◎文/王 蓬 冷 靜

隨著醫(yī)療體制改革進入“深水區(qū)”，加上內(nèi)外部不確定因素疊加，使以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療機構(gòu)面臨前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)。對公立醫(yī)院而言，肩負社會責任和經(jīng)濟責任的雙重負擔：一方面是對保障人民群眾生命健康的社會責任的堅守；另一方面是作為非營利性事業(yè)單位，既要正視收支規(guī)模不斷擴大、醫(yī)教研防業(yè)務(wù)負擔加重的客觀實際，又要統(tǒng)籌資金、資產(chǎn)管理，提升人、財、物和技術(shù)等資源的配置效率。而外部環(huán)境經(jīng)濟壓力持續(xù)加大，更是對機構(gòu)的公共產(chǎn)品供給質(zhì)量提出了更高要求。據(jù)此，公立醫(yī)療機構(gòu)的目標是在堅持公益性方向不動搖的前提下，加快補齊內(nèi)部控制管理短板和弱項，實現(xiàn)精細化管理下的質(zhì)量提升。2020年末，國家衛(wèi)健委會同中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），進一步明確了公立醫(yī)院內(nèi)部控制適用范圍及概念內(nèi)涵。將實踐和政策要求相結(jié)合，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身行業(yè)特殊性的客觀需要，更是妥善處理公立醫(yī)院公共產(chǎn)品屬性與外部經(jīng)濟壓力之間關(guān)系的必然要求。

一、公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境的變化

（一）公立醫(yī)院面臨后疫情時代帶來的內(nèi)部經(jīng)營壓力和外部風險壓力

始于2019年末的新冠疫情至今已持續(xù)近三年，給社會經(jīng)濟發(fā)展和人民生命安全帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。對公立醫(yī)院的影響體現(xiàn)為運營支出和業(yè)務(wù)負擔的雙重壓力。一方面，公立醫(yī)院的市場規(guī)模逐漸成熟，競爭壓力加大，表現(xiàn)為醫(yī)院規(guī)模逐步趨于穩(wěn)定和醫(yī)療群體相對固定的現(xiàn)實情況，在這種背景下，獲得醫(yī)療收入必然面臨較大的競爭壓力。另一方面，疫情的反復也持續(xù)加劇就診業(yè)務(wù)的壓力，進而衍生為不確定性環(huán)境下的一系列運營管理風險。

（二）醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)化要求日益嚴格

醫(yī)保基金的使用可以理解為政府向社會（醫(yī)院）購買公共服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)必然要滿足在有限的經(jīng)濟資源條件下，實現(xiàn)最優(yōu)效率的資源配置，即向患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)產(chǎn)品。為了落實上述要求，相關(guān)部門出臺系列制度規(guī)范。2021年出臺的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，就醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管和服務(wù)做出限制性規(guī)定，特別是收緊對診斷流程和用藥規(guī)范的約束，直接提升對醫(yī)保費用支出的合規(guī)性要求，對醫(yī)院醫(yī)?；鸬膬?nèi)控管理提出了更高要求。

（三）國家和地方財政收入壓力帶來公立醫(yī)院經(jīng)費投入不足的緊張局面

財政補助經(jīng)費是公立醫(yī)院不可或缺的重要收入來源，當前，疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展任務(wù)艱巨，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委2022年部門預算》數(shù)據(jù)顯示，2022年衛(wèi)生健康支出（類）公立醫(yī)院（款）總預算668064.77萬元，相較2021年減少了65698.3萬元，下降了8.95%。

（四）對公立醫(yī)院管理機制提出規(guī)范化制度要求

機構(gòu)體制改革不斷深入，對公立醫(yī)院的運營管理機制提出制度化要求。近兩年，相關(guān)部門連續(xù)印發(fā)一系列制度規(guī)范，如《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》等，對醫(yī)院內(nèi)部管理機制提出具體的規(guī)范化和精細化要求。此外，財政部出臺《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，增加了六方面新內(nèi)容，擴大了內(nèi)控內(nèi)涵。具體而言就是，公立醫(yī)院需要通過制度安排、措施實施、強化執(zhí)行程序等具體做法，完善內(nèi)部控制制度體系，提升管理水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理當前面臨的問題

（一）財務(wù)部門的工作“單槍匹馬”

內(nèi)部控制工作過度依賴單一的財務(wù)部門。在2012年頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中，強調(diào)的是涉及經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，醫(yī)院管理層大多認為內(nèi)部控制是財務(wù)部門的事情，是經(jīng)濟活動流程的控制，只要做好財務(wù)賬目的申請和審批，做好資產(chǎn)的盤點和出入庫，就是做好了內(nèi)控。但《管理辦法》中從范圍內(nèi)容上來說，除了財政部規(guī)定的六大經(jīng)濟事項之外，還針對醫(yī)療行業(yè)特點提出了醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、教學業(yè)務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)和信息化建設(shè)業(yè)務(wù)等6項新內(nèi)容，是醫(yī)院內(nèi)控管理全覆蓋的范疇。另一方面，財務(wù)人員專業(yè)單一，水平參差不齊，很多還是局限在財務(wù)會計基礎(chǔ)業(yè)務(wù)層面，缺乏管理型會計。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系深度和廣度不夠

一是各醫(yī)院的科研經(jīng)費收支管理體系不完善，資金使用效率有限。在現(xiàn)有內(nèi)控管理框架下，對于科研收入和支出的控制，更多側(cè)重于科研經(jīng)費入賬和支出時的申請和審批流程控制，忽視了對科研項目立項、預算以及結(jié)題后的績效評價和結(jié)余資金的用途等一系列具體內(nèi)容的管控，使得上述事項缺乏全流程的內(nèi)部控制規(guī)范，直接導致相關(guān)項目（院課題、縱向課題等）長期掛賬，資金使用效率不高。二是新興的互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)蘊含著新的風險。在推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的過程中，對應(yīng)的內(nèi)控制度建設(shè)缺位，客觀上加劇了診療全過程中的業(yè)務(wù)風險?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療具有高度信息化和數(shù)字化特征，但目前對于網(wǎng)上預約、掛號、診斷和費用結(jié)算以及配送等流程，并沒有成熟的與之對應(yīng)的管理控制手段，加劇了客觀存在的業(yè)務(wù)風險。

（三）業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟活動的內(nèi)控融合不夠

業(yè)務(wù)活動與經(jīng)濟活動是協(xié)同共生的關(guān)系?，F(xiàn)實中，內(nèi)部控制管理更多以經(jīng)濟活動為重點，具體體現(xiàn)為對后者進行一系列流程化和規(guī)范化制度安排。與之相對，業(yè)務(wù)活動的具體實施過程中，缺乏有效的監(jiān)督管理。以收支業(yè)務(wù)為例，其經(jīng)濟活動最終體現(xiàn)為醫(yī)療收入的確認，但醫(yī)療收入的來源和產(chǎn)生是醫(yī)療行為和醫(yī)療活動的結(jié)果，因此，內(nèi)部控制的邏輯應(yīng)該是首先加強事前控制，即對醫(yī)療活動中具體行為的規(guī)范性約束，其次是針對經(jīng)濟活動的結(jié)果，對各項醫(yī)療收支的合規(guī)化程度展開識別和評價。

（四）內(nèi)部控制的監(jiān)督評價功能成效有限

監(jiān)督評價機制不完善極大制約了內(nèi)部控制目標的實現(xiàn)效果。一是缺乏嵌入式組織設(shè)置。實際中，內(nèi)控評價部門（小組）往往脫離具體業(yè)務(wù)部門和行政處室而獨立存在和運行，這使得內(nèi)控人員的業(yè)務(wù)能力與具體業(yè)務(wù)部門脫節(jié)，極大制約了內(nèi)控工作的成效。二是內(nèi)控評價缺乏標準化體系。內(nèi)控評價的內(nèi)容安排過于寬泛和隨意，缺乏有效的量化方法和客觀數(shù)據(jù)支持，導致一些評價意見無法落地實施。三是內(nèi)控監(jiān)督評價質(zhì)量有待提高。一方面是基于自我評價的部門評價機制很難客觀公正地反映現(xiàn)實問題，而部門人員的專業(yè)性和非獨立性地位進一步降低了部門評價的成效。另一方面是內(nèi)控評價專業(yè)化人員數(shù)量不足和能力有限，制約了內(nèi)控監(jiān)督評價質(zhì)量和對應(yīng)的整改實效。另外，對于購買第三方內(nèi)部控制評價服務(wù)，也存在專業(yè)勝任能力的問題，導致服務(wù)過程照本宣科，缺乏對現(xiàn)實問題的真實反映。

三、深入推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的具體舉措

（一）加強內(nèi)控文化培育

內(nèi)部控制是對醫(yī)院整體管理風險的控制，需要全員積極參與，并非只與某些部門和特定人員有關(guān)。在實踐中，要實現(xiàn)各級責任部門的協(xié)作和聯(lián)動。特別是強調(diào)醫(yī)院內(nèi)部控制的領(lǐng)導小組、風險評估小組和監(jiān)督評價小組要緊密結(jié)合和協(xié)作，其中，內(nèi)部控制領(lǐng)導小組應(yīng)準確掌握醫(yī)院風險點，并進行高、中、低風險的判定；風險評估小組應(yīng)根據(jù)風險點進行制度的制定優(yōu)化，編制流程和目標；監(jiān)督和評價小組應(yīng)定期進行內(nèi)部控制實施情況的檢查并進行匯報，形成螺旋式上升的管理模式。尤其要強調(diào)風險評估小組與其他業(yè)務(wù)部門的有機結(jié)合。目前，以《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》為依據(jù)，內(nèi)部控制涵蓋6項內(nèi)容，而單一的財務(wù)部門難以勝任。據(jù)此，要建立以財務(wù)部門牽頭，多部門協(xié)作的聯(lián)動機制，以財務(wù)部門為組織部門，醫(yī)務(wù)、護理、感控、物價、藥品、耗材、信息、科技、教學等多部門協(xié)同。此外，要不斷提升多部門協(xié)同機制下的人員專業(yè)技術(shù)能力，通過培訓和經(jīng)驗交流，重點提升牽頭部門人員職業(yè)素養(yǎng)，增強業(yè)財融合的能力，在更高的戰(zhàn)略層面和業(yè)務(wù)層面提高風險識別能力。

（二）梳理和深化現(xiàn)有內(nèi)控管理機制

從內(nèi)部控制建設(shè)實施的方法論出發(fā)，以制度化、流程化、規(guī)范化和信息化建設(shè)為抓手，構(gòu)建權(quán)責統(tǒng)一的內(nèi)部控制機制。一方面，制度是規(guī)范和約束行為的遵循，有力的制度是保證醫(yī)院規(guī)范運行的基礎(chǔ)。據(jù)此，要從政策導向和具體要求出發(fā)，及時修訂和補充相關(guān)制度。例如對“三重一大”制度和議事決策制度進行公示和集體決策，推動政策盡快落地生效。另一方面，進一步完善內(nèi)部控制工作流程?；凇缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的具體要求，系統(tǒng)梳理醫(yī)院現(xiàn)有的包括預算、收支、采購、設(shè)備管理、合同、基本建設(shè)在內(nèi)的內(nèi)控管理體系，并以經(jīng)濟業(yè)務(wù)為抓手，統(tǒng)籌各項業(yè)務(wù)單元，探索對業(yè)務(wù)合作流程的精簡和整合。另外，探索將科研業(yè)務(wù)嵌入內(nèi)控體系之中。根據(jù)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需求和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的內(nèi)容，將科研和教學經(jīng)費管理統(tǒng)一納入內(nèi)控框架，以收支業(yè)務(wù)為載體，實現(xiàn)對科研教學經(jīng)費使用流程的整合和再造。例如，從收支模塊中設(shè)立獨立的科研業(yè)務(wù)窗口，進一步評估科研經(jīng)濟活動的績效和風險，協(xié)同藥研部門，在做好科研經(jīng)費收支流程審批的基礎(chǔ)上，建立科研項目的決策機制、工作機制、審核機制和監(jiān)督評價機制，優(yōu)化和規(guī)范科研項目的申請、立項、執(zhí)行、審批和結(jié)題驗收的流程。

（三）加強經(jīng)濟活動和業(yè)務(wù)活動的融合

一方面，以規(guī)范化制度為抓手，實現(xiàn)經(jīng)濟活動與業(yè)務(wù)活動的有機結(jié)合。醫(yī)院財務(wù)活動更容易流程化和規(guī)范化，但是醫(yī)院經(jīng)濟活動的上游是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，按照《管理辦法》要求也更需要向業(yè)務(wù)活動層面進行推進?！豆芾磙k法》新增加的6個模塊就是對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)教研防整體內(nèi)控的規(guī)劃。比如醫(yī)療業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，就更需要以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，進行業(yè)務(wù)活動的風險管控，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、病案室、信息處、藥學部、醫(yī)?？频认嚓P(guān)職能部門的積極性，將分散的醫(yī)療診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全和“控費”要求形成合力，出臺多部門協(xié)同合作的規(guī)范臨床診療的制度文件，通過尋求多部門管理的契合點，建立全面的內(nèi)控管理機制。

另一方面，各信息系統(tǒng)應(yīng)相互反哺，資源共享。一是當前由于內(nèi)部控制的側(cè)重點是經(jīng)濟活動，所以大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息化的建立是以財務(wù)的HRP系統(tǒng)為依托，在系統(tǒng)中進行資金流內(nèi)部控制，但是應(yīng)該清楚地認識到，財務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息，例如門急診收入和住院收入，是與HIS系統(tǒng)進行對接，提取的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。由此，經(jīng)濟活動的數(shù)據(jù)和生成指標也可以反饋到HIS系統(tǒng)中，例如合理用藥指標、藥品、耗材的信息流、物流、單據(jù)流的對應(yīng)和校對關(guān)系，及時進行風險預警和提示。二是從醫(yī)療專業(yè)角度出發(fā)，推進醫(yī)療內(nèi)控的信息化建設(shè)，按照事前、事中、事后模式進行控制。例如探索醫(yī)保預警分析系統(tǒng)，通過與HIS、LIS、EMR等信息系統(tǒng)進行接口調(diào)用，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)預警分析，包括監(jiān)管知識庫和規(guī)則庫以及覆蓋事前、事中、事后診療全流程的智能監(jiān)管體系，詳見表1。

表1 醫(yī)保精細化內(nèi)控管理

（四）完善內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價機制

構(gòu)建自我評價、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的三級監(jiān)督體系，提升內(nèi)控工作成效。一是健全自我評價機制。加強部門人員內(nèi)控職業(yè)素養(yǎng)培訓，定期開展就自己部門業(yè)務(wù)工作的總結(jié)評價，著重對已有問題和潛在風險的挖掘。二是推行部門間內(nèi)部監(jiān)督實踐?；诓块T間業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，構(gòu)建跨部門的監(jiān)督評價機制。如安排財務(wù)人員對科研、醫(yī)保、基建等業(yè)務(wù)部門進行業(yè)務(wù)審計和潛在風險點預判，最小化減少風險損失。三是積極引進外部監(jiān)督。外部監(jiān)督并非是獨立存在，而是需要與本單位的內(nèi)控部門相結(jié)合。具體而言就是，建立外聘內(nèi)控專家（或?qū)I(yè)機構(gòu)）與本單位內(nèi)控人員結(jié)合的一體化工作機制，按照“外評+自評”的工作模式，將第三方專業(yè)知識與單位客觀實際結(jié)合，形成制定內(nèi)控—執(zhí)行內(nèi)控—考核—評價—修訂的閉環(huán)良性管理模式。

“道阻且長，行則將至”，公立醫(yī)院內(nèi)部控制是一個永遠在路上的過程，不可能一蹴而就，每個醫(yī)院應(yīng)該立足于自身的規(guī)模和發(fā)展水平，針對重點領(lǐng)域、重要業(yè)務(wù)、關(guān)鍵崗位，找準風險點，逐一破解，不斷完善，有計劃、有步驟地進行實施，逐步形成醫(yī)教研防全覆蓋的內(nèi)部控制體系，推動醫(yī)院管理高質(zhì)量發(fā)展。