何廉旗，周 進(jìn)，于 欣，宋占春△

(1.遼寧省撫順市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 113006；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200011；3.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧撫順 113008)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一種常見的心血管急癥。糖尿病是心血管疾病主要危險因素之一[1]，常與ACS并發(fā)，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。研究證明，ACS合并糖尿病患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險及病死率要比無糖尿病合并癥的ACS患者明顯增高[2]。因此，早期有效對ACS合并糖尿病患者短期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，對臨床有效治療，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率具有重要意義。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，其水平升高與心血管疾病風(fēng)險增加有關(guān)[3]?？扇苄陨L刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)是一種新型心力衰竭標(biāo)志物，已被證明在急性心肌梗死的預(yù)后及心力衰竭有預(yù)測價值[4-6]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)由心室肌合成分泌，是臨床常用評估心力衰竭的敏感指標(biāo)[7]。本研究通過檢測ACS合并糖尿病患者血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平，探討三者在ACS合并糖尿病患者短期預(yù)后中的預(yù)測價值，以期為ACS合并糖尿病患者的早期診療提供有效策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年7月收治于遼寧省撫順市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科的ACS患者185例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACS患者均符合 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)糖尿病患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，或既往有糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、其他類型心臟病、免疫系統(tǒng)疾病、造影劑過敏或臨床資料不完整者。本研究已通過該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。根據(jù)是否合并糖尿病，將185例患者分為ACS合并糖尿病組(合并組，n=87)和ACS無糖尿病組(ACS組，n=98)。合并組：男49例，女38例，年齡(62.90±9.31)歲)；ACS組：男55例，女43例，年齡(61.69±8.17)歲。另選取同期健康體檢者50例為對照組，其中男28例，女22例，年齡(62.52±10.84)歲。3組研究對象的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對合并組患者進(jìn)行30 d的短期隨訪，根據(jù)患者30 d內(nèi)是否發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)，將患者分為預(yù)后不良組(n=19)和預(yù)后良好組(n=68)，MACE包括再發(fā)急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和心源性死亡。

1.2 方法

采集所有研究對象清晨空腹靜脈血10 mL，分別置于無抗凝劑和含有乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)的采血管內(nèi)。無抗凝劑的標(biāo)本室溫靜置30 min，3 500 r/min離心10 min，提取上層血清，采用HG-98免疫定量分析儀(上?；娇茖W(xué)儀器有限公司)檢測血清Lp-PLA2水平。采用人sST2試劑盒[生工生物工程(上海)有限公司]檢測血清sST2水平。7600 Series全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)。西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)。EDTA-K2抗凝血混勻后，使用雷度AQT90 FLEX免疫分析儀及原裝試劑盒檢測全血NT-proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組對象血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平比較

合并組和ACS組患者血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；且合并組患者血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平明顯高于ACS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組對象血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平比較

2.2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組在性別、年齡、高血壓史、FPG和cTnⅠ等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.3 ACS合并糖尿病患者發(fā)生短期MACE的多因素logistic回歸分析

將是否預(yù)后不良作為因變量，性別、年齡、高血壓史、FPG、cTnⅠ、Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP作為自變量，進(jìn)行二元多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平高是ACS合并糖尿病患者短期預(yù)后不良的危險因素(P<0.05),見表3。

表3 ACS合并糖尿病患者發(fā)生短期MACE的多因素logistic回歸分析

2.4 血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP對ACS合并糖尿病患者發(fā)生短期MACE的預(yù)測效能

血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP單獨(dú)和三者聯(lián)合預(yù)測ACS合并糖尿病患者發(fā)生短期MACE的ROC曲線下面積分別是0.839、0.885、0.834和0.936，對預(yù)測ACS合并糖尿病患者發(fā)生短期MACE的效能均有意義(P<0.001)；三者聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨(dú)檢測(Z=1.981、2.164、1.961，P<0.05)，見圖1。

圖1 3項(xiàng)指標(biāo)對ACS合并糖尿病患者短期預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

ACS是以動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕繼發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧的心血管疾病[10]。糖尿病是ACS常見的合并癥，是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[11]，可通過高血糖、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的增加從而加強(qiáng)動脈粥樣硬化進(jìn)展[12]，影響患者預(yù)后，導(dǎo)致心血管不良事件再度發(fā)生。因此，早期預(yù)測ACS合并糖尿病患者的預(yù)后情況，對改善患者預(yù)后尤為重要。

Lp-PLA2是磷脂酶 A2 超家族成員之一，主要由動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞分泌。Lp-PLA2可水解氧化型低密度脂蛋白的磷脂，產(chǎn)生的促炎物質(zhì)可促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展[13]。有研究表明，Lp-PLA2水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度有相關(guān)性[14]，是ACS患者心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[15]。另外，Lp-PLA2水平會隨著機(jī)體肥胖水平及是否合并糖尿病而明顯增加[16]。生長刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2)是白細(xì)胞介素(IL)-1受體家族成員，分為跨膜結(jié)合型ST2(ST2L)和sST2。其中，sST2在心肌應(yīng)激或受損情況下由心肌細(xì)胞分泌，作為誘餌受體可結(jié)合具有心血管保護(hù)作用的細(xì)胞因子IL-33，通過抑制IL-33/ST2L軸而在動脈粥樣硬化形成中發(fā)揮作用[4,17]。sST2水平與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)，對急性心肌梗死患者的病死率和心力衰竭發(fā)生率具有預(yù)測價值[18-19]。有研究發(fā)現(xiàn)，sST2對冠狀動脈疾病合并糖尿病患者心血管不良事件具有較強(qiáng)預(yù)測價值[20-21]。NT-proBNP是一種多肽，當(dāng)心室受到壓力時由心室肌釋放入血[22]。ACS患者心肌缺血缺氧，導(dǎo)致NT-proBNP生成增加。另外，破損斑塊也觸發(fā)炎性因子的釋放，刺激更多NT-proBNP的分泌。因此，NT-proBNP是ACS重要的診斷標(biāo)志物，也是ACS患者短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[23]。

本研究結(jié)果顯示，ACS合并糖尿病患者血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平明顯高于ACS無糖尿病合并患者和對照組(P<0.05)，ACS無糖尿病合并患者血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平明顯高于對照組(P<0.001)，說明糖尿病加重了ACS患者病情。對不同預(yù)后組分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組(P<0.001)。對ACS合并糖尿病患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平高均是短期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素，提示上述3項(xiàng)指標(biāo)升高的此類患者存在預(yù)后不良的風(fēng)險，需要提高重視程度。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測在預(yù)測ACS合并糖尿病患者短期MACE的曲線下面積高于單一指標(biāo)檢測。上述研究結(jié)果表明，血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP聯(lián)合檢測可作為預(yù)測ACS合并糖尿病患者短期預(yù)后的高效能指標(biāo)。

綜上所述，ACS合并糖尿病患者血清Lp-PLA2、sST2和NT-proBNP水平升高，聯(lián)合檢測在ACS合并糖尿病患者短期預(yù)后中具有較高的預(yù)測價值。本研究是小樣本、單中心研究，未來還需開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討。