黃 婷，孫本貴，葛雅婷，李 賀，梁 超

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū)腎內(nèi)科 230001)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代療法之一，盡管血液透析治療不斷取得進展，但MHD患者每年平均病死率仍很高(5%～27%)[1]，其機制尚不明確，故探尋可靠、廉價和簡便的檢測指標在改善血液透析患者預后方面具有重要的意義。血小板/淋巴細胞比值(PLR)在某些疾病如乳腺癌和急性冠狀動脈綜合征中也與預后不良有關[2-4]，與惡性腫瘤[5]、外周血管疾病[6]、慢性腎臟疾病(CKD)[7]、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染[8]及術后患者[9]的不良臨床結(jié)局有關。因此，本研究選擇2019年1月至2020年12月本院腎內(nèi)科門診收治的MHD患者138例，比較不同PLR水平MHD患者的全因病死率，旨在探討PLR與MHD患者全因病死率之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月本院腎內(nèi)科門診收治的MHD患者138例作為研究對象。納入標準：透析時間大于6個月，病情平穩(wěn)，患者及其家屬均同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：年齡小于18歲，既往出現(xiàn)嚴重心、腦、血管疾病，合并甲狀腺功能障礙、肝功能障礙、急性感染、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重貧血、惡性腫瘤及結(jié)締組織病患者。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎 58例，糖尿病腎病31例，高血壓腎病37例，多囊腎病6例，其他6例。根據(jù)PLR水平將138例患者分為高PLR組(≥135.2)和低PLR組(<135.2)，每組69例。

1.2 方法

1.2.1資料收集

記錄患者一般資料和實驗室指標。一般資料主要包括性別、年齡、透析時間、合并癥(糖尿病、高血壓)及收縮壓、舒張壓。實驗室指標包括血鈣、血磷、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)和肌酐等，當血清ALB<40 g/L則調(diào)整血鈣水平，校正血鈣=測量血鈣水平+(40-血清ALB)×0.02，PLR=血小板計數(shù)/絕對淋巴細胞計數(shù)。

1.2.2治療方法

患者均采用標準碳酸鹽透析液(鎂0.5 mmol/L，鈣1.25～1.5 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈉138 mmol/L)實施每周3次的維持血液透析，每次透析4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min。

1.2.3隨訪方法

從2019年1月開始隨訪，持續(xù)隨訪至2021年12月，每6個月記錄檢查1次患者的基線資料和臨床指標，以任何原因?qū)е碌乃劳霈F(xiàn)象定義為全因死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、透析時間、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血鈣、血磷、Hb、TG、TC、LDL、肌酐和Kt/V等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高PLR組患者糖尿病病史所占比例明顯高于低PLR組，而ALB、PA水平低于低PLR組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=69)

2.2 血PLR水平與全因死亡的關系

隨訪期間內(nèi)，共28例患者出現(xiàn)全因死亡，全因病死率為20.29%，其中低PLR組患者全因病死率為13.04%(9/69)，高PLR組為27.54%(19/69)，高PLR組全因病死率明顯高于低PLR組(χ2=4.481，P<0.05)。模型1：調(diào)整年齡、性別。模型2：調(diào)整年齡、性別、透析時間、糖尿病病史、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血鈣、血磷、Hb、ALB、PA、TG、TC、LDL、肌酐和Kt/V。多因素Cox比例風險模型分析顯示，血PLR升高是全因死亡的獨立風險因子(P<0.05)，在138例MHD患者中，高PLR組出現(xiàn)全因死亡的風險較低PLR組增加14.50%(HR=0.855，P<0.05)，見表2。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析顯示，PLR水平預測MHD患者全因死亡的曲線下面積(AUC)為0.887，P<0.01，見圖1。

表2 PLR水平與MHD患者全因死亡的多因素Cox比例風險回歸分析

圖1 PLR水平預測血液透析患者全因死亡的ROC曲線

3 討 論

CKD是全球越來越關注的公共健康問題，CKD是心血管疾病(包括冠狀動脈疾病、心肌梗死和中風)患者的高風險因素。雖然技術不斷進步，但MHD患者的死亡風險仍高于健康人群。明確CKD患者的預后因素對提高患者的臨床生存率至關重要。近年來PLR被作為多種疾病不良預后的新標志物，但其對MHD患者全因死亡的預測作用方面的研究甚少。YAPRAK等[10]對80例血液透析患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PLR和中性粒細胞-淋巴細胞比值(NLR)與血液透析患者的全因病死率相關，PLR作為病死率的獨立預測因子優(yōu)于NLR。LIU等[11]納入939例腹膜透析患者，多因素Cox回歸分析顯示，高PLR組病死率高于低PLR組，PLR增加與腹膜透析患者的全因病死率獨立相關。本研究納入139例MHD患者作為研究對象，通過持續(xù)觀察PLR水平，并結(jié)合隨訪資料，明確PLR水平和MHD患者全因病死率之間的關系。經(jīng)調(diào)整混雜因素后的多因素Cox比例風險模型顯示，高PLR水平是MHD患者全因死亡的獨立危險因素，出現(xiàn)全因死亡的風險較低PLR組增加14.50%；采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PLR水平預測MHD患者全因死亡的AUC為0.887，提示PLR水平對于MHD患者全因死亡具有較好的預測作用。

淋巴細胞減少是先天性免疫系統(tǒng)對各種應激損傷的典型反應[12-13]，可作為炎癥標志物。炎癥是CKD患者(包括接受MHD治療的患者)臨床預后的有力預測因子[14-15]。MHD患者中的持續(xù)炎癥是一種對由尿毒癥殘留溶質(zhì)、血液透析過程本身、CKD并發(fā)癥和治療導致的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡的適應性反應[16]。此外，總淋巴細胞計數(shù)也被作為一項指標，用于MHD患者的營養(yǎng)風險評估[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，在MHD患者中，相對血小板增多與較差的營養(yǎng)狀況、較低的透析劑量和較高的全因和心血管疾病死亡風險相關[18]。在本研究中，PLR與糖尿病病史、血清ALB及PA相關，這一結(jié)果與文獻[19-20]研究一致，因為炎癥會增加ALB的部分分解代謝率，導致低白蛋白血癥。相反，由于后者影響ALB合成，ALB水平低與營養(yǎng)狀況差有關。因此，上述指標的預測能力實際上可能取決于炎癥和營養(yǎng)狀況之間的關系。

該研究受限于患者數(shù)量相對較少，結(jié)果還需要在更大的患者群體中得到證實。其次，本研究使用從單個血象中獲得的中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)計算PLR。如果采集血液標本時有潛伏的感染和(或)炎癥，結(jié)果可能會受到影響。本研究認為，這些容易計算的指標，有望作為臨床透析患者中病死率預測的常規(guī)標志物。

綜上所述，血PLR水平與MHD患者全因死亡具有緊密的關系，尤其是高PLR可明顯增加死亡風險，但本研究的局限性在于研究樣本量較小，故有待挖掘更多潛在的危險因素以準確預測MHD患者的死亡風險，且關于血PLR水平對MHD患者生存狀況的影響及其是否需要對血PLR水平進行治療性調(diào)整仍需前瞻性多中心的研究探討。