王龍飛，楊紅巖，張夢瑤，張倩，金珍婧

患者，男，42歲，因“皮膚鞏膜黃染15 d余”于2020年11月27日入院?；颊哂?5 d前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴腹脹、腹痛，外院行肝臟CT平掃提示脂肪肝、肝硬化、脾大。病程中發(fā)熱1次，最高體溫達38.9℃?；颊呶鼰熓?0年，20～40支/d；飲酒史10年，約250 g/d。查體：T 36.5℃，P 80次/min，R 12次/min，BP 120/76 mmHg。全身皮膚黏膜及鞏膜黃染，可見肝掌，無蜘蛛痣。腹部膨隆，腹壁韌，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性。雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：WBC 29.6×109/L，N 25.11×109/L，中性粒細胞百分比 84.8%;Alb 31.5 g/L，TBil 447.20 μmol/L，DBil 350.70 μmol/L，ALT 17 U/L，AST 43 U/L，堿性磷酸酶 222 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 545.0 U/L;PT 21.6 s，APTT 39.3 s，INR 1.81，凝血酶原活動度 41%。肝膽脾CT平掃：胃底食管靜脈曲張、腹腔積液。入院診斷：(1)酒精性肝衰竭；(2)肝硬化失代償期；(3)自發(fā)性腹膜炎。入院后給予保肝、降黃、抗病毒、抑酸、抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群、輸血、人工肝、補充白蛋白、放腹水等對癥及支持治療，患者膽紅素水平逐漸下降，凝血功能明顯好轉(zhuǎn)，肝功能逐漸改善；但患者白細胞總數(shù)仍明顯高于正常水平，復(fù)查患者血常規(guī)，WBC高達45.0×109/L，中性粒細胞百分比 92.9%，隨著病情好轉(zhuǎn)，白細胞水平逐漸下降。為排除血液系統(tǒng)疾病，行骨髓穿刺活檢，骨髓病理：骨髓增生活躍，粒紅比例大致正常；粒系增生，各階段細胞可見，以偏成熟細胞階段為主；紅系增生，各階段可見，以中晚幼紅細胞為主；巨核細胞不少，部分分葉少(圖1)。診斷為酒精性肝衰竭并發(fā)類白血病反應(yīng)。經(jīng)上述治療后，患者肝功能好轉(zhuǎn)后出院。2021年2月18日，患者復(fù)查示W(wǎng)BC 8.6×109/L，中性粒細胞百分比 72.1%;Alb 44.1 g/L，TBil 84.70 μmol/L，ALT 36 U/L，AST 44 U/L。

圖1 患者骨髓涂片表現(xiàn)(瑞氏染色，×400)

討 論酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝, 進而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死, 甚至引起肝衰竭[1]。類白血病反應(yīng)是指機體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)，外周血中白細胞數(shù)大多明顯升高。當(dāng)病因去除后，類白血病反應(yīng)也會隨之消失。多項研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，類白血病反應(yīng)常見于感染、惡性腫瘤、出血及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，且患者預(yù)后較差、病死率高。目前類白血病發(fā)生機制暫不明確，推測本例患者合并類白血病的機制如下：(1)內(nèi)毒素血癥。正常情況下，內(nèi)毒素由肝臟的庫普弗細胞(kupffer cell)清除，但當(dāng)內(nèi)毒素超過庫普弗細胞的清除能力時，內(nèi)毒素會進入循環(huán)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。此外，Schafer等[5]研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝病患者血液中的內(nèi)毒素水平較正常人明顯升高。酒精所致內(nèi)毒素血癥的原因包括酒精導(dǎo)致血液中內(nèi)毒素清除延遲、腸道內(nèi)菌群數(shù)量增加、腸道屏障功能降低[6]。內(nèi)毒素大量入血后，通過脂多糖/Toll樣受體4(TLR4)途徑激活庫普弗細胞來促進炎性因子產(chǎn)生[7]。激活的庫普弗細胞釋放包括TNF-α、IL-1在內(nèi)的多種炎性因子，從而導(dǎo)致類白血病反應(yīng)。(2)Lemmers等[8]發(fā)現(xiàn)，酒精性肝病患者血漿IL-17明顯升高，誘導(dǎo)炎性因子及趨化因子表達，從而引起體內(nèi)白細胞數(shù)升高。(3)患者住院治療期間，輸血前曾給予小劑量激素，糖皮質(zhì)激素可促使血管壁及骨髓中的中性粒細胞進入血液循環(huán)，并通過抑制中性粒細胞在炎性反應(yīng)部位聚集，致使外周血中白細胞總數(shù)上升。Karakonstantis等[4]發(fā)現(xiàn)，約40%合并類白血病的患者既往應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，即使是小劑量的糖皮質(zhì)激素，亦可引起極端白細胞增多。(4)患者住院期間曾行人工肝、腹腔穿刺等有創(chuàng)治療，增加了感染的機會，導(dǎo)致白細胞總數(shù)增高。酒精性肝衰竭并發(fā)類白血病反應(yīng)臨床上較罕見，其治療的主要方法是針對其原發(fā)病的治療，主要包括戒酒、保肝、退黃、人工肝等。類白血病反應(yīng)常作為其他疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，目前尚無特異性治療方法，其本身無需治療，當(dāng)原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，大多數(shù)患者的血象可恢復(fù)正常。有學(xué)者認(rèn)為[10]，對于酒精性肝病并發(fā)類白血病反應(yīng)的患者，使用糖皮質(zhì)激素有可能改善此類患者預(yù)后，提高生存率。因此，臨床上遇見此類患者需盡快完善骨髓涂片等檢查以排除血液系統(tǒng)疾病，以期做到早診斷、早治療，改善患者生存率。