侯 鈞，張棟珉，馬瑜珊，張 婧，康月茜，潘 淑，陶傳敏

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科，成都 610041；2.綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽 621000)

糖尿病是一組以血糖水平升高為主要表現(xiàn)，同時伴有脂肪、蛋白質(zhì)代謝功能異常的疾病。2015-2017年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1-2]：我國成人糖尿病發(fā)病率已高達(dá)11.20%。糖尿病患者多伴有細(xì)胞、體液免疫功能下降[3-4]，是發(fā)生血流感染的高危人群。感染患者多住院周期長、病程進(jìn)展快、預(yù)后不佳，如果在感染初期及時給予正確的抗感染治療，可能改善患者預(yù)后。目前國內(nèi)針對糖尿病合并血流感染的流行病學(xué)調(diào)查相對少見，本研究回顧性分析2018-2020年綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心收治的糖尿病合并血流感染患者的病原菌分布及藥物敏感性，并對其預(yù)后危險因素進(jìn)行分析，旨在為糖尿病合并血流感染患者的經(jīng)驗性抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月1日至2020年12月31日綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心收治的糖尿病合并血流感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)患者血培養(yǎng)標(biāo)本分離出細(xì)菌或真菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅單瓶血培養(yǎng)標(biāo)本中分離出凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌等常見的體表定植菌；(2)患者合并有人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或長期使用免疫抑制劑等嚴(yán)重抑制免疫功能的藥物；(3)患者年齡小于18歲；(4)臨床資料存在嚴(yán)重缺失的病例。根據(jù)感染發(fā)生后90 d內(nèi)疾病轉(zhuǎn)歸將患者分為生存組和死亡組。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、入住科室、感染發(fā)生后48 h內(nèi)最高體溫、胰島素藥物使用、肌電圖檢查結(jié)果及實驗室檢查指標(biāo)等信息。

1.2.2檢測方法

血培養(yǎng)標(biāo)本采集指征參照文獻(xiàn)[6]：(1)體溫異常(高于38.00 ℃或低于36.00 ℃)；(2)寒戰(zhàn)；(3)低血壓休克、昏迷、器官衰竭、皮膚黏膜出血等嚴(yán)重感染表現(xiàn)；(4)血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)(WBC)增多(>10.00×109/L)或減少(<4.00×109/L)；(5)血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎性指標(biāo)升高。當(dāng)可疑感染患者出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)時，在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)考慮使用血培養(yǎng)瓶抽取靜脈血8～10 mL，充分混勻。使用全自動血培養(yǎng)儀(BACTEC FX)進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)，使用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜進(jìn)行病原菌鑒定，使用全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀(VitekⅡCompact)檢測病原菌的藥物敏感性，藥敏結(jié)果判讀參照2017年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)制訂的折點標(biāo)準(zhǔn)[7]。細(xì)菌鑒定及藥敏試驗質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、糞腸球菌(ATCC29212)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

共納入糖尿病合并血流感染患者170例，其中男65例(38.24%)，女105例(61.76%)；年齡37～97歲，中位數(shù)68(56，77)歲；社區(qū)獲得性感染141例(82.94%)，醫(yī)院獲得性感染29例(17.06%)；體溫波動在35.60～42.00 ℃；患者來自內(nèi)分泌科、老年病一科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科等科室。

2.2 病原菌分布

170例患者共分離出非重復(fù)病原菌172株，其中2例患者為混合感染。革蘭陰性桿菌137株(79.65%)，主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性球菌29株(16.86%)，主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；分離出真菌5株(2.91%)，厭氧菌1株(0.58%)。病原菌分布情況見表1。

表1 172株病原菌分布情況[n(%)]

2.3 主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率均高于50.00%，對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均為44.16%，對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率低于10.00%，未發(fā)現(xiàn)對阿米卡星、碳青霉烯類藥物耐藥的菌株。肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率均低于40.00%，對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均為26.83%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦等抗菌藥物耐藥率均低于10.00%，分離出1株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)。其余病原菌不足30株，未分析其藥物敏感性。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥性，見表2。

表2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

2.4 患者性別各感染原發(fā)部位比較

感染原發(fā)部位以泌尿系統(tǒng)最為常見(76例，44.71%)，其次為呼吸系統(tǒng)(36例，21.18%)。泌尿系統(tǒng)感染者以女性為主(P<0.05)，呼吸系統(tǒng)等其他部位無明顯性別差異，見表3。

表3 患者性別各感染原發(fā)部位比較[n(%)]

2.5 糖尿病合并血流感染患者的自主神經(jīng)損傷發(fā)生情況

肌電圖檢查結(jié)果顯示，72例(42.35%)糖尿病合并血流感染患者伴有自主神經(jīng)損傷，其中泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率高于其他系統(tǒng)感染，女性高于男性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者是否合并自主神經(jīng)損傷與感染部位及性別比較[n(%)]

2.6 糖尿病合并血流感染患者的預(yù)后危險因素

糖尿病患者發(fā)生血流感染后90 d內(nèi)病死率達(dá)14.71%。使用χ2檢驗或秩和檢驗對生存組、死亡組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，兩組患者在收縮壓、舒張壓，血清總蛋白、白蛋白水平，入住重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(ICU)，以及使用胰島素控制血糖等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在年齡、性別、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)等炎性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示血清總蛋白、白蛋白水平，入住ICU病區(qū)，使用胰島素控制血糖是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，見表6。

表5 影響糖尿病合并血流感染患者預(yù)后的單因素分析

表6 影響糖尿病合并血流感染患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討 論

糖尿病患者多存在細(xì)胞、體液等免疫功能受損，且長期的高血糖狀態(tài)有利于病原菌的生長繁殖，是罹患血流感染的高風(fēng)險人群[8]。血流感染是較為常見的臨床急癥之一，其病死率高，早期合理的抗感染治療可改善患者預(yù)后。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其檢測價值受陽性檢出率、細(xì)菌培養(yǎng)時間等因素限制，且PCT等炎性指標(biāo)的靈敏度、特異度難以幫助臨床實現(xiàn)早期精準(zhǔn)抗感染治療，故進(jìn)行糖尿病合并血流感染的流行病學(xué)研究至關(guān)重要。

糖尿病合并血流感染患者多為中老年女性，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌和真菌，其中分離率前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，病原菌分布與文獻(xiàn)[9-10]的報道相似。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌是血培養(yǎng)標(biāo)本中分離率最高的病原菌[11]，與本研究存在一定差異，提示血流感染的病原菌分布與患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

本研究分離出的大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率較高，均高于50.00%；對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、米諾環(huán)素等藥物的耐藥率較低，均低于10.00%；對三代頭孢菌素中的頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率分別為22.08%、44.16%、44.16%，低于CARSS報道的相關(guān)報道23.60%、51.70%、51.30%[12-13]；未發(fā)現(xiàn)對阿米卡星及碳青霉烯類藥物耐藥的大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率均低于40.00%，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率分別為4.88%、26.83%、26.83%，低于CARSS報道的21.70%、31.50%、31.60%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率低于CARSS相關(guān)報道，可能與本研究中糖尿病患者多為社區(qū)獲得性感染有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物曾被認(rèn)為是治療革蘭陰性桿菌感染的最后一道屏障，但耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的逐年被發(fā)現(xiàn)，尤其是CRKP的分離率逐年升高[14-15]，已成為當(dāng)前院感防控監(jiān)測的重點。CARSS耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[15]，2019年我國血標(biāo)本中CRKP的檢出率已達(dá)11.10%。本研究僅發(fā)現(xiàn)1株分離自泌尿系統(tǒng)感染患者的CRKP，分離率明顯低于CARSS的相關(guān)報道，提示CRKP的分離率可能存在基礎(chǔ)疾病、地區(qū)性差異，應(yīng)針對不同地域、基礎(chǔ)疾病情況開展血流感染的流行病學(xué)調(diào)查。耐藥株的檢出提示該院糖尿病患者也存在CRKP所致血流感染的風(fēng)險，臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控和監(jiān)測。

本研究中糖尿病合并血流感染多繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)感染，其合并有自主神經(jīng)損傷的比例明顯高于其他感染類型，提示出現(xiàn)自主神經(jīng)損傷的糖尿病患者更容易發(fā)生尿路感染。這可能與長期的高血糖狀態(tài)使糖尿病患者容易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能受損，合并神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致尿潴留有關(guān)[16]；且多數(shù)糖尿病患者的尿液中含有大量葡萄糖，更適合病原菌生長繁殖。女性患者更易繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，這可能與女性出現(xiàn)自主神經(jīng)損傷比例高于男性有關(guān)，而特殊的生理結(jié)構(gòu)可能使女性發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險更高[17]。

本研究中糖尿病患者發(fā)生血流感染后90 d內(nèi)病死率達(dá)14.71%，略低于翟群超等[9]的相關(guān)報道。單因素分析結(jié)果顯示，死亡組患者的收縮壓、舒張壓，血清總蛋白、白蛋白水平及使用胰島素控制血糖的比例低于生存組；入住ICU病區(qū)的比例高于生存組，與文獻(xiàn)[9,18]的研究報道相似。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清總蛋白、白蛋白水平，入住ICU病區(qū)，使用胰島素控制血糖是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

綜上所述，糖尿病合并血流感染多繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，病原菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見，其耐藥性較為嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控和監(jiān)測。在治療過程中積極糾正低蛋白血癥、避免入住ICU病區(qū)，積極使用胰島素控制血糖，可能改善患者預(yù)后。