胡金龍，李 敏，劉東全，袁中旭，姚佳明，鐘興國，曹葆強

(安徽省第二人民醫(yī)院肝膽胰外科/安徽省膽石癥微創(chuàng)診療中心，合肥 230041)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊良性疾病的標準術式。盡管該術式已漸趨成熟并廣泛開展，但術中膽管損傷(BDI)仍時有發(fā)生[1-2]，繼而引發(fā)膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、膽汁性肝硬化等嚴重并發(fā)癥，甚至給患者及其家屬帶來巨大的生理、心理及社會經(jīng)濟負擔，需要引起臨床醫(yī)生的高度警惕[3]。為了減少BDI發(fā)生，更加安全地實施LC，安全關鍵性視野(critical view of safety，CVS)技術自1995年提出后逐漸成為LC標準流程，并被認為是預防BDI的重要保障[4]。但是，在實際手術操作過程中，CVS技術往往被誤解或執(zhí)行不到位，特別是不同外科醫(yī)生對CVS技術在膽囊系膜解剖程度及膽囊三角重要管道顯露程度的理解上往往會存在一定的偏差，膽囊炎程度、膽囊頸部結石嵌頓、膽管及血管解剖結構變異等因素也會影響到CVS技術的實施[5]，從而降低了CVS技術實際應用價值[6-7]。如何真實地反映CVS技術實施的情況，評估其在顯露膽囊系膜、預防BDI等方面的真實應用價值，已成為業(yè)內廣泛關注的熱點。本研究通過回溯手術錄像的方式，對單中心一定時期內開展LC并保留完整手術錄像的病例資料進行回顧性分析，區(qū)分出真正踐行CVS理念的病例，并對CVS技術在LC術中的真實應用價值進行系統(tǒng)評估，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月本院肝膽胰外科收治的行LC并保留完整手術錄像、病例資料及影像資料的患者172例作為研究對象。納入標準：(1)膽囊良性疾病診斷和手術標準參照TG18東京指南[8]；(2)保留完整清晰的手術錄像；(3)病歷資料齊全。排除標準：(1)上腹部手術史者；(2)中轉開腹者；(3)合并膽總管結石、膽管炎或膽管系統(tǒng)惡性腫瘤者；(4)術后出現(xiàn)非膽管系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1實施CVS判斷方法及分組

本組手術均由符合手術資質并系統(tǒng)地接受LC手術及CVS技術學習的肝膽外科醫(yī)生主刀實施，手術過程中全程錄像，術后統(tǒng)一收集并保存。回溯錄像前，針對已施手術是否符合CVS，按照CVS技術倡導者STRASBERG等[9]制訂評分標準。(1)只有同時滿足以下3個關注點的手術才被認為是達到CVS要求：①徹底清理膽囊三角周圍脂肪與纖維組織，完全暴露膽囊三角；②游離膽囊床最下1/3，充分暴露膽囊平面；③視野中僅有兩條管道(膽囊管和膽囊動脈)連接膽囊與肝十二指腸韌帶軟組織。(2)針對上述3個關注點，每一點按照“未執(zhí)行/部分執(zhí)行/已執(zhí)行”對應設立“0/1/2”3個評分等級，3個關注點評分總和為最終分組評分。(3)評分為滿分6分的病例歸為CVS組，評分0～5分的病例被歸為未完成CVS組(NCVS組)。全部手術錄像由兩名以上副高級別?？漆t(yī)生同時進行觀察，對手術過程中的關注點進行實時討論、評判、記錄。

1.2.2膽囊炎嚴重程度評估

收集患者臨床資料，包括發(fā)病時間、入院時癥狀、體征、白細胞計數(shù)(WBC)、影像學資料、是否合并心血管功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、呼吸功能障礙、肝功能障礙、凝血功能障礙等，參照TG18東京指南[8]，評估膽囊炎嚴重程度，分為輕度/中度/重度。因本研究重度膽囊炎病例較少，與中度膽囊炎病例合并研究，記為中/重度，比較其與輕度膽囊炎實施CVS及相關臨床觀察指標的差異。

1.2.3觀察指標

(1)手術錄像觀察指標：①膽囊系膜解剖情況，記錄兩組患者膽囊系膜全程顯露(即打開膽囊前、后三角漿膜層后，完整顯露自肝總管和右肝管外側壁至膽囊床的膽囊三角內的脂肪和結締組織)病例數(shù)量；②游離膽囊床最下1/3情況，記錄膽囊床規(guī)范解剖及暴露病例數(shù)量；③重要管道識別情況，記錄兩組膽囊管及膽囊動脈360度顯露病例數(shù)量。(2)病例資料觀察指標：比較兩組患者一般人口學資料及各項臨床觀察指標差異，包括手術操作時間、術中出血量、術后膽漏發(fā)生、住院時間；收集、整理中/重度膽囊炎患者實施CVS的可能影響因素，體重指數(shù)(BMI)、WBC、是否行膽囊穿刺、是否合并胰腺炎、是否膽囊頸管結石嵌頓、是否膽管變異、膽囊壁厚度等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

172例患者中，成功實施CVS技術122例(70.93%)，未完成CVS技術50例(29.07%)。兩組患者性別、年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輕/中/重度膽囊炎實施CVS占比逐級遞減，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術學觀察指標

CVS組中，不同膽囊炎嚴重程度的患者均能順利完成膽囊系膜、膽囊頸管及血管、膽囊床下1/3的顯露；NCVS組中，與輕度膽囊炎相比，中/重度膽囊炎患者膽囊系膜顯露率、膽囊頸管/血管顯露率較低，膽囊床下1/3顯露率較高，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.258、3.907、6.822,P=0.039、0.048、0.009)，見表2。

表2 兩組患者手術學觀察指標比較[%(n/n)]

2.3 兩組患者臨床相關指標比較

CVS組中，輕度膽囊炎患者與中/重度膽囊炎患者手術時間、術中出血量、膽瘺發(fā)生率、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；NCVS組中，與輕度膽囊炎比較，中/重度膽囊炎患者手術時間明顯增加(P<0.05)；膽瘺發(fā)生率、術中出血量及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床相關指標比較

2.4 兩組中/重度膽囊炎患者相關因素比較

單因素分析結果顯示，術前WBC>18×109/L、BMI>24 kg/m2、既往行膽囊穿刺、存在膽管變異、膽囊頸管結石嵌頓，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；是否合并胰腺炎及膽囊壁厚(>10 mm)，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組中/重度膽囊炎患者相關因素比較[n(%)]

2.5 影響中/重度膽囊炎實施CVS的多因素分析

Logistic多因素分析結果顯示，術前WBC>18×109/L、BMI>24 kg/m2、既往行膽囊穿刺、存在膽管變異、膽囊頸管結石嵌頓是影響中/重度膽囊炎實施CVS的獨立危險因素。此時logistic回歸方程Y=-3.04+1.426X1+1.866X2+2.416X3+2.5X4+1.657X5。見表5、6。

表5 多因素logistic 回歸分析變量賦值表

表6 影響中/重度膽囊炎實施CVS的多因素分析

2.6 ROC曲線分析

建立概率預測值回歸方程Y1=1/[1+e-(-3.04+1.426X1+1.866X2+2.416X3+2.5X4+1.657X5)]，繪制ROC曲線評價其預測效能。結果顯示，此時曲線下面積為0.851，最佳臨界值為0.536，靈敏度為82.9%，特異度為86.7%，95%CI：0.751～0.952，P<0.001。各指標預測CVS實施的ROC曲線，見圖1。

圖1 各指標預測CVS實施的ROC曲線

3 討 論

LC是目前膽囊良性疾病行膽囊切除的“金標準”。近年來，LC相關BDI發(fā)生風險呈增加趨勢[1]，引起外科醫(yī)生高度警惕。為減少BDI發(fā)生率，國內外各版本膽囊良性疾病診療指南或專家共識[10-11]，均將CVS技術作為LC的標準操作流程進行推薦。但是，CVS技術在臨床的實際應用并不理想，荷蘭布雷達市安菲亞醫(yī)院相關研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生認為自身手術中CVS技術應用比例為92%，但回溯錄像顯示，真正符合CVS要求的比例僅為76%[5]。所以，CVS目前的實際應用情況及阻礙膽囊炎患者實施CVS的影響因素實際上并不完全清楚。為此，本課題組成員通過對手術錄像及臨床資料的回顧性分析，探討CVS實施情況及影響因素，為臨床應用提供參考。

本研究通過回溯172份手術錄像，鑒別手術過程是否真正達到CVS要求，發(fā)現(xiàn)輕/中/重度膽囊炎患者實施CVS的比例依次遞減，說明膽囊炎癥程度越重，CVS實施越困難，這與KITAMURA 等[12]研究認為嚴重膽囊炎患者難以實現(xiàn)CVS的觀點基本一致。對于無法實施CVS的患者，結合臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)中/重度膽囊炎較輕度膽囊炎手術時間較長、術中BDI和術后膽瘺發(fā)生率較高，表明手術越困難、膽囊炎癥越重，越容易出現(xiàn)醫(yī)源性BDI。2020年多協(xié)會共識指南(膽囊切除術中膽管損傷的預防)中也指出BDI的風險隨膽囊炎癥程度增加而升高[13]。因此，CVS技術能夠減少IBD發(fā)生，輕癥膽囊炎較易實施，中/重度膽囊炎實施相對困難。而事實上，術前若能夠精準判斷中/重度膽囊炎患者能否實施CVS，將為術者制訂手術方案和術中處理策略提供有價值的參考。

目前鮮有研究涉及LC手術中未完成CVS關鍵手術步驟的原因分析，亦缺乏針對中/重度膽囊炎患者能否順利實施CVS進行術前評估的研究。本研究通過回溯錄像發(fā)現(xiàn)，影響中/重度膽囊炎患者實施CVS的關鍵步驟為膽囊系膜顯露和膽囊三角管道顯露。結合術前臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，術前WBC水平、BMI值、既往是否行膽囊穿刺、膽管變異、膽囊頸管結石嵌頓等指標是判斷中/重度膽囊炎患者能否順利實施CVS的獨立危險因素，具有較高的臨床預測價值。上述術前指標也有可能是影響膽囊系膜顯露和膽囊三角管道處理的重要影響因素。而在實施LC手術過程中會面臨諸多限制，一般而言，當遇到術中膽囊三角皺縮、界限不清、膽囊頸部結石嵌頓等情況時，可以考慮適當放棄CVS，采取中轉開腹、膽囊次全切除、膽囊造瘺等手術方式解決[14-15]。本研究系統(tǒng)性地分析了影響中/重度膽囊炎患者開展CVS的相關影響因素，上述臨床指標將有助于術者在LC術前評估能否實施CVS，并做好手術預案，從而減少IBD的發(fā)生。

綜上所述，回溯手術過程有助開展真實世界研究，本研究評估了不同程度膽囊炎患者實施CVS技術的難度，并著重對影響中/重度膽囊炎患者實施CVS的術前臨床指標進行系統(tǒng)分析，梳理出相關指標可幫助術者更好地進行術前評估，以期有助于更加安全地實施LC。