嚴(yán)曉瑞，趙貴，王小玉，張蓉蓉

胎盤早剝(placental abruption，PA)是孕晚期較為常見的并發(fā)癥，其起病快，病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致胎兒死亡，孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血、急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等不良預(yù)后[1-2]。積極尋找與PA發(fā)生相關(guān)且影響PA孕婦預(yù)后的指標(biāo)甚為重要。目前，研究認(rèn)為PA發(fā)生與機(jī)械損傷、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、胎盤/血管病變等相關(guān)[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，Sestrin2是Sestrin蛋白家族成員之一，其在子癇前期(preeclampsia，PE)孕婦血清中水平較高，可作為診斷、評估PE疾病嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)[5]。另外，抵抗素(Resistin)具有拮抗胰島素、調(diào)節(jié)血糖平衡的作用，其在不良妊娠產(chǎn)婦血清中呈高水平，可能與胎兒生長受限、早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)[6]。但Sestrin2、Resistin在PA孕婦血清中的水平及兩者與PA預(yù)后的關(guān)系鮮有報(bào)道?；诖?，現(xiàn)檢測妊娠晚期PA孕婦血清Sestrin2、Resistin水平，并分析二者與PA預(yù)后的相關(guān)性，以期為臨床評估PA預(yù)后提供一定依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2021年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院分娩的妊娠晚期PA孕婦90例為PA組，再根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好亞組42例及不良預(yù)后亞組48例(其中產(chǎn)后大出血15例，急性腎功能衰竭6例，DIC 10例；圍生兒死亡2例，窒息23例，低體質(zhì)量兒22例，巨大兒3例)。另選取同期正常分娩的妊娠晚期孕婦90例為正常分娩組。PA組胎膜早破、妊娠期高血壓疾病(HDCP)、妊娠期糖尿病(GDM)、機(jī)械損傷、羊水過多比例均高于正常分娩組(P<0.05)，2組年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (2018倫審-092)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 正常分娩組和PA組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》中關(guān)于PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床癥狀確診；②患者均具有完整的檢查資料，單胎頭位妊娠。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；②合并精神疾病、凝血系統(tǒng)異常者。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清Sestrin2、Resistin水平測定：PA組孕婦治療前、正常分娩組入院后清晨采集空腹肘靜脈血4～5 ml，自然凝集30 min，分離血清凍存于-80℃冰箱中備檢。使用人Sestrin2 ELISA試劑盒(上海冠導(dǎo)生物工程有限公司)、Resistin ELISA試劑盒(北京百奧萊博科技有限公司)測定二者水平。

1.3.2 預(yù)后情況：記錄孕婦產(chǎn)后大出血、腎功能、DIC、圍生期新生兒等情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清Sestrin2、Resistin水平比較 與正常分娩組比較，PA組孕婦血清Sestrin2、Resistin水平均明顯升高(P<0.01)，見表2。

表2 正常分娩組和PA組血清Sestrin2、Resistin水平比較

2.2 不同妊娠結(jié)局PA孕婦臨床資料及血清Sestrin2、Resistin水平比較 與良好預(yù)后亞組比較，不良預(yù)后亞組孕婦胎膜早破、HDCP、GDM、機(jī)械損傷、羊水過多比例及血清Sestrin2、Resistin水平明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 PA不同妊娠結(jié)局亞組臨床資料及血清Sestrin2、Resistin水平比較

2.3 影響妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析 以妊娠晚期PA孕婦是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局(否=0，是=1)為因變量，以胎膜早破(否=0，是=1)、HDCP(否=0，是=1)、GDM(否=0，是=1)、機(jī)械損傷(否=0，是=1)、羊水過多(否=0，是=1)、Sestrin2(實(shí)測值)、Resistin(實(shí)測值)為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胎膜早破、HDCP、GDM、機(jī)械損傷、羊水過多及血清Sestrin2高、血清Resistin高均是影響妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表4。

表4 Logistic回歸分析妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素

2.4 血清Sestrin2、Resistin水平對妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Sestrin2、Resistin及二者聯(lián)合預(yù)測妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)為0.869、0.866、0.950，二者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值高于單項(xiàng)預(yù)測(Z=2.410、2.499，P=0.016、0.012)，見表5、圖1。

表5 血清Sestrin2、Resistin水平對妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的預(yù)測效能

圖1 血清Sestrin2、Resistin預(yù)測妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

3 討 論

PA是以胎心異常、子宮壓痛、陰道出血等為主要臨床表現(xiàn)，可引發(fā)DIC、圍生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[8-9]。研究顯示，PA的病理基礎(chǔ)可能是：胎盤蛻膜的螺旋動(dòng)脈發(fā)生缺血再灌注損傷、痙攣、動(dòng)脈粥樣硬化，造成遠(yuǎn)端毛細(xì)血管壞死、缺血、破裂，形成血腫；胎盤梗死、鈣化；胎盤/臍帶血管異常分布；另外，HDCP、胎膜早破、機(jī)械壓力通過影響宮腔內(nèi)壓力、胎盤循環(huán)等進(jìn)而引發(fā)PA[10-12]。臨床仍缺乏廉價(jià)、有效、簡便、快速判斷PA預(yù)后的手段，因此，積極探尋與PA發(fā)生相關(guān)，且可評估PA預(yù)后的標(biāo)志物，及時(shí)干預(yù)，對改善胎兒及母體結(jié)局有積極意義[13-15]。本研究中PA組胎膜早破、HDCP、機(jī)械損傷、羊水過多、GDM比例較高，提示胎膜早破、HDCP、機(jī)械損傷、羊水過多、GDM可能是影響PA的重要因素。

Sestrin2是一種應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激、缺氧、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、DNA損傷等時(shí)其水平升高，以降低活性氧積累，且其可參與免疫功能調(diào)節(jié)、細(xì)胞生長、自噬、機(jī)體代謝等過程[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，Sestrin2在急性缺血性腦卒中患者血清中水平異常升高，其具有判定患者病情嚴(yán)重程度的潛在價(jià)值[18]。另外，Sestrin2在PE孕婦中水平較高，且可評估PE孕婦有關(guān)的不良妊娠結(jié)局[19-20]。以上研究表明，Sestrin2可能在缺血氧化應(yīng)激類病變中起重要作用。本研究中妊娠晚期PA孕婦血清Sestrin2水平較高，與其在PE中的趨勢相似，且發(fā)生不良預(yù)后的PA孕婦血清Sestrin2水平高于良好預(yù)后的PA孕婦，提示Sestrin2可能與PA病理發(fā)展及其不良妊娠結(jié)局有關(guān)。分析原因，PA孕婦胎盤發(fā)生缺血再灌注損傷，機(jī)體分泌大量Sestrin2以降低因缺血再灌注損傷對血管內(nèi)皮造成的氧化應(yīng)激性損傷，使機(jī)體血清Sestrin2水平升高；Sestrin2可能通過調(diào)節(jié)自噬、氧化應(yīng)激等過程進(jìn)而影響PA病理進(jìn)程，影響妊娠結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清Sestrin2水平≥1.59 μg/L時(shí)，PA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，提示其有望成為評估PA預(yù)后的輔助指標(biāo)，測定血清Sestrin2水平有利于判定PA是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，有一定臨床參考價(jià)值。

Resistin是一種脂肪細(xì)胞因子，其可抑制胰島素介導(dǎo)的糖原合成及糖氧化能力，降低細(xì)胞攝取葡萄糖能力，引起糖耐量降低；且可促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，參與炎性反應(yīng)，加重缺血再灌注損傷[21-22]。研究發(fā)現(xiàn)，Resistin在多囊卵巢綜合征患者血清中呈高水平，其與HDCP等妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切[23]。另外，Chandrasekaran等[24]研究發(fā)現(xiàn)，Resistin在PE中水平異常升高，其可能參與PE病變進(jìn)程。以上研究表明，Resistin可能在影響PA的相關(guān)疾病中具有重要作用。本研究顯示，PA組孕婦血清Resistin水平較高，與其在PE中的趨勢一致[24]，且與預(yù)后良好的PA孕婦相比，發(fā)生不良預(yù)后的孕婦血清Resistin水平更高，提示PA的病變過程及其不良妊娠結(jié)局發(fā)生均可能與Resistin水平相關(guān)，推測其可能通過加重缺血再灌注損傷、炎性反應(yīng)、胰島素抵抗過程，進(jìn)而影響PA發(fā)生發(fā)展。另外，Resistin水平升高，可使母體處于高胰島素狀態(tài)，胎盤血管收縮，組織血供受到影響，胎盤功能降低，進(jìn)而影響胎兒血氧供應(yīng)，升高胎兒宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)，增加圍生兒死亡、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生。本研究顯示，當(dāng)血清Resistin水平≥6.83 μg/L時(shí)，PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局幾率較大，提示血清Resistin對PA預(yù)后有一定預(yù)測效能，測定血清Resistin水平有助于臨床判斷PA孕婦預(yù)后，且血清Sestrin2、Resistin聯(lián)合可提高對PA預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，有較高臨床參考價(jià)值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清Sestrin2、Resistin水平升高，發(fā)生胎膜早破、HDCP、GDM、機(jī)械損傷、羊水過多等均會(huì)增加妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)監(jiān)測上述指標(biāo)，有利于及早預(yù)防妊娠晚期PA孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，血清Sestrin2、Resistin在妊娠晚期PA孕婦血清中呈高水平，兩者均與PA不良妊娠結(jié)局有關(guān)，血清Sestrin2、Resistin聯(lián)合可提高對妊娠晚期PA妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，有利于臨床判斷孕婦的預(yù)后情況。但本研究未深入探究血清Sestrin2、Resistin影響PA孕婦妊娠結(jié)局的機(jī)制，后續(xù)將進(jìn)行深入研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

嚴(yán)曉瑞：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；趙貴：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；王小玉：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；張蓉蓉：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析