潘雪 高杰 王云峰 楊婷 都增慧 金震東

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

特發(fā)性急性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis，IAP)是指在臨床中的AP患者通過臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及腹部B超、CT等常規(guī)檢查仍未能明確其病因者。臨床上有10%～30%的IAP患者因未能明確病因，予常規(guī)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后再次復(fù)發(fā)，因此確定胰腺炎病因能夠達(dá)到早期治療和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)檢查對(duì)膽道及胰腺包括膽泥淤積、膽總管微結(jié)晶、胰腺分裂、胰腺疾病、壺腹占位等的診斷均有較高的準(zhǔn)確性，且相對(duì)于內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，EUS是侵襲程度很小的一項(xiàng)檢查[1]。本研究回顧性分析行EUS檢查的128例IAP患者的臨床資料，并與磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，探討EUS對(duì)IAP病因的診斷價(jià)值。

材料與方法

一、病例資料

收集2015年1月到2022年2月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心128例初次診斷為IAP后進(jìn)一步行EUS和MRCP檢查患者的臨床資料，依據(jù)AP發(fā)作次數(shù)分為單次發(fā)作組(單發(fā)組，51例)和多次發(fā)作組(復(fù)發(fā)組，77例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過病史詢問，血清生物化學(xué)(三酰甘油和血鈣水平)檢查及腹部超聲、CT檢查均未能發(fā)現(xiàn)AP的明確病因者；無膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石、代謝紊亂(高脂血癥或高鈣血癥)及服用可導(dǎo)致AP的藥物等病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他明確的疾病引起的胰腺炎包括壺腹部病變者；不愿或無法配合內(nèi)鏡檢查者。

二、病因定義和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

膽道微結(jié)石為EUS檢查顯示膽囊、膽囊管或膽總管存在高回聲物質(zhì)，但沒有聲影或結(jié)石<3 mm；膽泥淤積為EUS顯示為分層、無聲影和較高的回聲。慢性胰腺炎定義為至少符合指南[1]中5項(xiàng)EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)。胰腺分裂則是EUS圖像無“管狀征”及無法追蹤壺腹部到胰體間的胰管。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超、CT等基本影像學(xué)檢查資料。如果沒有確診，則由一位熟練的超聲內(nèi)鏡醫(yī)師完成EUS檢查，并進(jìn)一步行MRCP檢查。如果確診為微結(jié)石或膽石癥引起，則建議行膽囊切除術(shù)或ERCP膽道括約肌切開取石術(shù)。

三、檢查方法

EUS檢查采用日本Olympus EU-ME2主機(jī)、GF-UCT260線陣超聲內(nèi)鏡和Fujifilm EG-580UT扇掃、EG-580UR環(huán)掃超聲內(nèi)鏡，在專職麻醉師誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。檢查一般在胰腺炎發(fā)作治療出院1個(gè)月后進(jìn)行，受檢者先行常規(guī)EUS檢查，觀察膽囊、膽囊管、膽總管、胰腺及壺腹周圍病變部位。

MRCP檢查采用1.5t超導(dǎo)磁體。患者空腹至少4 h，以促進(jìn)膽囊充盈和胃排空?；颊哐雠P位，正中矢狀面對(duì)準(zhǔn)線圈豎中心，采用T1加權(quán)快速低角拍攝序列定位膽道系統(tǒng)，采用脂肪抑制重T2加權(quán)單次快速采集和松弛增強(qiáng)(RARE)序列，對(duì)胰膽管進(jìn)行多平面的成像。如果MRCP在高信號(hào)膽管腔內(nèi)顯示圓形、橢圓形或多面信號(hào)空洞(低信號(hào))，則認(rèn)為膽總管結(jié)石陽性。影像資料分析分別由兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，取統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，無序分類資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料分析

128例IAP患者平均年齡56歲，其中男性69例，女性59例；28例有吸煙史，平均為1～1.5包/d；40例有飲酒史，多為偶爾飲酒，無酗酒誘發(fā)急性或慢性胰腺炎者；9例有胰腺疾病家族史，其中胰腺炎5例，胰腺癌4例；23例有膽囊切除史；64例肝功能異常。128例患者中輕癥胰腺炎64例，中度重癥胰腺炎60例，重癥胰腺炎4例。

單發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

表1 單發(fā)組和復(fù)發(fā)組特發(fā)性急性胰腺炎患者的臨床基本資料比較

二、EUS對(duì)IAP病因的診斷

128例IAP患者經(jīng)EUS檢查，79例(62%)患者明確了病因。其中55例(43%)為膽道疾病，包括膽道結(jié)石、微石癥和膽囊淤泥引起的膽源性AP。線陣型超聲內(nèi)鏡下可見膽囊內(nèi)膽泥淤積(分層)及膽囊內(nèi)漂浮的膽結(jié)晶(圖1)；未擴(kuò)張的膽總管內(nèi)較高回聲的微結(jié)晶，后方無聲影(圖2)；膽總管內(nèi)單個(gè)大小約3 mm的高回聲微結(jié)石，后方不伴聲影(圖3)。24例(19%)存在胰腺疾病，其中12例分別觀察到胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲小結(jié)節(jié)、小葉化、胰管邊緣呈高回聲改變等慢性胰腺炎的早期變化(圖4)，2例胰腺分裂，10例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。上述征象在腹部B超及CT檢查時(shí)未觀察到或呈陰性結(jié)果。提示EUS對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)病變具有很高的診斷準(zhǔn)確性。

圖1 EUS顯示膽囊內(nèi)漂浮的膽泥和膽結(jié)晶的“星星征”表現(xiàn) 圖2 EUS顯示未擴(kuò)張的膽總管內(nèi)膽泥淤積 圖3 EUS顯示的膽總管內(nèi)的大小約3.0 mm的高回聲微結(jié)石，后方不伴聲影 圖4 EUS顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲小結(jié)節(jié)、小葉化，胰管邊緣呈高回聲改變

51例單發(fā)組患者中35例(69%)經(jīng)EUS檢查明確病因，77例復(fù)發(fā)組患者中44例(57%)經(jīng)EUS檢查明確病因，其中單發(fā)組患者病因?yàn)槟懙兰膊〉恼急蕊@著高于復(fù)發(fā)組患者(59%比32%)，而復(fù)發(fā)組患者病因?yàn)橐认偌膊〉恼急蕊@著高于單發(fā)組(25%比10%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.004、0.035，表2)。此外，EUS觀察到的胰腺病變較輕微。

表2 內(nèi)鏡超聲對(duì)單發(fā)組和復(fù)發(fā)組特發(fā)性急性胰腺炎患者病因的診斷結(jié)果比較 [例(%)]

三、EUS和MRCP對(duì)IAP病因的診斷率比較

EUS診斷IAP病因的性能顯著高于MRCP(62%比19%，χ2=8.81，P=0.032)，其中EUS能更準(zhǔn)確地檢出膽道微結(jié)石或膽泥淤積(43%比9%，P<0.01)，在診斷慢性胰腺炎的微小病變?nèi)缫认傩〗Y(jié)節(jié)、斑片狀高回聲和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤方面也優(yōu)于MRCP(17%比7%，P<0.05)，但識(shí)別胰管異常(如胰腺分裂)不及MRCP(2例比4例，表3)。

表3 EUS、MRCP對(duì)IAP患者病因的診斷結(jié)果比較[例(%)]

討 論

IAP是一種特殊類型的胰腺炎，其特點(diǎn)是病因不明，易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為24%[2]。至今對(duì)IAP單次或多次發(fā)作的最佳診斷方法仍未確定，各種研究和指南中建議的診斷方法差異也很大[2]。目前IAP病因的相關(guān)診斷性檢查包括顯微鏡膽汁檢查、胰腺功能檢測、與胰腺炎相關(guān)的基因檢測、胰泌素誘導(dǎo)的MRCP(MRCP-S)、EUS彈性成像、ERCP下Oddi括約肌測壓等，可發(fā)現(xiàn)膽道微石癥或膽泥淤積、Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)、胰腺分裂、遺傳性胰腺炎、囊性纖維化、膽囊炎、胰膽管腫瘤等病因[3-6]。有研究認(rèn)為一些較小的石頭短暫地影響Vater壺腹，引起胰腺炎[7]，因此通常認(rèn)為膽石癥、微石癥或膽道淤泥是構(gòu)成膽源性胰腺炎的病因。另有研究結(jié)果表明，微結(jié)石是導(dǎo)致IAP的主要原因，20%～50% IAP患者出現(xiàn)膽系微結(jié)石，而且往往有復(fù)發(fā)，發(fā)病率和死亡率很高[8]。膽道微石癥難以用常規(guī)的影像學(xué)圖像來診斷，鑒于EUS在識(shí)別膽道疾病方面的高診斷準(zhǔn)確性，EUS正成為IAP患者的首選診斷工具[9]。對(duì)于膽囊微結(jié)石，EUS被認(rèn)為是最好的診斷技術(shù)。美國胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)建議，在IAP反復(fù)發(fā)作后應(yīng)使用EUS或MRCP進(jìn)行病因評(píng)估[10]。根據(jù)國際胰腺協(xié)會(huì)的規(guī)定，IAP患者無論首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)，都應(yīng)接受EUS檢查，如果陰性，則下一步應(yīng)進(jìn)行MRCP-S檢查[11]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查(腹部超聲、CT、MRCP、ERCP)無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，EUS對(duì)IAP的病因診斷率可達(dá)62%，最常見的病因?yàn)槟懙兰膊?膽道結(jié)石、微結(jié)石和膽泥淤積)，占43%。

MRCP是一種非侵入性的檢查，可以顯示肝膽和胰腺系統(tǒng)的詳細(xì)圖像[12]，適用于診斷胰腺分裂、膽囊炎、異常的胰膽管連接或環(huán)狀胰腺，優(yōu)勢是不需要靜脈注射造影劑或電離輻射，幾乎適用于所有人群，對(duì)操作者的依賴性較低。但MRCP是一項(xiàng)診斷性檢查，不能進(jìn)行治療性操作。與EUS相比，MRCP對(duì)微石癥、壺腹部病變和導(dǎo)管狹窄的靈敏度較低。 有研究比較了EUS與MRCP對(duì)IAP病因的評(píng)估，結(jié)果顯示，EUS能更準(zhǔn)確地檢測到膽道結(jié)石等隱形膽道疾病，而MRCP能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胰管異常，如胰腺分裂[13]。Kondo等[14]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于膽總管結(jié)石的診斷，EUS優(yōu)于MRCP，特別是對(duì)<5 mm的微結(jié)石。本研究也得出相似的結(jié)論，EUS能更準(zhǔn)確地檢出膽道微結(jié)石(43%比9%，P<0.01)，而MRCP能更好地識(shí)別胰腺分裂、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；EUS在明確慢性胰腺炎，特別是一些微小變化也優(yōu)于MRCP(17%比7%，P<0.05)。因此EUS與MRCP可以相互補(bǔ)，結(jié)合應(yīng)用于IAP病因診斷及患者隨后的隨訪從而降低IAP的復(fù)發(fā)率。但這一過程需要專業(yè)的團(tuán)隊(duì)和經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的超聲內(nèi)鏡醫(yī)師參與。

EUS作為IAP病因評(píng)估的首選策略可有效提高陽性診斷率，在常規(guī)影像學(xué)檢查不能確定病因時(shí)，應(yīng)考慮將EUS作為IAP的初始診斷步驟。本研究結(jié)果顯示，EUS的診斷率雖然受首次發(fā)作或復(fù)發(fā)的影響，但依然應(yīng)該在IAP的第一次發(fā)作后進(jìn)行EUS檢查。MRCP可以作為EUS的補(bǔ)充，以確定有爭議的病因，如胰腺分裂和SOD。綜上所述，EUS微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)，并能準(zhǔn)確識(shí)別大多數(shù)隱匿的胰腺炎原因，可作為評(píng)估IAP患者的一線檢查。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明潘雪：研究操作、研究醞釀，論文撰寫；高杰：研究操作、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； 王云峰：研究操作、工作支持；楊婷、都增慧：操作輔助、工作支持；金震東：研究指導(dǎo)、論文修改