李碧雯 吳克艷 丁巖冰 肖煒明 姚光懷 李瑤瑤 胡良皞 王凝之 路國(guó)濤

1揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科胰腺中心，揚(yáng)州 225001；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 回顧性分析212例急性膽源性胰腺炎(ABP)患者的臨床資料，并將其分為CA19-9正常組和CA19-9升高組。結(jié)果顯示，CA19-9升高比率為25.0%；CA19-9升高組合并急性膽管炎、黃疸、血或膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率及ERCP實(shí)施率均高于CA19-9正常組；內(nèi)科治療或ERCP術(shù)后CA19-9均較治療前或術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；CA19-9預(yù)測(cè)ABP合并急性膽管炎的AUC值為0.724(95%CI 0.592～0.865)，對(duì)ABP合并急性膽管炎具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

AP是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，根據(jù)病因可分為膽源性、高脂血癥性、酒精性、外傷性、藥物性等，其中以急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)最常見(jiàn)[1]。血清糖鏈抗原19-9 (carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)是一種高分子糖蛋白，在健康人體內(nèi)含量極微。消化道腫瘤，如膽管癌、胰腺癌患者的血清CA19-9明顯升高[2]，但肝硬化[3]、膽管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎[4]、胰腺炎[5]等良性疾病患者血清CA19-9也可升高。本團(tuán)隊(duì)既往研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9持續(xù)升高可預(yù)測(cè)急性胰腺炎合并胰腺癌，且初步觀察到ABP患者CA19-9顯著升高[6]。本研究進(jìn)一步分析ABP患者血清CA19-9的動(dòng)態(tài)變化，觀察內(nèi)科治療和ERCP對(duì)其變化的影響，探討CA19-9在良性胰腺疾病中的變化規(guī)律及其臨床意義。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2013年1月至2018年12月間揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的212例ABP患者的臨床資料。根據(jù)血清CA19-9水平，將患者分為CA19-9正常組(<37 U/ml)和CA19-9升高組(≥37 U/ml)。排除慢性胰腺炎患者；其他病因或病因不明的AP患者；有胰腺、膽道或胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤史或住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的患者；發(fā)病前接受ERCP或其他類型胰腺損傷的患者；臨床資料不全者。

AP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的急性胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[7]。ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]為腹部B超、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽囊結(jié)石；ALP>125 U/L，ALT>150 U/L，TBil>2.3 mg/dl(1 mg/dl=17.1 μmol/L)，γ-GT>40 U/L，至少符合其中2項(xiàng)指標(biāo)。急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合東京指南(TG13)修訂委員會(huì)制定的急性膽管炎診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)指南[10]，即(1)全身性炎癥表現(xiàn)為體溫>38℃(伴或不伴寒戰(zhàn))，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，CRP≥1 mg/dl；(2)膽汁淤積表現(xiàn)為黃疸(TBil≥2 mg/dl)，ALP、GT、ALT、AST高于正常上限1.5倍；(3)影像學(xué)檢查示膽管擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致膽管擴(kuò)張的因素(結(jié)石、狹窄、支架等)。符合(1)中任一項(xiàng)+(2)中任一項(xiàng)+(3)中任一項(xiàng)可診斷為急性膽管炎。

2．內(nèi)科治療：患者入院后均給予吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)；禁食、胃腸減壓，腸道營(yíng)養(yǎng)支持；液體復(fù)蘇；質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，生長(zhǎng)抑素等抑制胰液分泌；抗生素抗感染等對(duì)癥治療措施。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓病、膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝等)、并發(fā)癥(黃疸、休克、急性膽管炎等)、是否行ERCP、血或膽汁培養(yǎng)結(jié)果、急性胰腺炎嚴(yán)重程度(輕癥、中度重癥、重癥)及血清CA19-9、ALP、γ-GT、CRP等生物化學(xué)指標(biāo)。

二、結(jié)果

1．一般資料：納入的212例ABP患者中CA19-9升高53例(25%)，正常159例(75%)。住院期間行ERCP 27例(13%)。CA19-9升高組患者的年齡、并發(fā)急性膽管炎、黃疸、血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、ERCP實(shí)施率及ALP和γ-GT水平均顯著高于CA19-9正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但兩組患者的性別比、煙酒史、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)休克、AP嚴(yán)重程度及血清CRP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 CA19-9升高組與CA19-9正常組急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料比較

2．內(nèi)科治療前后血清CA19-9及ALP、γ-GT水平比較：53例CA19-9升高患者經(jīng)內(nèi)科治療后16例血清CA19-9水平及162例血清ALP及γ-GT水平均顯著下降[(93.9±131.2)U/ml比(275.6±272.7)U/ml、(103.6±65.5)U/L比(154.6±103.7)U/L、(150.1±135.4)U/L比(324.2±339.6)U/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

3．ERCP術(shù)前后血清CA19-9及ALP、GGT水平比較 ：53例CA19-9升高患者中13例行ERCP治療，其中5例術(shù)后血清CA19-9水平及27例血清ALP、γ-GT水平均顯著下降[(69.6±61.1)U/ml比(426.0±316.6)U/ml、(156.4±87.0)U/L比(268.2±181.0)U/L、(250.3±154.5)U/L比(620.9±393.9)U/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

4．CA19-9預(yù)測(cè)ABP合并急性膽管炎的臨床價(jià)值：CA19-9預(yù)測(cè)ABP合并急性膽管炎的ROC曲線見(jiàn)圖1，其AUC值為0.724(95%CI0.592～0.865)，臨界值為32.54 U/ml，靈敏度為68.2%，特異度為76.8%。

圖1 CA19-9預(yù)測(cè)急性膽源性胰腺炎合并急性膽管炎的受試者工作特征曲線

討論CA19-9是Lewis抗原家族的成員之一，為一種高分子糖蛋白，以唾液黏蛋白形式存在于血清中。CA19-9分布于健康胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和健康成年人胰腺、膽管上皮等處[11]。健康人體內(nèi)含量極微，在膽管癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌等多種消化道腫瘤中呈不同程度的升高[12]，其中對(duì)胰腺癌、膽管癌的特異度最高[13]，因此臨床上將其作為消化道腫瘤的輔助診斷和鑒別指標(biāo)，很大程度上提高了膽道腫瘤和胰腺癌的確診率，且一定程度上還可作為該類疾病晚期預(yù)后及復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。若CA19-9持續(xù)升高且居高不降，往往提示預(yù)后不良，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

AP、膽囊炎等膽胰良性疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于膽胰惡性腫瘤，而臨床上對(duì)于CA19-9在膽胰良性疾病中發(fā)揮的作用缺乏足夠的重視。本研究結(jié)果顯示，ABP患者的血清CA19-9升高率為25%，與陳德林和沈婷[15]的研究結(jié)果26.8%相接近。由于胰腺炎急性發(fā)作期間，腹部CT常表現(xiàn)為胰腺水腫甚至出血，對(duì)診斷胰腺癌有一定干擾，可能存在胰腺癌合并胰腺炎的情況。因此，本研究在ABP患者常規(guī)內(nèi)科治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CA19-9及ALP、γ-GT水平，結(jié)果顯示，內(nèi)科治療后血清CA19-9水平顯著下降，ALP和γ-GT水平也同時(shí)下降，提示膽管炎癥減輕。ERCP是ABP合并膽管炎或膽總管梗阻的重要治療方法[16]，相比常規(guī)內(nèi)科治療，ERCP可快速降低膽管內(nèi)壓力，解除梗阻，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，縮短胰腺炎病程[17]。本組ABP患者在ERCP治療后，CA19-9、ALP和γ-GT水平均顯著下降。岳瀚等[4]研究發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石合并膽管炎患者的血清CA19-9顯著升高，提示血清CA19-9對(duì)膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎有預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.797)。本研究對(duì)象為ABP患者，同樣存在并發(fā)急性膽管炎可能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CA19-9對(duì)ABP合并急性膽管炎也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.724)，因此在臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注CA19-9升高的ABP患者，高度警惕急性膽管炎甚至急性化膿性膽管炎的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。首先，并非所有患者(尤其是CA19-9升高的患者)在入院期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CA19-9水平，導(dǎo)致納入例數(shù)較少，可能會(huì)引起數(shù)據(jù)偏差；其次，這是一項(xiàng)單中心回顧性研究。因此需要多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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