陸建榮，班華杰

（河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院口腔科，河池 546300）

微創(chuàng)拔牙后即刻種植能夠避免拔牙后骨質(zhì)的過度吸收，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可縮短治療周期，目前越來越多地應(yīng)用于臨床口腔種植，且成為修復(fù)牙列缺損的主要方式之一[1]。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，即刻種植存在諸多并發(fā)癥，如軟組織腫脹、局部滲血等，還存在骨壁吸收、黏膜退縮等引起的軟、硬組織不足問題，從而導(dǎo)致種植失敗[2-4]。因此，如何減輕即刻種植術(shù)后不良反應(yīng)、局部炎性反應(yīng)，解決軟硬組織不足等問題，以提高即刻種植牙成功率，具有重要的臨床意義。

2001 年Choukroun 等[5]對富血小板纖維血漿制取過程進(jìn)行了改良，得出新一代血小板濃縮物，即富血小板纖維蛋白（PRF），其形成的網(wǎng)狀三維架構(gòu)可捕獲大量的血小板、白細(xì)胞等，并釋放生長因子，具有明顯的生物學(xué)修復(fù)功能，同時兼具參與血小板凝固和纖維蛋白產(chǎn)生的止血和免疫應(yīng)答，因而被廣泛應(yīng)用于組織再生、創(chuàng)面修復(fù)和功能重建等領(lǐng)域[6]。本研究旨在觀察PRF應(yīng)用于拔牙后即刻種植術(shù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3～8 月河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院收治的70例拔牙后即刻種植術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組35 例。研究組中男19 例，女16 例；年齡22～46 歲，平均（38.24±1.26）歲。對照組中男17 例，女18 例；年齡24～45 歲，平均（38.11±1.20）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）符合即刻種植術(shù)適應(yīng)證；（2）牙周組織及種植區(qū)牙齦健康，口腔衛(wèi)生良好；（3）單顆修復(fù)；（4）術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、PT 全套、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部CT 及肝、膽、腎、脾超聲檢查均無異常；（5）無手術(shù)禁忌證；（6）病歷資料完整，中途未退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神類疾病、溝通障礙者；（2）存在即刻種植術(shù)禁忌證；（3）合并凝血功能障礙，嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或周邊軟組織炎癥者；（4）合并心、腦、肺血管疾病，肝、腎功能不全，凝血系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等全身系統(tǒng)性疾病的患者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 常規(guī)消毒鋪巾，用復(fù)方阿替卡因腎上腺素注射液（必蘭）1 mL行局部浸潤麻醉，利用微創(chuàng)拔牙器械對患牙進(jìn)行拔除，做好位點(diǎn)保存，刮除拔牙創(chuàng)內(nèi)肉芽組織，以復(fù)方氯已定+氯化鈉溶液對拔牙窩進(jìn)行交替沖洗，仔細(xì)檢查拔牙窩，測定唇側(cè)剩余骨壁厚度以及拔牙窩直徑深度，同時測量唇側(cè)骨壁頂點(diǎn)以及牙齦緣的距離。利用小球鉆、先鋒鉆定點(diǎn)，擴(kuò)孔鉆逐步預(yù)備種植窩，預(yù)備完成后檢查骨壁完整性，在種植體與拔牙窩骨間隙植入Bio-oss骨粉以及自體骨屑，再植入合適的種植體，頂部擰入愈合基臺，再縫合創(chuàng)口。術(shù)后0.1%復(fù)方氯已定含漱，口服抗生素連續(xù)3 d。

1.2.2 研究組 采集患者治療前肘靜脈血20 mL，置于無抗凝劑的無菌真空采血管中，3 000 r/min 離心10 min，取中間層淡黃色凝膠，即PRF。將凝膠用無菌紗布壓成具有一定形態(tài)和彈性韌性的PRF膜。術(shù)中可根據(jù)需要裁剪PRF膜，使其更好的匹配所需形態(tài)。在即刻種植常規(guī)步驟操作基礎(chǔ)上，再于手術(shù)創(chuàng)面上覆蓋一層PRF膜，用吸收線進(jìn)行無張力縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良反應(yīng) 于種植術(shù)后第1天開始觀察患者軟組織腫脹和滲血的發(fā)生情況，連續(xù)復(fù)診1 周。傷口周圍軟組織有凹陷性水腫即為組織腫脹；超過24 h傷口處仍有少量血液流出即為滲血。

1.3.2 血清炎性因子水平測定 分別在治療前1 d、治療后1個月抽取患者靜脈血2 mL，測定患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和核因子-κB（NF-κB）水平。

1.3.3 種植總有效率 治療后6 個月，比較兩組種植總有效率。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）顯效：相關(guān)癥狀消失，種植成功，咀嚼能力恢復(fù)正常，移植牙動度不超過0.2 mm，齦溝不超過2 mm，牙周膜愈合，出現(xiàn)牙周新骨；（2）有效：相關(guān)癥狀減輕，咀嚼能力有所恢復(fù)，牙動度低于1.0 mm，齦溝低于3 mm；治療后無上述變化即為無效。種植總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后1周，研究組腫脹、滲血發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n（%）

2.2 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清TNF-α、NF-κB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 個月，研究組血清TNF-α、NF-κB 水平均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較 mmol/L，

表2 兩組血清炎性因子水平比較 mmol/L，

2.3 兩組種植總有效率比較

治療后6 個月，研究組種植總有效率高出對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組種植總有效率比較

3 討論

PRF 是由人體全血離心而制成的血小板濃縮物，具有較好的止血功能，在制備過程中，纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的白細(xì)胞被激活，并釋放出白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-4、IL-6 等炎癥因子，對損傷區(qū)組織的炎癥調(diào)節(jié)、抗感染能力等起主要調(diào)節(jié)作用，具有較強(qiáng)的抗感染能力[9-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組腫脹、滲血發(fā)生率顯著低于對照組，提示PRF具有局部止血、消炎作用。

TNF-α 作為促炎細(xì)胞因子，在許多炎癥疾病中起著重要作用。研究表明，TNF-α 可能與牙周組織炎癥的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[11]。NF-κB 主要涉及組織損傷、應(yīng)激和機(jī)體防御反應(yīng)，TNF-α作為細(xì)胞外刺激信號，可激活NF-κB，放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，而NF-κB 可促進(jìn)TNF-α 等炎性基因的轉(zhuǎn)錄[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組血清TNF-α、NF-κB 水平無明顯差異，治療后研究組血清TNF-α、NF-κB 水平均低于對照組。提示PRF 在即刻種植術(shù)后發(fā)揮了局部抗炎作用。

PRF 作為血小板凝集物，屬于富含高濃度纖維蛋白原及各類生長因子的血小板膠，其制備較為簡便快速，無需增加人工生物化學(xué)試劑[8]。研究證實(shí)，PRF 可釋放出大量細(xì)胞生長因子，包括轉(zhuǎn)化生長因子-1（TGF-1）、血小板衍生生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）等，這些生長因子可持續(xù)釋放14 d，并發(fā)揮協(xié)同作用，調(diào)控成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及組織修復(fù)相關(guān)細(xì)胞的增殖、分化和凋亡，促進(jìn)新生血管形成及軟硬組織愈合[14]。

此外，PRF的結(jié)構(gòu)是纖維蛋白構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，經(jīng)聚合成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與天然網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)較為相近，可促進(jìn)各類存在分化潛能的細(xì)胞遷移、增殖，進(jìn)而加速愈合[15]。且PRF疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可促進(jìn)氧氣與養(yǎng)分進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)，刺激骨髓干細(xì)胞分化，加速成骨[8]。浸潤血漿后，PRF可發(fā)揮一定粘固功效，保證移植區(qū)域形態(tài)的穩(wěn)定性，并提升植骨材料的強(qiáng)度，這也是促進(jìn)快速愈合的另一個因素。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組種植總有效率明顯高于對照組，提示PRF在即刻牙種植術(shù)中有較好的臨床效果，這可能與其促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合的特性有關(guān)。

綜上，PRF 能有效降低拔牙后即刻種植術(shù)后腫脹、局部滲血的風(fēng)險，縮短組織愈合時間，提高手術(shù)成功率，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。