陳 林，李小紅，潘琪妮，黃惠橋

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，南寧 530021)

據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]推算，心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為3.30億，其中冠心病患者1 139萬。冠心病是引起死亡及傷殘的最主要原因，基于運動的心臟康復是心血管疾病二級預防的基石，可提高患者的有氧能力，增加預測心血管發(fā)病率和病死率參數(shù)的峰值攝氧量(VO2peak)，改善生活質(zhì)量和各種心血管風險因素[2]。心臟康復的益處已被廣泛認可，運動強度作為心臟康復有效性的一個重要因素，中等強度持續(xù)訓練(MCT)一直是穩(wěn)定型冠心病患者運動訓練的基礎(chǔ)，但越來越多的研究建議心血管疾病患者可采用高強度間歇訓練(HIIT)[3-4]。有研究認為，HIIT、MCT對改善心臟疾病患者的收縮壓、運動峰值心率(HRpeak)、峰值分鐘通氣量和左心室射血分數(shù)(LVEF)的效果并無差異[5-6]，但因其納入的研究對象混雜，二者對冠心病患者的更大增益仍存在爭議，加之以往meta分析多為小樣本隨機對照研究(RCT)，納入研究之間的異質(zhì)性，特別是納入心臟康復患者的運動訓練類型、強度和持續(xù)時間相關(guān)的異質(zhì)性，也限制了結(jié)果解釋和臨床應用。因此，本研究納入多中心樣本RCT，進行全面的meta分析，總結(jié)和比較HIIT和MCT對冠心病患者心肺功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索時限為建庫至2021年5月。中文檢索詞：冠心病/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)/心絞痛/心肌梗死、高強度間歇訓練、中等強度持續(xù)訓練、不同強度訓練、心臟康復；英文檢索詞：coronary artery disease/coronary heart disease/percutaneous coronary intervention、high intensity training、continuous training/moderate intensity training、Cardiac rehabilitation。采用MeSH主題詞、自由詞及布爾邏輯運算符連接詞結(jié)合的方式檢索數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的各類中、英文文獻，不包含未公開出版的灰色文獻，同時對關(guān)聯(lián)文獻及參考文獻進一步檢索，避免遺漏。

1.2 方法

1.2.1文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究類型，有關(guān)HIIT和MCT應用于冠心病患者康復治療的RCT。(2)研究對象，臨床診斷為冠心病患者，具有可變心血管危險因素或嚴重并發(fā)癥的患者排除在外。(3)運動強度，參考美國運動醫(yī)學會提出的客觀指標，對照組運動方式為MCT，強度為64%～75%最大心率或46%～64%最大攝氧量，實驗組運動方式為HIIT，強度為76%以上最大心率或65%以上最大攝氧量。(4)文獻數(shù)據(jù)完整，兩組患者基線數(shù)據(jù)可比。(5)結(jié)局指標，VO2peak、運動持續(xù)時間、HRpeak、血壓、峰運動功率(WRpeak)、LVEF、 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、生活質(zhì)量。排除標準：(1)重復發(fā)表文獻(保留1篇)；(2)通過各種途徑未能獲得原文；(3) C級文獻。

1.2.2文獻篩選及質(zhì)量評價

使用Notexpress3.2對所檢索到的文獻進行整合去重。2名研究者根據(jù)文獻納入與排除標準獨立閱讀文獻標題和摘要，篩選文獻。最后對納入的文獻采用Cochrane質(zhì)量評價手冊[7]進行方法學質(zhì)量評價。期間若有異議處，則由有第3名學者仲裁決定。

1.2.3資料提取

由2名研究者進行全文閱讀后進行數(shù)據(jù)提取及整理，包括納入研究基本信息、研究方法、研究對象特征、干預措施(時間、頻率、方式)、結(jié)局指標等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Revman 5.3軟件對資料進行meta分析。連續(xù)性資料采用MD、SMD和95%CI為效應尺度進行描述。對所有數(shù)據(jù)采用χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.05，I2<50%可認為無異質(zhì)性，采用固定效應模型(FE)；若P<0.05，I2≥50%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型(RE)合并效應量，若異質(zhì)性無法消除，采用描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得文獻748篇，其中英文483篇，中文265篇。最終納入11篇英文文獻[8-18]，1篇中文文獻[19]。文獻檢索結(jié)果及篩選見圖1，納入研究的基本特征見表1，納入文獻的方法學質(zhì)量評價見表2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1兩組患者VO2peak比較

10篇文獻[8-17]報道了HIIT及MCT對冠心病患者VO2peak的影響。合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示HIIT組 VO2peak明顯高于MCT組(P<0.01)，見表3。

2.2.2兩組患者運動持續(xù)時間比較

3篇文獻[8,13,19]報道了HIIT及MCT對冠心病患者在心肺運動測試中的應用，從評估開始至試驗終止所持續(xù)運動時間的影響。其中JAUREGUIZAR等[8]2016年的研究結(jié)果提示干預前兩組運動時間具有統(tǒng)計學差異，因此未納入meta分析，但通過運動前后比較，HIIT組運動持續(xù)時間大于MCT組(P<0.01)。其余2篇文章合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性 (P=0.73，I2=0)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示HIIT組運動持續(xù)時間明顯高于MCT組(P<0.01)，見表3。

2.2.3兩組患者HRpeak比較

8篇文獻[8-14,17]涉及運動HRpeak，合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.39，I2=5%)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示HIIT組HRpeak明顯高于MCT組(P<0.01)，見表3。

2.2.4兩組患者血壓比較

5篇文獻[8,12,14,15,17]報道了冠心病患者運動后的靜息收縮壓。合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.74，I2=0)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示HIIT組靜息收縮壓明顯高于MCT組(P=0.02)。3篇文獻[8,17,18]報道了冠心病患者運動峰值收縮壓。合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性(P=0.78，I2=0)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示HIIT組峰值收縮壓明顯高于MCT組(P=0.02)，見表3。

2.2.5兩組患者WRpeak比較

4篇文獻[8-9,13,15]報道了HIIT及MCT對冠心病患者WRpeak的影響。合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性 (P=0.64，I2=0)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示HIIT組 WRpeak明顯高于MCT組(P<0.01)，見表3。

表3 MCT與HHIT對冠心病患者康復效果的meta分析

2.2.6兩組患者LVEF比較

2篇文獻[18-19]報道了HIIT及MCT對冠心病患者LVEF的影響。合并結(jié)果顯示各研究具有同質(zhì)性 (P=0.29，I2=37%)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示兩組患者LVEF差異無統(tǒng)計學意義(MD=-1.19，95%CI：-3.39～-1.01，P=0.29)。

2.2.7兩組患者HDL-C和LDL-C水平比較

3篇文獻[14-16]報道了HIIT及MCT對冠心病患者HDL-C及LDL-C水平的影響。將LDL-C結(jié)果合并顯示各研究存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=74%)，采用RE進行meta分析，結(jié)果顯示兩組患者LDL-C水平差異無統(tǒng)計意義(MD=0.09，95%CI：-0.21～0.38，Z=0.56，P=0.56)。將HDL-C結(jié)果合并顯示各研究具有同質(zhì)性 (P=0.16，I2=45%)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示兩組患者HDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.07，95%CI：-0.03～0.17，P=0.18)。

2.2.8兩組患者生活質(zhì)量比較

2篇文獻[8,15]采用健康調(diào)查簡表對患者生活質(zhì)量進行評價，各組間異質(zhì)性較低(身體：P=0.97，I2=0；心理：P=0.80，I2=0)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示兩組患者身體和心理健康改善程度差異無統(tǒng)計學意義(身體：MD=-0.92，95%CI：-2.77～0.94，Z=0.97，P=0.33；心理：MD=0.29，95%CI：-1.62～2.19，Z=0.29，P=0.77)。2篇文獻[8，16]采用心臟病生活質(zhì)量量表評估，各組間異質(zhì)性較低(情緒：P=0.74，I2=0；身體：P=0.973，I2=0；社會：P=0.45，I2=0)，采用FE進行meta分析，結(jié)果顯示兩組患者在情緒、身體、社會領(lǐng)域方面的改善程度差異無統(tǒng)計學意義(情緒：MD=-0.16，95%CI:-0.45～0.13，Z=1.10，P=0.27；身體：MD=-0.06，95%CI：-0.34～0.22，Z=0.40，P=0.69；社會：MD=-0.11，95%CI：-0.37～0.14，Z=0.87，P=0.38)。

3 討 論

基于運動心臟康復的益處已眾所周知。MCT屬于傳統(tǒng)運動處方，2007年美國心臟協(xié)會開始推薦HIIT方式[20]，二者對心臟康復效果的影響引發(fā)了強烈的臨床探討。本研究結(jié)果顯示，HIIT在改善冠心病患者運動耐力、提高其有氧能力方面有更大增益。HIIT可能會在更大程度上增加心臟泵功能、內(nèi)皮系統(tǒng)和骨骼肌組織中的線粒體功能，引起VO2peak增高。KETEYIAN等[17]研究表明，VO2peak每增加1 mL·kg-1·min-1，男性冠心病患者全因病死率降低17%，心血管疾病病死率降低16%，對于患有冠心病的女性，全因死亡和心血管疾病死亡比例均為14%。同時VO2peak不僅是評估有氧運動能力的金標準，并且與慢性疾病患者的生活質(zhì)量和預后有關(guān)[21]，meta分析結(jié)果提示，HIIT和MCT均可提高冠心病患者的生活質(zhì)量，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與GOMES-NETO等[22]在巴西進行meta分析結(jié)果一致。另外，HIIT組較MCT組運動持續(xù)時間延長，WRpeak增加，且HIIT組在完成運動后達到的HRpeak明顯高于MCT組，這可能是由于高強度運動能夠帶來更強烈的運動刺激，在完成HIIT時獲得了更高的工作負荷，增加了運動耐力和改善心血管對運動的適應性有關(guān)。

有研究表明，HIIT對心臟功能產(chǎn)生了許多有益的適應作用，包括增加每搏輸出量和提高左心室心肌功能[23-24]，本次meta分析中，MCT組在改善冠心病患者運動時峰值收縮壓和靜息收縮壓優(yōu)于HIIT組，可能與高強度的運動會產(chǎn)生更高的循環(huán)中心部分的負荷，加快左心室充盈速度，提高心排血量，以此誘導更大的心臟適應有關(guān)[5]。另外HIIT與MCT對LVEF的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與TUCKER等[25]在心力衰竭患者的研究中認為MCT在改善LVEF方面優(yōu)于HIIT，肖伽等[26]對心臟康復患者的meta分析結(jié)果認為HIIT優(yōu)于MCT均不同，這可能與本次meta分析納入大部分文獻干預時間短及研究對象疾病差異有關(guān)，未來還需進行更多多中心、大樣本的高質(zhì)量RCT來驗證，并進一步探索HIIT對于冠心病患者的長期增益作用。

研究發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥人群冠心病發(fā)病率為健康者的5倍，降低血脂對冠心病患者具有重要意義，并且長期有效的運動處方有利于改善患者血管內(nèi)皮功能及血脂水平[27]。本研究結(jié)果顯示，HIIT與MCT對患者LDL-C及HDL-C影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一項關(guān)于運動后HDL-C變化的薈萃分析表明，只有當每周運動持續(xù)時間超過120 min時，HDL-C的適度改善才可能明顯，而運動強度幾乎沒有影響[28]，但WOOD等[29]關(guān)于健康者的系統(tǒng)綜述表明，HIIT和MCT在改變LDL-C方面均無優(yōu)勢，與MCT相比，HIIT降低HDL-C有更大的效應量。由于本次納入的涉及HDL-C、LDL-C的文獻僅有3篇，且為冠心病患者，樣本量過少及評價指標間異質(zhì)性的存在，可能對數(shù)據(jù)分析造成影響，期待未來更高質(zhì)量的RCT進行驗證。

關(guān)于HIIT安全性的評估是未來大型多中心研究的關(guān)鍵要求，本研究結(jié)果和文獻[3,30]研究結(jié)果一致，對于心臟病患者更傾向于HIIT而不是MCT。本次納入文獻中8項研究表明，干預中無任何不良事件發(fā)生，4項研究未報道，1項研究報道了1例患者MCT在最后一次訓練后24 h出現(xiàn)急性心肌梗死，隨后進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，另外2例患者(均為MCT)在6周的運動試驗中出現(xiàn)明顯的ST段壓低，并接受了PCI。當前關(guān)于評估HIIT對心血管病死率影響的研究極少，因此未來的研究不僅要根據(jù)HIIT對心血管風險因素的影響來建立個性化的冠心病運動處方(強度、頻率、持續(xù)時間)，同時應進一步驗證評估HIIT在心血管疾病患者中的應用安全性。

綜上所述，本研究在傳統(tǒng)心血管疾病患者運動效益系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上，針對冠心病患者納入最新RCT，綜合評價HIIT和MCT對其心臟康復效果的影響，雖納入患者較少，但針對性和參考性增強。本研究結(jié)果顯示，與MCT比較，HIIT在改善冠心病患者VO2peak、WRpeak及運動耐力方面有更大的增益，對于LVEF、生活質(zhì)量及LDL-C、HDL-C水平的影響不明顯。