張亞娟，李 丹△，張偉英，劉 柳，陳伊寧，江丹帝

(同濟大學附屬東方醫(yī)院：1.肛腸外科；2.護理部，上海 200120)

肛周膿腫是發(fā)生于直腸肛管組織或者周圍間隙的膿腫,是肛腸外科的多發(fā)病[1]。疼痛是肛周膿腫術后最主要的癥狀，發(fā)生率高達90%，可導致一系列問題：因清創(chuàng)不徹底引起創(chuàng)面愈合延遲；造成患者焦慮、失眠、厭食、敗血癥等并發(fā)癥；增加患者就醫(yī)費用[2-5]。李靜等[5]研究顯示，解決好疼痛管理最有效的途徑是建立一種有效的疼痛管理方案。有研究表明，癌痛案[6]、燒傷疼痛管理方案[7]可降低疼痛評分和口服止痛藥劑量，提高患者生活質(zhì)量。但肛周膿腫術后疼痛與癌痛、燒傷疼痛在疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛頻率、疼痛誘發(fā)因素等方面有著本質(zhì)的區(qū)別，而肛周膿腫術后疼痛管理方案鮮見報道，本課題組在前期研究的基礎上，構建肛周膿腫術后疼痛管理方案，將其應用于臨床，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月在本院接受治療的肛周膿腫術后患者。納入標準：(1)行單純切開引流術的肛周膿腫術后患者；(2)年齡大于或等于18歲；(3)神志清無認知障礙；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)合并其他急性或慢性疾病的患者；(2)合并其他感染癥狀者；(3)聽、讀、寫功能障礙者。 本研究為干預實驗且為兩樣本均數(shù)的比較，納入樣本量計算公式：n1=n2=2[(μα+μβ) ×σ/ δ]2。本研究要求雙側α=0.05，故μ0.05/2=1.96；單側β=0.1，μ0.1=1.282，參照文獻[8]研究方法，疼痛評分下降1.57分才具有臨床意義，其標準差為1.23，代入公式得到樣本量為51例，考慮15%的失訪率，根據(jù)實際情況確定樣本量為60例，其中男50例，女10例；年齡18～66歲，平均(42.28±12.44)歲。采取隨機數(shù)字表法將60例患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男26例，女4例；年齡18～65歲，平均(41.60±13.29)歲；采用傳統(tǒng)方法干預。觀察組：男24例，女6例；年齡20～66歲，平均(42.97±11.72)歲；采用肛周膿腫術后疼痛管理方案進行護理。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1構建肛周膿腫術后患者疼痛管理方案

課題組在跨文化護理理論、曼徹斯特疼痛管理模式的指導下，通過文獻的循證、結合質(zhì)性研究結果，通過兩輪德爾菲專家咨詢構建了肛周膿腫術后疼痛管理方案的內(nèi)容框架[3]。課題組按照框架內(nèi)容形成方案草案，包括：《肛周膿腫術后疼痛管理手冊(患者版)》、規(guī)范化語言評估方案、規(guī)范化疼痛管理流程及集束化疼痛管理措施具體實施方法、延續(xù)性居家照護技能培訓方案。(1)專家遴選標準：邀請10名上海市三級甲等醫(yī)院長期從事疼痛管理、肛腸?？频尼t(yī)學及護理專家對方案進行修訂。(2)專家入選標準：①從事疼痛管理工作10年及以上；②具有較高的學術水平；③技術職稱為副高及以上，學歷為本科及以上。(3)會議過程：會議開始前3 d將方案初稿和討論提綱以郵件的方式發(fā)送給專家，正式會議采用面對面交流的方式。會議中請專家依據(jù)討論提綱進行討論，對方案提出合理化的修改意見，同時向?qū)＜医榻B方案預實施過程中存在的阻礙因素，請專家提出推進實施的策略，做好會議記錄。

1.2.2形成肛周膿腫術后疼痛管理方案

根據(jù)專家意見，課題組通過討論修訂方案，形成《肛周膿腫術后疼痛管理手冊(患者版)》、疼痛管理方案實施流程圖、規(guī)范化語言評估表、集束化疼痛管理措施、延續(xù)性居家照護技能培訓方案。

1.2.3干預方法

1.2.3.1對照組干預方法

對照組采用傳統(tǒng)方法干預：(1)患者登記手術時發(fā)放健康宣傳頁，并講解其內(nèi)容，發(fā)放患者需要準備的物品清單。(2)入院時采集患者基本資料，運用Zung焦慮自評量表、WHO生活質(zhì)量測定量表簡表進行問卷的調(diào)查，并進行術中配合的宣教。(3)常規(guī)疼痛管理內(nèi)容包括：①疼痛評估。運用長海痛尺進行疼痛評估。②疼痛管理宣教。指導患者多吃新鮮蔬菜、水果和高膳食纖維的食物，多喝水，以防止便秘；指導患者正確進行坐浴的方法；指導其正確運用轉(zhuǎn)移注意力法減輕疼痛；根據(jù)患者情況進行心理疏導。③建立疼痛管理檔案。記錄患者信息、疼痛評分、用藥情況、焦慮、生活質(zhì)量；④根據(jù)患者疼痛評分及需求，遵醫(yī)囑給予疼痛治療，并對其做好用藥指導。

1.2.3.2觀察組干預方法

觀察組在對照組基礎上采用構建的疼痛管理方案進行干預。(1)肛周膿腫術后疼痛管理健康教育方案：參照各項指南，結合臨床工作經(jīng)驗，在專家指導下制定出專業(yè)化、實用的健康教育手冊。包括肛腸疾病的知識，傷口護理，飲食護理，疼痛評估的內(nèi)容、方法及常見誤區(qū)，疼痛管理措施，臨床護理案例，患者入院時，發(fā)放通過專家咨詢形成的《肛周膿腫術后疼痛管理手冊(患者版)》。①入院時?？谱o士為患者講解手術的目的、需要準備的用物、圍術期的注意事項，疼痛評估的重要性、疼痛評估的具體方法等。②術日結合手冊由責任護士講解止疼藥物的正確服用方法，鼓勵患者進行疼痛匯報，坐浴法的演示，根據(jù)每例患者的飲食習慣、生活習慣進行個性化的飲食指導，指導患者便秘、排便困難時應如何應對，學會轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法的正確實施方法，③結合手冊于患者出院時由?？谱o士講解傷口護理知識，一對一講解傷口消毒、包扎及意外情況的處理方法。(2)規(guī)范化語言評估方案：評估維度為疼痛耐受度、疼痛知識、針對性疼痛評估；項目包含評估目的、患者疼痛耐受度、疼痛危害性、疼痛干預及管理知識、疼痛并發(fā)癥、疼痛性質(zhì)、頻率及各種情況下的疼痛值；評估表按照統(tǒng)一、規(guī)范、無誘導性語言進行制定。(3)疼痛管理方案實施：制訂詳細的疼痛管理流程圖(專利號：ZL202030033979.9)，見圖1。依據(jù)不同情況選擇合適的疼痛管理措施。(4)延續(xù)性居家照護技能培訓方案：組建肛周膿腫患者術后微信群，由肛腸科醫(yī)生、傷口專科護士定期進行疼痛管理健康指導內(nèi)容推送；借助上海市東方醫(yī)院護理公眾號進行肛周膿腫知識的宣教；開設傷口?？谱o理門診進行門診復診。

1.2.4方案應用及效果評價

(1)疼痛評估：采用第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院自行設計的“長海痛尺”[8]。參照文獻[9-11]研究結合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，患者術后1 d開始早期排便、下床活動，術后3 d進行換藥操作等，疼痛發(fā)生的強度及頻率均較高，故對術后1、3 d的疼痛情況進行比較。(2)焦慮評估：采用Zung焦慮自評量表(SAS)[12]，SAS是一種分析患者主觀癥狀的相對簡便的臨床工具，具有良好的信效度，已被廣泛應用。焦慮評估時間為患者入院時干預前、干預后出院時。(3)生活質(zhì)量評估：運用WHO生活質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)[13]進行生活質(zhì)量評估，生活質(zhì)量評估時刻為患者入院干預前、干預后出院時。(4)滿意度評價：以10分法詢問患者對鎮(zhèn)痛的總體評價，評價于方案執(zhí)行14 d后進行評估。(5)創(chuàng)面愈合時間：是指自手術到創(chuàng)面均完全愈合(創(chuàng)面黏膜組織、皮膚已完全覆蓋，無暴露肉芽，不包括假性愈合)之間的時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 專家積極系數(shù)、權威系數(shù)及協(xié)調(diào)度

專家的出席率為100%，專家判斷依據(jù)、熟悉程度和權威程度分別為0.91，0.88和0.89，專家積極性好、權威性高。專家咨詢的協(xié)調(diào)程度一致，10位專家協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall Wa=0.21，χ2=99.82，P<0.01。

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

觀察組患者術后1、3 d的操作性及體位改變引起的疼痛均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分比較分)

2.3 兩組患者QOL-BREF、SAS評分及滿意度等比較

干預后觀察組患者QOL-BREF評分、疼痛管理滿意度均高于對照組，SAS評分低于對照組，傷口愈合時間短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

圖1 疼痛管理方案實施流程圖

表2 兩組患者干預前后QOL-BREF、SAS評分及滿意度等比較

3 討 論

3.1 構建的疼痛管理方案豐富了疼痛文化背景評估內(nèi)涵使評估內(nèi)容更精細化

肛周膿腫術后疼痛的發(fā)生率高，2018年中華醫(yī)學會疼痛分會提出“規(guī)范化管理是疼痛管理發(fā)展的必由之路”[14]。疼痛是肛周膿腫術后最主要的癥狀，是導致患者傷口愈合延遲、生活質(zhì)量不高的最重要原因[9]。所以，需要進行有效的疼痛管理，而疼痛管理方案的實施，依賴于全面、準確、精細化的疼痛評估。課題組前期基于跨文化護理理論、曼徹斯特疼痛管理模式、質(zhì)性研究患者的需求、循證證據(jù)，借鑒癌痛[6]、燒傷疼痛[7]方案，運用Delphi法進行肛周膿腫術后疼痛管理方案內(nèi)容框架的構建[3]。之后邀請10名專家進行方案內(nèi)容的修訂，本研究專家遴選標準嚴格,充分考慮肛周膿腫術后疼痛管理的特點，選擇來自肛腸科、疼痛科、傷口護理的專家，專家積極程度高,權威性強,代表性好。有研究表明，患者對疼痛的耐受力、對疼痛感受的表達內(nèi)容及方式與其文化背景密切相關[15-16]。而目前臨床上的評估僅進行疼痛值的評估，這必然導致評估數(shù)值與患者真實感受不同。本研究在跨文化護理理論[15]的指導下加入文化背景、民俗、地域特點等評估內(nèi)容；在曼徹斯特疼痛管理模式[3]指導下加入患者身心狀態(tài)、疼痛類型、醫(yī)護人員疼痛管理知識及能力的評估；同時通過文獻循證擴展疼痛評估的全面性，依據(jù)疼痛性質(zhì)不同采取與之相適應的疼痛管理方案；運用德爾菲專家咨詢法、專家會議法來進一步規(guī)范疼痛評估的語言，構建具體的疼痛管理方案。本研究結果顯示，觀察組患者術后疼痛分值低于對照組，傷口愈合時間短于對照組(P<0.01)。提示標準化疼痛評估語言、精細化疼痛評估流程可使評估更具全面性、準確性及實用性。

3.2 方案優(yōu)化了團隊組成使團隊管理更多元化

疼痛管理是指通過醫(yī)療服務等手段來緩解疼痛的過程[17]。切實減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，是疼痛管理的目的。臨床上疼痛管理的內(nèi)容主要包括：具備全面知識的醫(yī)護人員對患者進行有效的疼痛評估、記錄及科學的治療和護理。達到持續(xù)、持久地為患者解除疼痛，減少藥物不良反應，最大限度地提高患者生活質(zhì)量的疼痛管理目標[17]。疼痛管理依賴于多學科、多部門的協(xié)同合作。但目前臨床上疼痛管理小組參與者僅為護士，缺乏外科醫(yī)生、心理治療師的參與；缺乏團隊協(xié)作精神、處理疼痛的態(tài)度消極、觀念陳舊、疼痛管理職能未充分發(fā)揮[10-11]。本研究通過多學科團隊管理方式，來促進疼痛管理質(zhì)量的提升，結果顯示觀察組QOL-BREF評分、疼痛管理滿意度均明顯高于對照組(P<0.01)，SAS評分明顯低于對照組(P<0.01)。課題組通過組建包括肛腸科醫(yī)生、肛腸?？谱o士、心理咨詢師的疼痛管理團隊；設置疼痛管理目標；制訂疼痛管理制度；邀請?zhí)弁垂芾韺＜覍π〗M成員進行疼痛知識培訓(疼痛管理現(xiàn)狀、?？谱o士的職能，疼痛評估與記錄，藥物鎮(zhèn)痛方法、非藥物疼痛管理方法)。

3.3 方案完善了健康教育內(nèi)容使宣教更專業(yè)化

有研究認為，疼痛并不僅僅表現(xiàn)為一種神經(jīng)生物學事件，同時也和許多社會、心理和文化因素相關[15]。疼痛、焦慮、生活質(zhì)量是人體多維度的癥狀表現(xiàn)，通過健康教育實施一個癥狀的緩解可以使其他癥狀減輕。本研究根據(jù)肛周膿腫的特點制訂針對性健康教育內(nèi)容，在方案實施過程中，護士應用內(nèi)容全面、形象生動的手冊指導患者進行非藥物疼痛管理方法，結果顯示觀察組QOL-BREF評分、疼痛管理滿意度明顯高于對照組(P<0.01)，SAS評分明顯低于對照組(P<0.01)。這與丁姍姍等[11]應用節(jié)拍緩慢、節(jié)奏舒緩且無歌詞的音樂提高患者生活質(zhì)量相一致。課題組通過應用肛周膿腫術后疼痛健康教育手冊，有效緩解了患者焦慮情緒，并提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過實施肛周膿腫術后患者疼痛評估流程表、多學科團隊管理方式、疼痛健康教育手冊、肛周膿腫患者術中術后配合卡、疼痛管理措施及方法、組建肛周膿腫患者術后微信群定期進行健康指導內(nèi)容推送，有效減輕患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量及滿意度，同時減少患者焦慮程度、縮短傷口愈合時間的效果。在干預實施過程中，為避免醫(yī)院干預者之間的差異，而選擇本院1個院區(qū)，有可能會因樣本的代表性不夠，存在一定的偏倚；由于人力不足、物力缺乏及時間的限制，本研究隨訪時間較短，未能探索肛周膿腫患者術后疼痛管理方案對于患者深遠的影響效果。未來應該繼續(xù)擴大樣本量、延長研究時間以進一步的驗證方案的有效性。