黃 秋，吳 陽，黎曉雨，劉 凱，王永才

(1.樂山市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川樂山 614000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，上海 200040 3.樂山市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川樂山 614000)

肩袖損傷的發(fā)病率越來越高，年輕化的趨勢也越來越明顯。理想的肩袖縫合技術(shù)應(yīng)滿足：較好的初始固定強(qiáng)度、恢復(fù)肩袖的力偶關(guān)系、盡量減小間隙、可維持穩(wěn)定至腱骨愈合[1]。肩袖損傷修復(fù)先后經(jīng)歷了切開、關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口、全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)等階段。隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、內(nèi)置物材料、手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已成為肩袖損傷治療的主流方法。同時也出現(xiàn)了種類繁多的關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合技術(shù)，根據(jù)錨釘?shù)呐帕蟹绞酱篌w上可將關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合技術(shù)分為：單排縫合技術(shù)、雙排縫合技術(shù)和縫線橋(SB)技術(shù)。

SB技術(shù)利用內(nèi)、外排錨釘間網(wǎng)狀線橋結(jié)構(gòu)均勻擠壓固定肩袖組織于足印區(qū)，因其固定強(qiáng)度大，足印區(qū)腱骨接觸面積大，腱骨間隙小，并可在反復(fù)應(yīng)力作用下維持以上生物力學(xué)性能，進(jìn)而促進(jìn)肩袖愈合[2]。SB技術(shù)因其上述特點(diǎn)，在臨床使用過程中取得了良好的療效，正逐漸成為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)的主流方法[3]。但其也存在肩袖再撕裂后修復(fù)困難、技術(shù)要求高、植入錨釘數(shù)量過多等問題，一直存在爭議。單排改良Mason-Allen(MA)技術(shù)由垂直于肌腱纖維走形的水平縫合與跨越水平縫合的垂直縫合組成，其通過水平縫合募集更多的肌腱纖維，減弱垂直縫合順肌腱纖維的切割效應(yīng)，從而增強(qiáng)了固定強(qiáng)度，增加了對肩袖的把持作用，在臨床預(yù)后有著較好的療效。然而，關(guān)于SB技術(shù)和單排改良MA技術(shù)的臨床結(jié)果報道卻存在較大差異，兩種技術(shù)在術(shù)后再撕裂率、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、疼痛緩解等方面的療效仍存爭議。因此，本研究收集了國內(nèi)外對二者臨床效果的研究并進(jìn)行meta分析，以期為肩袖撕裂手術(shù)方式的選擇提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從建庫至2020年12月。檢索文種限定中、英文。英文檢索詞：Mason Allen、suture bridge、rotator cuff。中文文獻(xiàn)的檢索詞包括：Mason Allen、縫線橋或縫合橋、肩袖。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)類型。國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)與(或)回顧性對照研究，文種限定中英文。②研究對象。診斷為肩袖損傷并接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)的患者。③手術(shù)方式。單排改良MA技術(shù)和SB技術(shù)。④結(jié)局指標(biāo)。術(shù)后再撕裂率、康斯坦特肩關(guān)節(jié)功能(Constant)評分，美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分、主觀肩關(guān)節(jié)估值(SSV)評分、西安大略肩袖指數(shù)(WORC)、疼痛視覺模擬評分(VAS)、植入錨釘數(shù)，其中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①尸體研究、模型研究、動物實(shí)驗(yàn)、生物力學(xué)研究、指南、個案報道、綜述或?qū)＜乙庖姡虎诟牧茧p排MA技術(shù)。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目，若符合檢索要求，再依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀文章摘要和全文。對于有爭論的文獻(xiàn)，與第3名研究人員共同協(xié)商決定。提取資料包括：作者、發(fā)表日期、研究類型、樣本量、隨訪時間、手術(shù)方式、結(jié)局指標(biāo)等。為了獲得更詳細(xì)的資料，必要時和作者聯(lián)系。

1.2.3文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價和偏倚風(fēng)險評價

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估工具對隨機(jī)對照研究(RCT)的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評估。針對文獻(xiàn)的隨機(jī)分配方法、分配方案隱匿、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚6條作出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的判斷?；仡櫺詫φ昭芯康馁|(zhì)量采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)評價，NOS 對文獻(xiàn)質(zhì)量的研究人群選擇、可比性、暴露評價或結(jié)果評價采用了星級系統(tǒng)評價。由2名研究人員獨(dú)立完成質(zhì)量評價和偏倚風(fēng)險評估。對于有爭論的文獻(xiàn)，與第3名研究人員共同協(xié)商決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用RevMan 5.3.5軟件進(jìn)行meta分析。連續(xù)性變量采用MD及其95%CI表示；二分類變量采用OR及其95%CI分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)的α值設(shè)為0.10，若P≥0.10和I2<50%則認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(FE)分析；否則為異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本情況、文獻(xiàn)質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險評估

經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入6篇文獻(xiàn)[4-9]，其中3為英文文獻(xiàn)，3篇為中文文獻(xiàn)，5篇為回顧性隊(duì)列研究(RCS)，1篇為RCT文獻(xiàn)，發(fā)表年為2012-2020年，共374例患者，其中單排改良MA組(MA組)200例，SB組174例。RCS采用NOS評價結(jié)果。RCT采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估[7]：采用了隨機(jī)分組但未描述具體方法；未交待分配隱藏過程；未交待設(shè)盲與否；結(jié)果數(shù)據(jù)完整；無選擇性報告；不清楚是否存在其他偏倚。文獻(xiàn)篩選流程見圖1；納入文獻(xiàn)研究的一般資料見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的一般資料

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1兩組患者再撕裂率比較

5篇文獻(xiàn)[4-6,8-9]記錄了兩組患者的術(shù)后再撕裂率，納入患者238例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間同質(zhì)性較好(I2=17%，P=0.31)，使用FE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后再撕裂率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.07，95%CI：0.52～2.19，P=0.85)，見表2。

2.2.2兩組患者Constant評分比較

6篇文獻(xiàn)[4-9]報道了Constant評分，納入患者374例，各研究間異質(zhì)性較高(I2=99%，P<0.01)，采用RE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后Constant評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.08，95%CI：-7.14～6.97，P=0.98)，見表2。

2.2.3兩組患者ASES比較

4篇文獻(xiàn)[5,7-9]報道了ASES評分，納入患者275例，各研究間異質(zhì)性較高(I2=99%，P<0.01)，采用RE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后ASES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.48，95%CI：-16.73～5.77，P=0.34)，見表2。

2.2.4兩組患者SSV評分比較

2篇文獻(xiàn)[4,9]報道了SSV評分，納入患者67例，各研究間同質(zhì)性較好(I2=0，P=0.83)，采用FE應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后SSV評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.46，95%CI：-5.55～2.63，P=0.48)，見表2。

2.2.5兩組患者WORC評分比較

2篇文獻(xiàn)[4,9]報道了WORC評分，納入患者67例，各研究間同質(zhì)性較好(I2=0，P=0.50)，采用FE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MA組術(shù)后WORC評分優(yōu)于SB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=4.43，95%CI：0.36～8.51，P=0.03)，見表2。

2.2.6兩組患者VAS比較

4篇文獻(xiàn)[5-8]報道了疼痛VAS，納入患者307例，各研究間異質(zhì)性較高(I2=95%，P<0.01)，采用RE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.49，95%CI：-0.26～1.23，P=0.20)，見表2。

2.2.7兩組患者植入錨釘數(shù)比較

3篇文獻(xiàn)[5-6,8]報道了術(shù)中植入錨釘數(shù)，納入患者171例，但龔繼承等[8]只提供了各組使用錨釘均數(shù)，無標(biāo)準(zhǔn)差，故未納入meta分析。共2篇文獻(xiàn)(143例)納入植入錨釘數(shù)的meta分析，各研究間異質(zhì)性較高(I2=76%，P<0.05)，采用RE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MA組植入錨釘數(shù)低于SB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.83，95%CI：-2.22～-1.44，P<0.01)，見表2。

表2 各項(xiàng)研究指標(biāo)meta分析結(jié)果

3 討 論

單排改良MA技術(shù)和SB技術(shù)均是目前被廣泛使用的鏡下肩袖縫合方法。想要實(shí)現(xiàn)良好的肩袖愈合和臨床療效，需要手術(shù)提供利于腱骨愈合的生物學(xué)狀態(tài)及足夠的機(jī)械強(qiáng)度。理論上，SB技術(shù)于大結(jié)節(jié)外側(cè)植入外排錨釘可在“足印區(qū)”上實(shí)現(xiàn)更大范圍的腱骨接觸，為腱骨愈合創(chuàng)造條件，但SB技術(shù)的網(wǎng)狀線橋?qū)‰斓臄D壓作用可能減少了肩袖肌腱的血供；而單排改良MA技術(shù)對肩袖肌腱的壓榨效應(yīng)更小，可能更好地保留了肩袖的血供，利于肩袖愈合[1-2,10-11]。HUNTINGTON等[12]生物力學(xué)研究顯示，SB技術(shù)足印區(qū)間隙較單排改良MA技術(shù)更小，固定強(qiáng)度更大，具有更佳的生物力學(xué)特性。但目前關(guān)于SB技術(shù)和單排改良MA技術(shù)在術(shù)后再撕裂率、肩關(guān)節(jié)功能改善、疼痛緩解等臨床結(jié)果的報道存在差異。生物力學(xué)上的優(yōu)勢能否轉(zhuǎn)化為更佳的臨床療效目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，本研究對兩種修復(fù)方法的臨床療效進(jìn)行meta分析，以期為肩袖撕裂手術(shù)方式的選擇提供證據(jù)。

肩袖撕裂手術(shù)修復(fù)術(shù)后再撕裂是肩袖修復(fù)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。目前關(guān)于單排改良MA技術(shù)與SB技術(shù)修復(fù)肩袖撕裂肩袖術(shù)后再撕裂率的報道存在差異。BEDEIR等[13]研究發(fā)現(xiàn)，SB技術(shù)較單排縫合技術(shù)具有更高的Ⅱ型 ( 內(nèi)側(cè)韌帶再撕裂) 再撕裂率。文獻(xiàn)[14-15]的研究則顯示，SB技術(shù)較單排縫合技術(shù)具有更低的術(shù)后再撕裂率。本meta分析結(jié)果顯示，單排改良MA技術(shù)與SB技術(shù)在肩袖術(shù)后再撕裂率上無明顯差異。各研究間差異產(chǎn)生的原因可能在于：(1)術(shù)后再撕裂的發(fā)生與肩袖質(zhì)量、縫合張力、局部骨質(zhì)情況、術(shù)后康復(fù)等多種因素相關(guān)[16-17]。(2)兩組患者術(shù)前肩袖撕裂情況可能存在差異。(3)納入研究的病例數(shù)較少、存在失訪等情況可能引起偏差。故兩種技術(shù)術(shù)后肩袖再撕裂率有待更多獨(dú)立的大樣本研究，并對各相關(guān)影響因素進(jìn)一步細(xì)分研究。

“功能至上”已成為運(yùn)動醫(yī)學(xué)重要的治療原則和宗旨之一[18]。目前臨床上常用 Constant、ASES、SSV、WORC 評分等肩關(guān)節(jié)功能評分量表來評估肩袖修復(fù)術(shù)后患者功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，單排改良MA技術(shù)與SB技術(shù)在Constant、ASES、SSV評分等方面無明顯差異，僅在WORC評分上MA組優(yōu)于SB組。結(jié)合納入分析的文獻(xiàn)數(shù)量及所包含的樣本量分析，本研究認(rèn)為，單排改良MA技術(shù)與SB技術(shù)在肩袖撕裂患者術(shù)后功能恢復(fù)上具有相似的效果，均能明顯改善患者功能。

疼痛緩解是評價肩袖修復(fù)術(shù)后療效的重要指標(biāo)，也是術(shù)后康復(fù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。肩袖撕裂患者肩關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制包括：盂肱關(guān)節(jié)力偶異常、繼發(fā)性關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)周圍滑囊炎等，這些因素常常合并存在。有研究表明，無論肩袖撕裂愈合與否，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、肩峰下減壓等手術(shù)操作均可在疼痛緩解上具有一定的效果[19-20]。就縫合技術(shù)而言，優(yōu)良的生物力學(xué)特性，避免縫合術(shù)后肩袖局部應(yīng)力集中和縫線切割效應(yīng)是緩解疼痛的關(guān)鍵[1]。本meta分析結(jié)果顯示，單排改良MA技術(shù)與SB技術(shù)在術(shù)后疼痛緩解方面具有相似的療效。

本meta分析結(jié)果顯示，單排改良MA技術(shù)所需植入的錨釘數(shù)明顯低于SB技術(shù)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這可能與兩種技術(shù)各自的構(gòu)型不同有關(guān)。該結(jié)果表明單排改良MA技術(shù)較SB技術(shù)具有更好的成本控制優(yōu)勢，有助于在獲得同等醫(yī)療效果下的醫(yī)療成本控制，從而減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究的不足之處包括：(1)所納入的文獻(xiàn)較少，且各研究樣本量較小，評價指標(biāo)存在異質(zhì)性。(2)所納入文獻(xiàn)以回顧性研究為主，僅有 1 篇RCT，故結(jié)論容易受到偏倚影響。(3)各研究缺乏對肩袖撕裂程度進(jìn)行亞組分析，難以針對不同的撕裂程度分析各手術(shù)方式的優(yōu)劣。(4)各研究納入病例均為撕裂小于5 cm的病例，故相關(guān)結(jié)論對巨大肩袖損傷可能并不適用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下單排改良MA技術(shù)和SB技術(shù)在肩袖撕裂中的臨床療效相似，且單排改良MA技術(shù)具有更低的醫(yī)療費(fèi)用成本。但仍需更多的前瞻性、大樣本RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證，同時研究設(shè)計(jì)上需要對不同撕裂情況的病例分組進(jìn)行針對性研究，以為個體化選擇治療方式提供依據(jù)。