文光旭，胡登華，康清杰

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

結直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占我國惡性腫瘤的第3位，病死率的第5位[1]。作為一種胃腸外科急診常見急癥，急性梗阻性結直腸癌占所有結直腸癌的9%～15%[2-3]。DOHOMOTO[4]在1991年首次報道了內鏡下支架置入治療直腸惡性梗阻，自此以后，該技術廣泛應用于臨床。作者在臨床應用中也取得了一定效果。本研究回顧性分析經內鏡置入自膨式金屬支架治療梗阻性結直腸癌的短期有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月至2021年7月就診于本院的急性梗阻性結直腸癌患者資料，對其中行內鏡下支架置入治療的149例患者資料進行分析。男90例，女59例；年齡28～93歲，平均(67.57±13.79)歲；腫瘤部位：升結腸3例，橫結腸9例，降結腸33例，乙狀結腸80例，直腸24例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期33例，Ⅲ期41例，Ⅳ期43例，未明確31例。

1.2 方法

1.2.1設備、材料及支架

結腸鏡(CF-V70I，鉗道3.7 mm)購自奧林巴斯公司；導絲(Jagwire，0.89 mm×450 cm)購自波士頓科學公司；支架MTN-CG-S[24 mm×(80～100)mm]購自南微醫(yī)學，WallFlex6505[25 mm×(90～120)mm]購自波士頓科學公司。

1.2.2支架置入前準備和置入方法

患者有腸梗阻癥狀(痛、吐、脹、閉)，臨床排除腸穿孔。影像學檢查確定梗阻點適合安置支架，同時測量狹窄長度。使用生理鹽水低壓灌腸，直到排出清亮液體。采用軸保持短縮法插鏡至狹窄部位；透視或直視下將導絲經內鏡鉗道插入，無阻力或低阻力狀態(tài)下盡可能多地通過狹窄處；活檢后選擇合適長度的支架沿導絲插入；在無阻力或低阻力狀態(tài)下跨過狹窄后，確認支架標記維持在距離腫瘤肛側2 cm處釋放。以上操作均在患者清醒狀態(tài)下進行，且由5年以上內鏡工作經驗醫(yī)生完成。

1.2.3術后處理

手術后當天給予患者禁飲、禁食和靜脈補充液體，觀察患者排便情況及有無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后第1天恢復進食，視排便情況，逐步從流質過渡到無渣或少渣飲食。同時服用緩瀉劑。術后24～72 h復查腹部平片了解患者梗阻緩解情況、支架張開程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪患者術后1個月內的臨床緩解情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4分析指標

置入成功率：支架成功張開，跨過狹窄兩端而無穿孔、移位視為成功，如第1次因移位失敗，立即使用第2個支架置入成功亦視作成功，成功的例數(shù)占總數(shù)的百分比為置入成功率。臨床緩解率：支架置入后72 h內腸梗阻癥狀解除，腹部平片提示腸管擴張減輕或消失視為臨床緩解，臨床緩解例數(shù)占總數(shù)的百分比為臨床緩解率。并發(fā)癥發(fā)生率：在操作過程中以及置入后1個月內發(fā)生的并發(fā)癥例數(shù)與總例數(shù)的比值為并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1 置入成功率

149例行內鏡下支架置入治療的患者有145例支架置入成功，其中前期35例在透視輔助下經內鏡成功置入，后期110例患者有108例(98.18%)僅在內鏡直視下成功置入，2例直視下置入失敗后改透視輔助下成功置入。2例因第1個支架移位后使用了第2個支架。12例近端梗阻性結腸癌均置入成功，取得了較好的效果。4例支架置入失敗患者中，1例因內鏡與腸管成角導致支架插入時穿孔，2例因內鏡滑脫導致支架未釋放到位(未置入第2個支架)，1例導絲無法通過狹窄，4例失敗者均發(fā)生在遠端結腸，位于腸管急峻彎曲處。其中1例穿孔和1例移位在透視輔助下置入時發(fā)生，其余2例在內鏡直視置入時發(fā)生。3例發(fā)生在技術開展早期。操作者經驗大于10例后的置入成功率高于小于或等于10例[99.16%(118/119)vs. 90.00%(27/30)]，149例患者總的置入成功率為97.32%(145/149)。

2.2 臨床緩解率

145例置入成功患者中，143例達到了臨床緩解，但是1例短時間內發(fā)生移位，1例支架肛側被彎曲處腸壁覆蓋，導致該2例患者未達到臨床緩解。另外，1例支架置入成功后雖發(fā)生了移位，但未再發(fā)生腸梗阻，還有1例雖達到了臨床緩解，但隨訪中又發(fā)生了再次梗阻?？傮w臨床緩解率為95.97%(143/149)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

5例(3.36%)患者發(fā)生移位，其中2例(1.34%)為支架釋放時移位，3例(2.01%)支架置入后發(fā)生；4例(2.68%)患者發(fā)生穿孔，其中1例發(fā)生在操作時，1例為減壓不良導致，2例為支架置入后支架引起；2例(1.34%)患者均在梗阻癥狀緩解后進食了高纖維飲食發(fā)生再梗阻，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.38%(11/149)。11例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，7例(6.36%,7/110)發(fā)生在內鏡直視操作過程中和操作后，4例(11.43%，4/35)發(fā)生在透視輔助操作過程中和操作后，其中1例(0.67%,1/149)患者因穿孔導致死亡。

2.4 典型病例

患者，男，72歲，因“腹痛、腹脹伴排便減少10 d”入院，診斷“不全性腸梗阻”。術前CT平掃發(fā)現(xiàn)乙狀結腸遠端狹窄，近端結腸擴張。行內鏡支架置入治療，結腸鏡下發(fā)現(xiàn)乙狀結腸距肛緣20 cm處有一新生物，腸腔狹窄；導絲可在結腸鏡直視下順利通過狹窄處，將南微醫(yī)學支架(MTN-CG-24/80-1-3.3/1600)沿導絲插入，遠端標記在距離腫瘤肛側2 cm處開始釋放，支架釋放后張開良好，24 h后腹部平片提示支架張開良好，無穿孔、移位，梗阻解除。患者術前CT平掃及內鏡支架置入過程，見圖1。

A：術前CT平掃發(fā)現(xiàn)乙狀結腸遠端狹窄(處)；B：結腸鏡；C：導絲置入；D：支架置入；E：支架釋放；F：24 h后腹部平片。

3 討 論

隨著我國經濟的飛速發(fā)展，國人生活水平的提高以及飲食習慣的改變，結直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，成為威脅國人健康的主要惡性腫瘤之一。作為一種常見的急癥，梗阻性結直腸癌可導致水和電解質紊亂、腸管水腫和擴張、細菌移位。既往急診造瘺手術常作為解除梗阻的首選。由于患者平均年齡大、基礎疾病多、腸道準備困難，傳統(tǒng)急診手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為27%～60%和4%～13%[5]。而通過支架置入解除梗阻，不但可以降低造瘺率和手術并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，還可以聯(lián)合腹腔鏡行一期吻合手術，到達微創(chuàng)的目的。對有外科手術禁忌的患者，可以進行姑息治療。

支架可經內鏡鉗道或導絲置入，研究顯示，經內鏡置入成功率高于經導絲置入[7-8]。KUWAI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，右半結腸是支架置入困難的危險因素。對于近端結腸癌，支架經內鏡更容易到達梗阻部位，從而提高支架置入的效率和成功率。本研究中12例近端梗阻性結腸癌均置入成功，取得了較好的效果。而GERAGHTY等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位與成功率無關，且操作者經驗大于10例者的置入成功率高于小于或等于10例者。但在本研究中，4例失敗者均發(fā)生在遠端結腸，其中2例因內鏡滑脫導致支架未釋放到位，1例因內鏡與腸管成角導致支架插入時穿孔，1例因導絲無法通過狹窄。這4例均位于腸管急峻彎曲處，其中3例發(fā)生在技術開展早期。所以腫瘤位于急峻彎曲處仍然有可能成為支架置入困難的危險因素。在困難部位，保持鏡身的直線化和穩(wěn)定性對成功置入支架尤為重要。本研究結果顯示，操作者經驗大于10例后的置入成功率高于10例或10例以下。隨著操作者經驗積累和技術的提高，置入成功率會進一步提升。本研究早期在透視輔助下經內鏡置入支架，后期嘗試僅依靠內鏡直視置入支架，其中98.18%(108/110)的患者僅通過內鏡直視成功置入。149例患者總的置入成功率達到了97.32%，與文獻[6-7,10-11]報道的87.5%～98.1%接近，取得了較好的效果。本研究認為，在通過透視輔助積累了一定的支架置入經驗后，無透視輔助內鏡直視下置入支架可作為一種選擇。如有支架置入困難的危險因素和直視下置入困難，選擇透視輔助下操作。

支架置入成功是解除梗阻的前提。除了置入失敗外，導致臨床無法緩解的原因有穿孔、移位、再梗阻等并發(fā)癥，也有支架張開不良、支架長度相對不足等因素。本研究中，選擇了直徑24～25 mm，長度80～120 mm的2種無覆膜自膨式金屬支架，除1例移位和1例長度不足導致梗阻未緩解外，其余均達到了臨床緩解，總體臨床緩解率達到了95.97%，與文獻報道的74.8%～97.3%相近[6-7,10-11]，同樣取得了較好的效果。操作過程中減少并發(fā)癥發(fā)生，選擇無覆膜、合適直徑和長度支架可提高臨床緩解率。

支架置入雖然有較高的置入成功率和臨床緩解率，但是支架相關的并發(fā)癥仍可能限制該技術的開展。并發(fā)癥又分為早期(≤30 d)和晚期(>30 d)，其中早期并發(fā)癥發(fā)生率達7.6%～14.3%[5-7,11-13]。常見并發(fā)癥包括穿孔、移位、再梗阻等，其中穿孔最嚴重。穿孔分為操作中和操作后發(fā)生的穿孔，操作時穿孔多由導絲、造影導管、狹窄擴張或支架自身導致，操作后穿孔多因減壓失敗和支架導致[14]，本研究中，1例操作時穿孔，2例操作后支架引起穿孔，1例為減壓不良導致穿孔，與文獻報道相似。移位與支架的直徑、長度和是否覆膜有關。支架覆膜、直徑小于24 mm、長度相對不足以及置入后化療均可導致移位[15]。再梗阻多見于姑息治療，常由于腫瘤生長所致，但在本研究中，2例再梗阻患者均在梗阻癥狀緩解后進食了高纖維飲食。由此可見，置入后的飲食控制同樣重要。WATT等[16]研究發(fā)現(xiàn)，支架置入穿孔、移位和再梗阻的發(fā)生率分別為4.5%、11%和12%。本研究中，11例發(fā)生并發(fā)癥，透視輔助和內鏡直視情況下并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.43%(4/35)和6.36%(7/110)，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.38%，穿孔率為2.68%，移位率為3.36%，再梗阻率為1.34%，均低于文獻報道，可能與操作者經驗及觀察時間較短有關。同樣，在一定透視輔助支架置入經驗的積累下，可以將內鏡直視下支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平。

本研究結果顯示，經內鏡置入支架是一種治療梗阻性結直腸癌安全、有效的方法。但本研究也存在不足，如本研究為回顧性病例研究，病例數(shù)少，缺乏對照，后期還需要大樣本多中心隨機對照的研究進一步證實。