盧炳豐,石海娟,蒙 丹,藍 嵐,余小平,駱 峰,韋業(yè)平，龍莉玲

（1.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,南寧 530021）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)術后妊娠囊或胚囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)手術增多,CSP的發(fā)生率逐年增高，及時發(fā)現(xiàn)并盡快終止妊娠是治療原則[2]。治療方法的選擇多種多樣[3-6]，目前沒有共識。CSP瘢痕厚度是決定治療方案選擇的重要因素，也是影響手術成功的主要危險因素[7]。超聲（ultrasonography,US）是CSP的第一線診斷工具，勝任對絕大多數(shù)患者的診斷[8-9]。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）雖然有高度敏感的軟組織分辨率，但大多數(shù)作者不推薦MRI作為一線評估手段，而僅認為它是在US 診斷不確定時具有重要價值的輔助檢查手段[1,8-9]。然而，US 對子宮瘢痕厚度評估的準確性受到部分作者質疑[10]。US 是把妊娠囊前緣和膀胱后壁之間的距離設定為瘢痕厚度[11]，而瘢痕、蛻膜層和子宮肌層組織的回聲對比并不明顯，導致瘢痕厚度的測量其實是間接的[10]。與US相比，MRI具有更高的軟組織分辨率和多方位多模態(tài)成像，可以分別識別瘢痕、蛻膜層和子宮肌層[10]。與間接測量的US相比，MRI對瘢痕測量的精確度相同甚至更低[12-13]，這樣的結果值得懷疑。本研究采用US 和MRI 測量CSP 瘢痕的厚度，評估它們對CSP瘢痕厚度測量的可靠性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究納入2019 年1 月至2022 年1 月就診于廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，有剖宮產(chǎn)史，US 懷疑CSP、術前行子宮MRI 掃描、病理證實CSP 的連續(xù)性患者。病例納入標準：年齡≥18歲女性，有剖宮產(chǎn)史；US懷疑CSP；術前完成MRI檢查；同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：US 或MRI 圖像不清，影響測量瘢痕厚度；放棄在本院治療，最終無法明確診斷。本研究獲得廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準（醫(yī)大二附院倫審2020 第KY-0135號）。

1.2 設備和方法

1.2.1 US掃描方案 US檢查采用邁瑞Resona 8彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率1～6 MHz；或GE Voluson E10 彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率1～5 MHz。參照文獻推薦[1]，CSP的US檢查聯(lián)合采用經(jīng)腹部超聲（transabdominal ultrasound,TAS）和經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound,TVS）兩種技術進行。鑒于TVS 具備更高的測量瘢痕精確度[14]，本研究只納入TVS結果進行與MRI對比研究，而TAS作為診斷技術納入。TAS 檢查前適度漲尿，檢查結束后排空膀胱再行TVS。US 在矢狀面垂直于瘢痕長軸進行瘢痕厚度測量，從左到右連續(xù)掃描后，確定最薄處測量，將一個光標位于膀胱—肌肉界面，另一個光標位于肌肉—蛻膜界面，即測量妊娠囊前緣到膀胱后壁的距離[11]，測量3次，取平均測量值作為瘢痕厚度（圖1）。檢查者均為有5年以上資質的婦科US專業(yè)醫(yī)師，所有操作者均由同1 名專家培訓。最終由2 名婦科US 專家單獨在檢查報告系統(tǒng)內對矢狀面圖像重新診斷和測量。

圖1 TVS測量CSP瘢痕厚度標準設置

1.2.2 MRI 掃描方案 US 檢查后盡快進行MRI 掃描。MRI 檢查采用GE 3 T Discovery 750 或SIGNA Pioneer機型，采用16通道線圈仰臥位掃描。選用快速恢復快速回波脈沖系列（fast recovery fast spinecho,FRFSE）系列，并附加PROPELLER 技術以減少運動偽影。其中T2WI：FOV 260 mm，層厚和間隔3 mm，TR 3 209 ms，TE 82.8 ms,BW 41.57 kHz,ETL 16,掃描時間2 min 27 s；T2WI 加脂肪抑制（T2WI+FS）：FOV 260 mm，層厚和間隔3 mm，TR 4 764 ms，TE 82.80 ms，BW 62.50 kHz，ETL 24,掃描時間2 min 23 s。對文獻[15-16]推薦平行于子宮頸管的矢狀面掃描方向進行微調，根據(jù)CSP 病變具體位置，掃描方向調整到垂直于瘢痕最薄弱處漿膜面的斜矢狀面（圖2）。患者檢查前適度膀胱漲尿。

圖2 瘢痕妊娠MRI掃描定位標準及斜矢狀面T2WI圖像

MRI 圖像傳到標準的PACS 工作站（Centricity RIS 104i,GE Healthcare,USA）進行瘢痕測量。CSP瘢痕MRI界定為子宮前下部肌層薄弱處的T2WI低或等信號[16]。首次測量通過瀏覽T2WI圖像進行，在斜矢狀面逐層閱讀，確定最菲薄處后用PACS 系統(tǒng)標尺重復測量3 次瘢痕厚度，取平均值為瘢痕厚度T2WI 測量值，并對MRI 其他系列圖像以及US 測量結果不知情（圖3 A、圖3 B）。一周后僅在T2WI+FS系列采取同樣的步驟測量最菲薄區(qū)域瘢痕厚度（圖3 C、圖3 D），并對其他系列圖像及T2WI 和US 結果不知情。觀察者均為有5年以上資質的2名腹部放射診斷醫(yī)師，其中高年資專家負責培訓另外1 名醫(yī)師。

圖3 MRI 測量CSP瘢痕的標準設置

在對相互的測量結果不知情的情況下，CSP 瘢痕厚度的US 和MRI 測量分別由2 名研究人員獨立進行1 次，以獲得觀察者間的可靠性。在對之前的測量結果不知情的情況下，瘢痕厚度的US 和MRI測量分別由1 名研究人員再次獨立進行1 次，以獲得觀察者內的可靠性。

1.3 觀察指標

分析CSP 瘢痕最薄處前緣—膀胱后壁間隙的MRI 信號改變和對比US、T2WI 及T2WI+FS 測量瘢痕最薄處厚度的可靠性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用組內相關分析方法（ICC）評價瘢痕厚度測量的信度。如果ICC＜0.45為一致性差；如果ICC為0.45～0.75，則認為一致性一般；如果ICC為0.75～0.90，則認為一致性良好；如果ICC≥0.90 則認為一致性優(yōu)秀。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

收集75例可疑CSP病例，其中子宮頸妊娠3例，宮內妊娠難免流產(chǎn)2例，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤1例，無MRI檢查6例、拒絕治療3例被排除，最終60例患者術后病理證實并入組。患者年齡24～42 歲，平均（33.2±4.2）歲，既往剖宮產(chǎn)1 次30 例（50.0%），2 次28 例（46.7%），3 次2 例（3.3%）；停經(jīng)4～12 周，平均（7.4±2.0）周，與前次剖宮產(chǎn)手術間隔0.6～8 年，平均（3.21±2.20）年，US 與MRI 檢查間隔時間0.3～2.1 d，平均（2.4±1.2）d。所有患者β-hCG 均顯著增高。

2.2 CSP 瘢痕最薄處子宮—膀胱間隙MRI 表現(xiàn)及分組

MRI 圖像上CSP 瘢痕和膀胱后壁并非緊密相貼，均存在不同信號改變的子宮—膀胱間隙。根據(jù)CSP 瘢痕最薄處子宮—膀胱間隙在T2WI 和T2WI+FS上的信號改變，CSP可以分為如下4種類型：低信號、脂肪信號（圖3）、水樣信號、脂肪及水樣信號（表1）。

表1 CSP瘢痕最薄處前方MRI信號改變類型 n=60

2.3 US、T2WI 及T2WI+FS 檢測子宮瘢痕厚度可靠性分析

對于測量CSP瘢痕厚度，在觀察者內和觀察者間，T2WI 有良好至優(yōu)秀的一致性（觀察者內ICC 為0.925，觀察者間ICC 為0.896），T2WI+FS 有良好的一致性（觀察者內ICC 為0.799，觀察者間ICC 為0.779），US有一般的一致性（觀察者內ICC為0.711，觀察者間ICC 為0.684）；每種檢查方法重復測量均值的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于測量CSP瘢痕厚度，T2WI 與T2WI+FS 之間有良好的一致性（ICC=0.816），US 與T2WI、US 與T2WI+FS 之間具有一般的一致性（ICC=0.630 及0.658）,不同測量方法測量的均值都不相同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 不同方法檢測子宮瘢痕厚度可靠性分析 n=60

3 討論

由于CSP 瘢痕為橫行走向，通常采用矢狀面成像顯示病變和瘢痕[16]。由于CSP的位置并不全部位于瘢痕正中間，相當一部分病例可能位于偏側面，所以在掃描的定位設置上我們對文獻建議平行于子宮頸管的矢狀面掃描方向[16]進行微調，采用垂直于瘢痕最薄弱、最外凸緣漿膜面的斜矢狀面進行掃描，而不是固定不變的掃描方向，以保證客觀顯示和測量瘢痕厚度。

由于CSP瘢痕非常菲薄，通常采用MRI快速掃描技術以防止產(chǎn)生運動偽影導致圖像質量下降，影響測量結果[16]。本文采用FRFSE 系列T2WI 及T2WI+FS這兩個系列附加PROPELLER技術進行掃描，獲得的圖像質量清晰穩(wěn)定，瘢痕得到良好顯示。由于瘢痕的形態(tài)和結構的不均質性[16]，3 mm以上層厚圖像，瘢痕最菲薄處厚度與相鄰層面瘢痕的厚度經(jīng)常發(fā)生跳躍性改變，這種情況可能會帶來容積效應而影響測量。選定瘢痕區(qū)域的小視野3D 掃描可以得到1 mm 層厚的圖像，可能對明確最菲薄區(qū)并精確測量有幫助，但這需要患者充分的有節(jié)律的呼吸配合和更長的掃描時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于測量CSP 瘢痕最薄處的厚度，MRI T2WI 具有優(yōu)秀的一致性，T2WI+FS 有良好的一致性，US 有一般的一致性，每種檢查方法單獨測量均值的差異無統(tǒng)計學意義。T2WI 與T2WI+FS之間測量CSP子宮瘢痕厚度有良好的一致性，US與T2WI、US 與T2WI+FS 之間測量CSP 子宮瘢痕厚度有一般的一致性，上述3 種測量方法得到的測量均值都不相同。文獻報道CSP平均US測量較低的信度，以及MRI較高的信度[16]支持本文的結果，MRI高度的軟組織分辨率是測量可靠性優(yōu)良的原因。

US檢查由于分辨不清瘢痕外側緣，把標準的測量設置為妊娠囊與膀胱后壁之間的子宮肌層的厚度，其實是間接測量，范圍為妊娠囊的前壁和膀胱后壁之間的距離[11]，該距離認定為瘢痕厚度。理論上，如果瘢痕和膀胱后壁之間緊密相貼，這個測量結果可以被認為接近于瘢痕真實厚度。但實際上，瘢痕和膀胱后壁之間的關系并非如此，局部可以存在正常的解剖和生理學變異，如生理性的少量盆腔積液[17]，或者由于先前的剖宮產(chǎn)手術導致解剖發(fā)生改變，包括局部不同類型的粘連[18-19]。MRI 由于有更高的軟組織分辨率，可以清晰顯示CSP詳細的組織特征[10]，本文發(fā)現(xiàn)瘢痕和膀胱后壁之間其實并非緊密相貼，而是都存在菲薄的間隙，這個菲薄的距離在T2WI上經(jīng)常與同樣菲薄的瘢痕厚度接近，在MRI信號上呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)形式，至少存在如下4 種情況：低信號（18.6%）；脂肪信號（35.6%）；水樣信號（42.4%）；脂肪和水樣信號（3.4%）。由于瘢痕和膀胱后壁之間存在上述信號間隙，正好位于US 測量瘢痕厚度的解剖起止點之間，很可能在US 測量時被系統(tǒng)性、不同程度地計入瘢痕厚度測量值[11,20]，在個人技術依賴的情況下，降低測量的一致性，在瘢痕膀胱間隙不論存在何種MRI 信號改變的病例中都保持一般的一致性。

在瘢痕和膀胱后壁之間存在上述不同信號改變時，同樣不同程度影響MRI 對瘢痕顯示的效果。表現(xiàn)為低信號者MRI兩種檢查技術（T2WI和T2WI+FS）難于分辨瘢痕前緣，存在脂肪信號者在T2WI+FS 系列上降低瘢痕與前方間隙的信號對比而顯示不清前緣，而存在水樣信號者MRI兩種檢查技術都沒有受到明顯的影響。與US 相比，顯然MRI 技術只在部分信號改變（低信號或脂肪信號）的病例中測量受到影響。

根據(jù)MRI信號改變，CSP瘢痕和膀胱后壁之間的上述改變，可能來源于局部正常的脂肪分布，或者剖宮產(chǎn)術后組織修復過程中的脂肪浸潤（脂肪信號），或者局部少量滲出、積液、水腫（水樣信號），或者是子宮和膀胱相鄰面的菲薄漿膜正常信號（水樣信號），以及纖維化修復的結果（低信號）。對照手術切除CSP病例的術中改變，可能可以闡明膀胱后壁和瘢痕之間上述微妙的MRI信號改變的解剖、生理或病理學基礎。

本研究存在一些局限性，如病例數(shù)有限，US、MRI 測量部位無法嚴格對應，US 及MRI 檢查過程中患者漲尿程度無法一致，均可能對測量結果造成影響。

綜上，MRI 檢測CSP 瘢痕厚度的可靠性優(yōu)于US，其中T2WI的可靠性最優(yōu)秀，T2WI+FS良好。US可能把CSP 瘢痕前方的子宮—膀胱間隙計入瘢痕測量，導致測量的可靠性為一般。CSP 由US 診斷后，建議進一步MRI T2WI掃描評估瘢痕的薄弱性，以便精準指導臨床決策，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。