(jù)提取系統(tǒng)（GPES）從信息系統(tǒng)中自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，并將采集的數(shù)據(jù)上報(bào)給精算質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)（CQRS）。CQRS依此計(jì)算全科診所的績(jī)效得分和金額，并將其反饋給NHS委托服務(wù)理事會(huì)和全科診所，這一過(guò)程實(shí)現(xiàn)了績(jī)效指標(biāo)信息收集的自動(dòng)化［1］。

2 QOF指標(biāo)體系調(diào)整的歷程

QOF的實(shí)施不僅有效提高了英國(guó)全科診所和全科醫(yī)生提供服務(wù)的積極性［18］，提升了全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量和全科醫(yī)生疾病管理水平，還激勵(lì)了全科診所為居民提供更高質(zhì)量的全科服務(wù)［1］。QOF實(shí)施的第1年，全科診所的平均得分高達(dá)總分的91%，平均每位全科醫(yī)生通過(guò)參與QOF項(xiàng)目獲得的報(bào)酬相當(dāng)于其全年總收入的20%；QOF實(shí)施的第2年，全科診所的平均得分上升至總分的96%。同時(shí)QOF的引入還有助于阻止或延緩患者的疾病進(jìn)程，減少疾病發(fā)作次數(shù)，改善患者的照護(hù)和治療結(jié)局，進(jìn)而從整體上提高了英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效能［19］。CAMPBELL等［20］對(duì)QOF實(shí)施前后心臟病、哮喘和糖尿病患者的照護(hù)質(zhì)量進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)QOF實(shí)施后哮喘和糖尿病患者照護(hù)質(zhì)量得到明顯改善；1998—1999年度至2010—2011年度，哮喘、冠心病、充血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、癲癇、高血壓和卒中患者的急診入院率從87.0/104降至78.2/104，急診入院人次減少約16.6%，急診入院病例減少約75 500例，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用約1.315億英鎊［21］。其他學(xué)者的研究結(jié)果也表明，QOF的實(shí)施提高了心血管疾?。?2］、糖尿病［23］的治療效果和質(zhì)量。

在實(shí)施過(guò)程中，NHS發(fā)現(xiàn)初版QOF包含的患者病歷信息、患者調(diào)查等指標(biāo)的分值總和高達(dá)245分，約占QOF總分的23%，這可能導(dǎo)致全科診所每年為了完成指標(biāo)而對(duì)患者進(jìn)行不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，而忽視了對(duì)患者的照護(hù)。同時(shí)，初版QOF也存在注重指標(biāo)完成情況而忽略患者的體驗(yàn)和感受、預(yù)防保健和健康促進(jìn)相關(guān)的指標(biāo)過(guò)少等問(wèn)題，可能無(wú)法促使全科醫(yī)生提供高質(zhì)量的預(yù)防保健和健康促進(jìn)服務(wù)［1］。因此，針對(duì)QOF運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，NHS逐步對(duì)QOF進(jìn)行調(diào)整。QOF指標(biāo)內(nèi)容在2014年和2019年經(jīng)歷了較大幅度的調(diào)整。QOF指標(biāo)體系調(diào)整的歷程具體見(jiàn)表1。

表1 QOF指標(biāo)調(diào)整歷程Table 1 Modification process of indicators of the UK QOF

2014—2015年版本QOF刪除了“組織管理”和“患者經(jīng)歷”兩大領(lǐng)域，并將上述兩大領(lǐng)域融入按人頭付費(fèi)項(xiàng)目中，最終保留了臨床和公共衛(wèi)生兩大領(lǐng)域的25個(gè)項(xiàng)目（二級(jí)指標(biāo)），共計(jì)559分［15］。這一調(diào)整表明QOF更加關(guān)注與疾病管理直接相關(guān)的指標(biāo)，旨在讓全科醫(yī)生堅(jiān)持為患者提供“以患者需要為中心”的全科服務(wù)。相比于初版QOF的總分1 050分，2014—2015年版QOF總分下降幅度較大，這也意味著NHS調(diào)低了績(jī)效支付總額的比例。由于指標(biāo)減少而節(jié)約的資金主要用于增強(qiáng)服務(wù)（如阿爾茨海默病、學(xué)習(xí)障礙預(yù)防服務(wù)等）領(lǐng)域［1］。為了促進(jìn)全科服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，幫助全科診所和全科醫(yī)生識(shí)別需要改進(jìn)的服務(wù)領(lǐng)域，制定和實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，2019年起，QOF新增了質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域。英國(guó)國(guó)家質(zhì)量委員會(huì)（NQB）確定初級(jí)保健、緊急照護(hù)、個(gè)性化服務(wù)、癌癥、心理健康、學(xué)習(xí)障礙、組織質(zhì)量改進(jìn)等為質(zhì)量改進(jìn)的優(yōu)先領(lǐng)域［24］。2019—2020年版QOF將處方安全和臨終關(guān)懷列為考察指標(biāo)；考察指標(biāo)每年會(huì)根據(jù)優(yōu)先領(lǐng)域的變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。NHS旨在通過(guò)充分利用質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)，促進(jìn)全科服務(wù)質(zhì)量的提升和患者體驗(yàn)的改善［25］，避免全科醫(yī)生因過(guò)分注重指標(biāo)完成情況而忽略患者的體驗(yàn)。

2021—2022版QOF則在2019—2020年版本的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病及其危險(xiǎn)因素的流行情況對(duì)指標(biāo)做出了調(diào)整?？紤]到英國(guó)非糖尿病性高血糖患者人數(shù)眾多，為了早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為2型糖尿病的患者，并降低腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率，QOF在臨床領(lǐng)域中新增了非糖尿病性高血糖相關(guān)指標(biāo)，對(duì)非糖尿病性高血糖患者管理工作質(zhì)量進(jìn)行考核。同時(shí)，由于疫苗接種對(duì)預(yù)防重癥和死亡有明顯效果，為避免“疫苗猶豫”對(duì)國(guó)民健康造成威脅，QOF在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中增設(shè)了疫苗接種與免疫接種相關(guān)指標(biāo)，這也有利于促進(jìn)全科醫(yī)生提供預(yù)防保健服務(wù)。此外，為了延長(zhǎng)癌癥患者的生存期、減少“健康不平等”現(xiàn)象、體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)懷和照顧，QOF在質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域中新增了早期癌癥診斷、學(xué)習(xí)障礙患者照護(hù)相關(guān)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)此次指標(biāo)調(diào)整的QOF更加注重慢性病及其危險(xiǎn)因素的管理，充分體現(xiàn)了預(yù)防為主、連續(xù)性健康管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念［26］。盡管QOF的設(shè)計(jì)并不完美，NHS在對(duì)QOF不斷地進(jìn)行評(píng)估和審視后，仍然將其作為評(píng)價(jià)和考核全科服務(wù)的重要工具，并堅(jiān)持推進(jìn)其實(shí)施，同時(shí)根據(jù)QOF的實(shí)施效果和現(xiàn)實(shí)需要對(duì)其不斷進(jìn)行重新審視和調(diào)整，進(jìn)而使其更好地為保持英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)平穩(wěn)有序運(yùn)行服務(wù)。

3 2021—2022年版QOF的指標(biāo)體系構(gòu)成、計(jì)分規(guī)則和按績(jī)效付費(fèi)規(guī)則

3.1 2021—2022年版QOF的指標(biāo)體系構(gòu)成 QOF指標(biāo)體系涵蓋疾病檔案管理和持續(xù)性健康管理等內(nèi)容，包括檔案建立、疾病首診、藥物使用、疾病指標(biāo)監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪與健康教育等環(huán)節(jié)?？傮w上QOF指標(biāo)體系可分為三級(jí)：一級(jí)指標(biāo)反映指標(biāo)的屬性，涉及臨床、公共衛(wèi)生、質(zhì)量改進(jìn)三大領(lǐng)域；二級(jí)指標(biāo)為疾病及其危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、吸煙等；三級(jí)指標(biāo)為量化指標(biāo)［26］。

2021—2022年版QOF總分為635分［26］。臨床領(lǐng)域下設(shè)20個(gè)二級(jí)指標(biāo)、57個(gè)三級(jí)指標(biāo)，總分為401分；主要二級(jí)指標(biāo)包括心房顫動(dòng)、冠心病的二級(jí)預(yù)防、心力衰竭、高血壓、外周動(dòng)脈疾病、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、癡呆、抑郁癥、精神衛(wèi)生、癌癥、慢性腎臟病、癲癇、學(xué)習(xí)障礙、骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性脆性骨折的預(yù)防、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、姑息治療、非糖尿病性高血糖。公共衛(wèi)生領(lǐng)域下設(shè)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，11個(gè)三級(jí)指標(biāo)，總分為160分；二級(jí)指標(biāo)涉及血壓、肥胖、吸煙、疫苗接種和免疫接種、宮頸癌篩查等方面。質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域下設(shè)2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，總分為74分；二級(jí)指標(biāo)包括早期癌癥診斷和學(xué)習(xí)障礙患者照護(hù)。

本研究以糖尿病為例，說(shuō)明2021—2022年版QOF中慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)三級(jí)指標(biāo)體系的構(gòu)成情況（表2）。一級(jí)指標(biāo)為臨床領(lǐng)域，二級(jí)指標(biāo)為糖尿病，二級(jí)指標(biāo)下設(shè)了9個(gè)量化的三級(jí)指標(biāo)。量化指標(biāo)具體包括：為17歲及以上注冊(cè)患者建立健康檔案資料（DM017）；對(duì)伴有腎臟病或微量蛋白尿等重要并發(fā)癥的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化的治療和用藥指導(dǎo)（DM006）；對(duì)足部病變等重要并發(fā)癥的早期篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（DM012）；對(duì)新診斷糖尿病患者進(jìn)行健康教育（DM014）；對(duì)糖尿病患者血壓、糖化血紅蛋白等重要臨床指標(biāo)的控制情況（DM019、DM020、DM021）；對(duì)糖尿病患者心血管疾病等重要并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)（DM022、DM023）。這些指標(biāo)覆蓋了糖尿病的早期篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、綜合干預(yù)及患者的綜合管理等領(lǐng)域，即糖尿病管理的全過(guò)程，可用于評(píng)估全科診所對(duì)糖尿病的管理效果，有利于更加全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)全科診所的疾病管理水平，引導(dǎo)全科診所科學(xué)、合理、規(guī)范地開展疾病管理工作。

3.2 2021—2022年版QOF的計(jì)分規(guī)則 QOF賦予每個(gè)三級(jí)指標(biāo)一定的分值，其中持續(xù)管理指標(biāo)還被賦予了相應(yīng)的閾值。如表2所示，糖尿病管理指標(biāo)的總分值為67分，占QOF總分的比例達(dá)到10.6%。以其中1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)（DM019）為例，糖尿病患者血壓控制率〔無(wú)中度或重度衰弱、12個(gè)月內(nèi)最后1次血壓測(cè)量值≤140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕這一指標(biāo)的分值為10分，閾值為38%～78%。指標(biāo)的分值與閾值是全科診所績(jī)效得分計(jì)算的重要依據(jù)。

表2 糖尿病管理三級(jí)指標(biāo)體系Table 2 The three-level system of diabetes management

QOF對(duì)檔案管理指標(biāo)和持續(xù)管理指標(biāo)設(shè)置了不同的計(jì)分方式。檔案管理指標(biāo)旨在敦促全科診所必須完成特定的任務(wù)。此類指標(biāo)僅有分值，而無(wú)閾值。若全科診所對(duì)全部簽約患者執(zhí)行某一任務(wù)即可視為完成，在該指標(biāo)上得滿分，否則視為未完成，在該指標(biāo)上不得分［26］。以DM017為例，如果某全科診所為17歲及以上的所有注冊(cè)患者建立健康檔案資料并對(duì)健康檔案資料進(jìn)行維護(hù)，得6分，否則不得分。對(duì)于持續(xù)管理指標(biāo)，QOF既賦予了其分值，也賦予了其閾值。持續(xù)管理指標(biāo)旨在用于評(píng)估全科診所在指標(biāo)方面的具體表現(xiàn)，一般是指對(duì)特定任務(wù)的執(zhí)行情況或?qū)Y(jié)果的記錄情況。QOF對(duì)每個(gè)持續(xù)管理指標(biāo)設(shè)置了最高閾值和最低閾值［27］。在計(jì)算持續(xù)管理指標(biāo)得分時(shí)，第一步，計(jì)算全科診所得分的百分比。計(jì)算公式為：與該診所簽約的人群中完成某項(xiàng)疾病特定任務(wù)的患者人數(shù)÷（注冊(cè)于該診所的某種疾病患者總數(shù)-享受個(gè)性化服務(wù)和由于某些特定原因被排除的患者人數(shù)）×100%。當(dāng)?shù)梅值陌俜直鹊陀谥笜?biāo)的最低閾值時(shí)，全科診所不得分；當(dāng)?shù)梅值陌俜直雀哂谥笜?biāo)的最高閾值時(shí)，全科診所得滿分。若得分的百分比處于參考值范圍內(nèi)，需進(jìn)一步計(jì)算全科診所在該項(xiàng)指標(biāo)上的得分。計(jì)算公式為：〔（得分的百分比-該指標(biāo)的最小閾值）÷（該指標(biāo)的最大閾值-該指標(biāo)的最小閾值）〕×該指標(biāo)的分值［27］。以DM019為例，該指標(biāo)的計(jì)分規(guī)則為：對(duì)于注冊(cè)于某個(gè)全科診所的所有糖尿病患者而言，如果其血壓控制率低于38%，全科診所就不得分；若其血壓控制率達(dá)78%以上，全科診所可得滿分10分；如果注冊(cè)于該全科診所的糖尿病患者血壓控制率是60%，那么該診所在這一指標(biāo)上的最終得分為：〔（60%-38%）÷（78%-38%）〕×10=5.5分。

3.3 2021—2022年版QOF的按績(jī)效付費(fèi)規(guī)則 自2004年英國(guó)在全科服務(wù)合同中引入按績(jī)效付費(fèi)的支付體系后，全科診所的收入分為人頭費(fèi)收入、績(jī)效收入（按QOF考核結(jié)果付費(fèi)）和其他補(bǔ)助收入三部分。其中，績(jī)效收入約占全科診所收入的20%［28］。在每個(gè)財(cái)政年度結(jié)束時(shí)，全科診所可根據(jù)獲得的QOF分值來(lái)取得相應(yīng)的績(jī)效報(bào)酬［27］。NHS按照年度資金預(yù)算情況，設(shè)定每分值對(duì)應(yīng)的金額。根據(jù)NHS在2021年發(fā)布的《全科醫(yī)療服務(wù)財(cái)務(wù)權(quán)益表（第2號(hào)）指示》，2021—2022年度，每一QOF分值對(duì)應(yīng)的績(jī)效金額為201.16英鎊（1 750元人民幣，按英鎊對(duì)人民幣匯率8.7計(jì)算）［27］。

3.3.1 臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域一般指標(biāo)績(jī)效金額計(jì)算 對(duì)于臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域下設(shè)的一般指標(biāo)，每分值的金額需要根據(jù)疾病患病率等因素進(jìn)行調(diào)整［27］。首先，需要計(jì)算每種疾病的“調(diào)整實(shí)踐疾病因素（APDF）”，然后將APDF乘以201.16英鎊，再乘以全科診所在某疾病指標(biāo)上的總得分，即可計(jì)算出全科診所在該疾病上得到的績(jī)效金額。在計(jì)算APDF時(shí)，首先需要確定某疾病在全英國(guó)范圍內(nèi)的平均患病率。通過(guò)將全科診所簽約人群某疾病的患病率除以該疾病在全英國(guó)范圍內(nèi)的平均患病率，即可得出該疾病的APDF。例如，從2021-04-01起到2022-03-31日止，某全科診所冠心病的APDF為1.2，表明與此診所簽約的人群冠心病的患病率比全國(guó)平均值高20%。因此，對(duì)于該診所而言，在冠心病指標(biāo)上，每分值對(duì)應(yīng)的金額為201.16×1.2=241.39英鎊。

3.3.2 臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域特殊指標(biāo)績(jī)效金額計(jì)算

3.3.2.1 宮頸癌篩查指標(biāo) 宮頸癌篩查與評(píng)估的目標(biāo)人群并非所有簽約人群，而是年齡已滿25歲但未滿65歲的女性。因此，計(jì)算全科診所在宮頸癌篩查上所獲績(jī)效報(bào)酬時(shí)，每分值的金額需要根據(jù)簽約人口中相關(guān)人群所占比例進(jìn)行調(diào)整。全科診所在宮頸癌篩查上所獲績(jī)效報(bào)酬的計(jì)算公式為：〔與該診所簽約的人群中年齡達(dá)到25歲且未滿65歲的女性人數(shù)÷與該診所簽約的總?cè)藬?shù)÷（英國(guó)平均每家全科診所年齡達(dá)到25歲且未滿65歲的女性簽約人數(shù)÷英國(guó)平均每家全科診所簽約人數(shù)）〕×201.16×宮頸癌篩查指標(biāo)總得分。

3.3.2.2 姑息治療、吸煙及血壓指標(biāo) 對(duì)于臨床領(lǐng)域中的姑息治療指標(biāo)（簽約醫(yī)生建立并維護(hù)不分年齡段的、需要接受姑息治療的患者登記名單），以及公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的吸煙指標(biāo)（近2年內(nèi)，年齡≥15歲且當(dāng)前有吸煙記錄的患者中，有支持和治療服務(wù)記錄者的比例）、血壓指標(biāo)（近5年內(nèi)，年齡≥45歲且有血壓記錄患者的比例），在計(jì)算全科診所所得績(jī)效報(bào)酬時(shí)，直接將全科診所在這些指標(biāo)上的得分乘以201.16英鎊即可。

3.3.3 質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域指標(biāo)績(jī)效金額計(jì)算 對(duì)于質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域下設(shè)的早期癌癥診斷和學(xué)習(xí)障礙患者照護(hù)兩個(gè)指標(biāo)，全科診所取得的績(jī)效報(bào)酬為其在各指標(biāo)上的總得分乘以201.16英鎊。

3.3.4 全科診所績(jī)效總額計(jì)算 按上文所述，分別計(jì)算出全科診所在臨床領(lǐng)域、公共衛(wèi)生領(lǐng)域和質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域所得績(jī)效報(bào)酬后，將其加總，并進(jìn)一步運(yùn)用“簽約人口指數(shù)”對(duì)總額進(jìn)行調(diào)整。簽約人口指數(shù)是指與某全科診所簽約的人數(shù)和英國(guó)平均每家全科診所簽約人數(shù)（與英國(guó)全科診所簽約的總?cè)藬?shù)÷英國(guó)全科診所數(shù)量）的比值，全科診所所獲得的分值需要乘以這個(gè)指數(shù)。

NHS于2019年發(fā)布的2018—2019年度分析報(bào)告顯示，英國(guó)有6 873家診所參與了QOF項(xiàng)目，參與率達(dá)到95.1%。該年度每一QOF分值對(duì)應(yīng)的金額為179.26英鎊，英國(guó)全科診所平均QOF總得分為539.2分，得分率達(dá)到96.5%，約13.0%的全科診所拿到了滿分559分，獲得的平均績(jī)效薪酬為96 657英鎊［29］。

4 討論

4.1 QOF指標(biāo)體系調(diào)整背后的價(jià)值取向 QOF自2004年實(shí)施以來(lái)，經(jīng)歷了3次較大的修訂，體現(xiàn)出以下特點(diǎn)。在內(nèi)容的覆蓋面上，更加注重與疾病管理直接相關(guān)的領(lǐng)域，更加關(guān)注全科服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，主要體現(xiàn)在刪除組織管理與患者經(jīng)歷領(lǐng)域、新增質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域兩大方面；在指標(biāo)調(diào)整方向上，更加關(guān)注疾病及其危險(xiǎn)因素的流行情況，更加注重慢性病及其危險(xiǎn)因素的管理和疾病預(yù)防；在整體設(shè)計(jì)理念上，更加體現(xiàn)健康公平、以人為本、連續(xù)性健康管理和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的理念。經(jīng)過(guò)多次調(diào)整，2021—2022年版QOF彌補(bǔ)了先前版本的不足，其設(shè)計(jì)更加科學(xué)、完善，能夠從考核指標(biāo)體系的構(gòu)建、計(jì)分方式與付費(fèi)規(guī)則的制定等方面為我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展提供借鑒。

4.2 借鑒QOF指標(biāo)體系內(nèi)容及其付費(fèi)規(guī)則，完善我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核指標(biāo)體系 當(dāng)前我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)從病種上主要關(guān)注高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、傳染性疾病等；在特定疾病的管理方面，主要強(qiáng)調(diào)早期篩查、檔案管理、隨訪評(píng)估、個(gè)性化干預(yù)和健康體檢［30］?；竟残l(wèi)生服務(wù)考核體系尚不完善，存在四大問(wèn)題：（1）考核指標(biāo)不夠細(xì)化，考核內(nèi)容尚未“全鏈條”化；（2）主要關(guān)注工作指標(biāo)的達(dá)成情況，對(duì)于疾病管理的結(jié)果與質(zhì)量關(guān)注較少，不利于疾病管理質(zhì)量的提升；（3）對(duì)疾病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵舉措重視程度不足，尚未系統(tǒng)、全面地關(guān)注伴有重要并發(fā)癥患者規(guī)范化治療用藥指導(dǎo)獲得情況、重要臨床指標(biāo)的控制情況、重要并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)情況，不利于提升疾病管理效果；（4）考核標(biāo)準(zhǔn)不夠合理，考核結(jié)果與薪酬“掛鉤”的程度較低［31］。下一步，需要進(jìn)一步完善績(jī)效考核與績(jī)效管理制度，可借鑒QOF指標(biāo)體系內(nèi)容及其付費(fèi)規(guī)則，對(duì)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范與考核指標(biāo)體系進(jìn)行完善，從而使其能夠引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范地開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為更加全面、科學(xué)地評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況提供參考與依據(jù)。

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系建設(shè)是提高我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要的突破口。當(dāng)前我國(guó)在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過(guò)程中存在以下問(wèn)題：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)支持尚不穩(wěn)定，全科（家庭）醫(yī)生對(duì)薪酬的滿意度較低；績(jī)效考核制度尚不完善、激勵(lì)作用較弱，績(jī)效考核信息化程度較低，考核指標(biāo)的科學(xué)性有待進(jìn)一步增強(qiáng)［3］。對(duì)于以上問(wèn)題，可借鑒英國(guó)QOF的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)全科（家庭）醫(yī)生實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)的支付方式，提高全科（家庭）醫(yī)生的績(jī)效薪酬，增強(qiáng)基層衛(wèi)生崗位的吸引力［3］。還可從QOF中汲取指標(biāo)選取、指標(biāo)計(jì)分方法等方面的經(jīng)驗(yàn)，制定一套適用于我國(guó)的、詳細(xì)且量化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全科（家庭）醫(yī)生服務(wù)過(guò)程、質(zhì)量和結(jié)果的考核，將考核結(jié)果與薪酬“掛鉤”，增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制的激勵(lì)作用［10］。同時(shí)還需完善政府為主導(dǎo)，行業(yè)協(xié)會(huì)、專業(yè)學(xué)會(huì)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及患者等多方共同參與的協(xié)商機(jī)制，并根據(jù)社會(huì)發(fā)展情況、人群健康狀況及服務(wù)方式的變化情況適時(shí)地對(duì)指標(biāo)及其權(quán)重（分值）進(jìn)行調(diào)整［32］；建立完善的基層衛(wèi)生服務(wù)信息化系統(tǒng)以助力基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核的信息化、提升績(jī)效考核的效率［10］。

4.3 借鑒QOF指標(biāo)體系內(nèi)容及其付費(fèi)規(guī)則，完善我國(guó)基層門診慢性病支付方式 慢性病是危害我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［33-34］。國(guó)家對(duì)慢性病預(yù)防與控制工作高度重視，將實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略納入《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［35］，并出臺(tái)了一系列針對(duì)慢性病患者的醫(yī)療保障政策，尤其是門診醫(yī)療保障政策。然而，目前我國(guó)門診慢性病保障政策碎片化現(xiàn)象明顯［36］，各地基層門診慢性病醫(yī)保支付方式（按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種支付方式并存）差異性較大，醫(yī)保待遇水平參差不齊［37-39］。這不僅可能導(dǎo)致健康不公平，還可能帶來(lái)門診費(fèi)用難以控制、醫(yī)保支付的作用難以發(fā)揮等問(wèn)題［37］。同時(shí)，這也易使全科（家庭）醫(yī)生忽視疾病管理的過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量，以及服務(wù)質(zhì)量，而僅關(guān)注節(jié)約和控制費(fèi)用。此外，雖然基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容在慢性病防治方面存在許多交叉銜接之處，但醫(yī)保對(duì)該部分服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)的方式，二者的支付方式呈現(xiàn)割裂狀態(tài)，費(fèi)用效率有待提高。下一步，可借鑒QOF指標(biāo)體系內(nèi)容及其付費(fèi)規(guī)則，系統(tǒng)設(shè)計(jì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系與衛(wèi)生服務(wù)支付制度，逐漸形成以價(jià)值、服務(wù)質(zhì)量（過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量）為導(dǎo)向的基層門診慢性病醫(yī)保支付方式，進(jìn)而規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療行為，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。同時(shí)，為進(jìn)一步提高費(fèi)用效率，可借鑒QOF的經(jīng)驗(yàn)，將基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)打包給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出：要統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接［40］。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，有利于推動(dòng)“健保合一”，促進(jìn)醫(yī)防融合，從整體上提高基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和基層醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效能。

本研究存在以下不足。本研究?jī)H探討了QOF對(duì)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系和基層門診慢性病醫(yī)保支付方式的啟示，如何設(shè)計(jì)與構(gòu)建詳細(xì)的考核指標(biāo)與付費(fèi)規(guī)則仍有待進(jìn)一步研究。將基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)打包給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，如何建立績(jī)效考核指標(biāo)體系和支付機(jī)制還需要進(jìn)一步探討。本研究主要采用文獻(xiàn)研究法，研究者未能通過(guò)實(shí)地調(diào)研的方式，全方面地了解英國(guó)QOF。同時(shí)由于受篇幅限制，本研究無(wú)法完全呈現(xiàn)QOF的經(jīng)驗(yàn)做法，可能存在信息披露不充分的問(wèn)題。

作者貢獻(xiàn)：李雪竹負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；匡莉負(fù)責(zé)對(duì)文章提出修改意見(jiàn)；張慧負(fù)責(zé)獲取基金資助、提出修改意見(jiàn)、對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。