陳思晗，胡 兵，柯淑麗，吳齊英

(三峽大學附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

患者女，33歲，孕3產(chǎn)1，于妊娠39+1周因陰道流液1 h入院生產(chǎn)，產(chǎn)程進展順利，胎兒無異常；胎盤與子宮底部緊密粘連，肉眼觀胎盤欠完整，產(chǎn)時及產(chǎn)后出血共約200 ml；產(chǎn)后1周行清宮術(shù)，搔刮出宮內(nèi)殘余組織及血凝塊約200 g；診斷為“胎盤植入(穿透型)、胎膜早破”。出院2周后患者無明顯不適，復查陰道超聲見宮腔內(nèi)2.7 cm×2.6 cm×2.9 cm混雜回聲團，部分邊界不清，子宮肌層后壁發(fā)出一支動脈，其內(nèi)為紅藍交織的血流信號(圖1A)；經(jīng)宮腔內(nèi)靜脈超聲造影：增強早期(圖1B)見子宮后壁粗大血管率先顯影，隨后迅速向?qū)m腔內(nèi)混雜回聲團中央部灌注，明顯早于子宮肌層，周邊約0.5 cm范圍內(nèi)無造影劑填充(圖1C)；增強晚期(圖1D)病灶內(nèi)造影劑消退遲于子宮肌層，呈持續(xù)高增強；診斷：①胎盤植入伴子宮動靜脈瘺并血管湖形成；②宮腔內(nèi)混雜回聲團邊緣未見造影劑填充，考慮為機化物?；颊哂谕庠航邮茏訉m動脈介入栓塞術(shù)，預后良好。

圖1 胎盤植入伴子宮動靜脈瘺 A.盆腔CDFI； B～D.分別為經(jīng)宮腔內(nèi)靜脈超聲造影增強早期(B，箭示子宮后壁發(fā)出的粗大血管)、實質(zhì)期(C，箭示血管湖)及增強晚期(D)圖

討論胎盤植入主要分為粘連型、植入型和穿透型，后者較少見，但較兇險。子宮動靜脈瘺分為先天性和獲得性，后者多與分娩有關(guān)，受損的子宮動脈分支與子宮肌層靜脈間形成小的動靜脈短路，其阻力指數(shù)明顯降低，但瘺口處可探及高速動脈血流頻譜；臨床表現(xiàn)為下腹疼痛、陰道反復出血，嚴重時可發(fā)生陰道大出血而危及生命。本例3年前曾因“子宮頸妊娠”接受“宮腔鏡手術(shù)”；出院后未發(fā)生出血，可能因動靜脈瘺周圍殘余組織發(fā)生機化，此時如貿(mào)然行清宮術(shù)，可致陰道大出血。因部分胎盤組織與子宮后壁肌層黏附緊密，二維超聲難以分辨產(chǎn)后殘余組織的性質(zhì)。超聲造影可清晰顯示殘余組織與肌層的界限及血流灌注等，顯示范圍通?？蛇_深肌層甚至漿膜層。子宮動靜脈瘺形成血管湖突入宮腔時，超聲造影可見血流束自肌層供養(yǎng)動脈灌入其中，造影劑潴留在血管湖中，呈特征性持續(xù)高增強，有助于與宮腔內(nèi)積血、囊性變等相鑒別。