肖潔 楊俊龍 高守曦 宋輝 朱曉艷 丁汀

胎兒新生兒溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn， HDFN）是由母嬰血型不合引起的溶血性疾病，約95.8%為ABO血型不合，3.39%為Rh血型不合，MNS、Kell及Kidd等其他血型不合HDFN較少見[1]，可導(dǎo)致胎兒貧血、黃疸、水腫、新生兒高膽紅素血癥等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、新生兒死亡，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[2]。Junior血型1970年由Stroup和Macllroy發(fā)現(xiàn)，2014年從9001高頻抗原改為33號血型系統(tǒng)，人群中Jr（a–）頻率比較罕見，日本人相對常見，北歐人、斯洛文尼亞的吉普賽人、墨西哥人和阿拉伯人也發(fā)現(xiàn)Jr（a–），我國僅臺灣和廣東有檢出Jr（a–）[3]，抗-Jra導(dǎo)致HDFN未有報道。本例經(jīng)多學(xué)科合作，通過對圍產(chǎn)期胎兒監(jiān)測管理，用新生兒換血成功治療抗-Jra導(dǎo)致的HDFN，經(jīng)患者家系調(diào)查和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析Jra同種免疫相關(guān)HDFN的臨床特征和圍產(chǎn)兒治療結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 病例資料 患者，女，34歲，既往無輸血史，G4P1，人流1胎，自然流產(chǎn)1胎，“子癇前期”孕36+周死胎引產(chǎn)1次，否認(rèn)葡萄胎、宮外孕史、遺傳病史、傳染病史、腫瘤史、畸形史、高血壓史及糖尿病史。孕12周在本院檢測血型為A型RhD（+），抗體篩查陽性，未鑒定出抗體特異性，建議隨訪。孕27+5周檢查抗體篩查陽性，將患者血液送上海血液中心做抗體鑒定為抗-Jra抗體，抗體效價128。孕31+5周產(chǎn)檢提示：胎兒大腦中動脈血流速度增高，提示胎兒中-重度貧血入院（胎兒大腦中動脈血流指數(shù)MCAPSV：PSV70.2 cm/s、EDV13.0 cm/s、PI1.73、RI0.82，胎兒臍動脈血流指數(shù)：PI1.03、RI0.67、S/D3.0，胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜a波未見缺失或反向），抗-Jra抗體效價128。入院診斷：胎兒窘迫、妊娠期糖尿病、G4P1+2、31+5周宮內(nèi)孕臀位單活胎待產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷科、新生兒科、超聲科、輸血科多學(xué)科專家會診后，第2天給患者行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)，圍術(shù)期未輸血，術(shù)后5 d出院?；颊咧涑鰰r無臍帶繞頸，出生體重1755 g，Apgar評分為10-10-10分。出生后10 min出現(xiàn)膚色蒼白，無氣促、呻吟、吐沫，無發(fā)紺、呼吸費力，無發(fā)熱、體溫不升，無抽搐，無水腫，以“早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒貧血”轉(zhuǎn)入新生兒科。

2 方法 血型檢測、抗體篩選、抗體鑒定均采用微柱凝膠法。其中血型檢測卡、抗人球卡、抗體篩選細(xì)胞（西班牙戴安娜）和抗體鑒定譜細(xì)胞（荷蘭 Sanquin）、酶處理試劑紅細(xì)胞等耗材及試劑使用均符合制造商的說明。使用R-藻紅蛋白結(jié)合的小鼠單克隆抗人IgG1、IgG2、IgG3和IgG4（Arigo Biolaboratories，中國臺灣）通過流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行母體抗-Jra亞類分析。留取患者直系親屬及配偶血樣送至上海血液中心進(jìn)行Jr（a）血型鑒定和Jr基因測序分析（擴(kuò)增ABCG2基因的所有編碼外顯子，擴(kuò)增引物參考Teresa Zelinski[4]，PCR擴(kuò)增產(chǎn)物送華大基因公司測序，數(shù)據(jù)通過Chromas軟件進(jìn)行分析）。

結(jié)果

1 患者抗體鑒定結(jié)果 患者為A型RhD（+），上海血液中心通過酶處理抗體鑒定細(xì)胞等血清學(xué)實驗判斷患者為抗-Jra抗體，患者標(biāo)本與已知Jr（a–）血液之間的交叉匹配反應(yīng)為陰性，流式細(xì)胞儀檢測患者抗-Jra亞類為IgG1。

2 患者ABCG2基因測序結(jié)果 兩條DNA鏈上有兩個不同ABCG2基因突變位點，c.706C＞T點突變和c.717Del C單堿基缺失造成的移碼突變，導(dǎo)致Jr（a–），見圖1。

圖1 患者ABCG2基因測序分析

3 患者血型家系調(diào)查 患者父親A型Jr（a+），1條DNA鏈為c.717DelC單堿基缺失基因突變，另1條DNA鏈ABCG2基因正常；患者母親O型Jr（a+），1條DNA鏈為c.706C＞T點突變，另1條DNA鏈ABCG2基因正常；患者A型Jr（a–），患者哥哥O型Jr（a–），兄妹倆ABCG2基因測序結(jié)果一致，均是1條DNA鏈為c.717DelC單堿基缺失基因突變，另1條DNA鏈為c.706C＞T點突變；患者配偶O型Jr（a+），ABCG2基因正常；患者女兒A型Jr（a+），1條DNA鏈為c.706C＞T點突變基因，另1條DNA鏈ABCG2基因正常，見圖2。

圖2 患者血型家系調(diào)查

4 新生兒的治療情況和結(jié)局 患兒出生至第5天Hb由84 g/L逐漸下降至70 g/L，給予保溫、藍(lán)光照射、維生素K1預(yù)防出血、靜脈丙種球蛋白減輕溶血、補(bǔ)鐵等對癥治療?；純旱?天Hb持續(xù)降低至67 g/L，TBIL 60.1 μmol/L， DAT試驗2+，游離試驗2+，放散試驗2+， 出現(xiàn)呼吸急促（約65次/分）、黃疸、溶血和膽紅素持續(xù)升高，經(jīng)與家屬溝通，給予外周動靜脈同步換血術(shù)。

新生兒換血過程：患兒平臥于輻射式搶救臺，體溫36.5℃，心率143次/分，呼吸52次/分，血壓83/59 mmHg，由右側(cè)手腕靜脈輸入A型RhD（+）、Jra（+）輻照去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液224 mL，A型RhD（+）新鮮冰凍血漿56 mL，速度120～150 mL/h，由頭部動脈抽出血液，速度120～150 mL/h，置換血液280 mL，換血過程順利，生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)。

換血后患兒膚色由蒼白轉(zhuǎn)紅潤，Hb升高，DAT試驗±，游離試驗1+，放散試驗±，Plt降低但無瘀斑、淤點等出血傾向，無遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，無全身水腫，給予靜脈補(bǔ)液，美洛西林鈉預(yù)防感染，補(bǔ)充白蛋白液1.7 g糾正低蛋白血癥等治療。9 d后患兒黃疸消退、貧血好轉(zhuǎn)、感染控制、呼吸平穩(wěn)、奶量增加、體重增長，出院并定期隨訪。患兒換血治療前后血液指標(biāo)變化見表1。

表1 患兒換血治療前后血液指標(biāo)變化

5 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道Jra同種免疫相關(guān)胎兒新生兒貧血或HDFN共10例（包括本例），其中5例在胎齡30周前進(jìn)行宮內(nèi)輸血（intrauterine transfusion，IUT），4例Jr（a–）懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行IUT，1例Jr（a+）懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行IUT，5例未行IUT，4例新生兒行Jr（a+）懸浮紅細(xì)胞輸血或換血治療，1例死亡，見表2。

表2 Jra同種免疫相關(guān)胎兒新生兒貧血/HDFN病例特征和新生兒治療結(jié)局

討論

HDFN主要為ABO血型系統(tǒng)，其次為Rh、MNS、Diego、Kell及Kidd系統(tǒng)，國內(nèi)尚未報道Junior系統(tǒng)的HDFN[14]。Jr（a–）個體可能因輸血或妊娠導(dǎo)致Jr（a+）細(xì)胞免疫刺激產(chǎn)生抗-Jra，造成溶血性輸血反應(yīng)及HDFN。有報道抗-Jra對胎兒貧血影響較輕，新生兒僅需藍(lán)光照射治療[12-13]，也有引起胎兒新生兒嚴(yán)重貧血或HDFN，需要IUT、提前分娩、輸血或換血等治療措施[5-8，9，11]，有1例導(dǎo)致新生兒死亡[11]。

經(jīng)對患者進(jìn)行家系調(diào)查和ABCG2基因測序分析，發(fā)現(xiàn)患者和患者哥哥Jra抗原無法正常表達(dá)，為Jr（a–）表型，其余家族人員均為Jr（a+）。導(dǎo)致Jr（a–）表型的原因是患者的1條DNA鏈來源于患者父親的c.717Del C單堿基缺失基因突變，另1條DNA鏈來源于患者母親的c.706C＞T點突變基因。Jra抗原的表達(dá)受染色體4q22.1上的ATP結(jié)合盒G2（ABCG2）基因的調(diào)節(jié)，Jra抗原位于ABCG2轉(zhuǎn)運蛋白上，ABCG2轉(zhuǎn)運蛋白在紅系細(xì)胞中高度表達(dá)[5]。Jr（a–）（ABCG2-/-）表型由移碼或無效突變引起的兩個ABCG2無效等位基因遺傳引起，已報道c.1515delC、c.376C＞T、c.421C＞A、c.1723C＞T基因突變導(dǎo)致Jr（a–）表型[3，12，15，16]，多為日本人中發(fā)現(xiàn)，尚未有本例由c.717Del C和c.706C＞T基因突變導(dǎo)致Jr（a–）報道。

本例孕婦因多次妊娠產(chǎn)生抗-Jra抗體，通過多學(xué)科會診和嚴(yán)格的圍產(chǎn)期監(jiān)測，在胎齡32周行剖宮產(chǎn)手術(shù)順利生產(chǎn)。新生兒Hb 67 g/L且持續(xù)降低，HDFN癥狀明顯需換血治療，因Jr（a-）獻(xiàn)血者極其罕見，采用A型RhD（+）、Jr（a+）輻照去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液和A型RhD（+）新鮮冰凍血漿進(jìn)行新生兒換血治療。換血治療后新生兒貧血癥狀改善，Hb升高，Plt降低后逐漸升高。因抗-Jra致敏的胎兒紅細(xì)胞被大量置換，新生兒溶血病三項試驗結(jié)果明顯改善。換血治療以換紅細(xì)胞為主，血漿僅置換56 mL，抗-Jra效價由換血前32降低至換血后16，抗-Jra仍與Jr（a+）紅細(xì)胞結(jié)合，換血后TBIL仍升高。經(jīng)過保溫、藍(lán)光照射、換血、抗感染等治療，1周后新生兒治愈出院。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對產(chǎn)生抗-Jra抗體孕婦進(jìn)行抗體效價監(jiān)測，MCA-PSV或PUBS檢測胎兒貧血狀況，若MCA-PSV＞1.55 MOM，胎齡30周前，可進(jìn)行1次或多次IUT治療改善胎兒貧血，維持到35周～39周正常分娩。新生兒需要監(jiān)測Hb、TBIL、抗-Jra效價等，若HDFN持續(xù)加重，Hb降低應(yīng)及時采取新生兒換血治療，在4例Jr（a+）紅細(xì)胞換血治療中，有1例抗-Jra效價為1024的嚴(yán)重貧血患兒在換血治療后1周內(nèi)死亡，由于未明確最終死亡原因，因此在選擇Jr（a+）紅細(xì)胞進(jìn)行IUT或換血治療時，需密切觀察可能的急性/遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。

結(jié)合10例抗-Jra相關(guān)胎兒新生兒貧血/HDFN病例特征和治療結(jié)局，我們總結(jié)抗-Jra圍產(chǎn)兒管理經(jīng)驗：（1）加強(qiáng)輸血科與臨床的多學(xué)科會診，對特殊病例孕婦、胎兒新生兒的病情提出最優(yōu)治療方案可降低圍產(chǎn)兒死亡率；（2）加強(qiáng)孕婦圍產(chǎn)期抗-Jra效價監(jiān)測，結(jié)合MCA-PSV或胎兒臍動脈血流指數(shù)指標(biāo)，以早發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重貧血，預(yù)防胎兒水腫，尤其是有輸血史或多次妊娠史、流產(chǎn)史的孕婦；（3）因Jr（a–）頻率低，當(dāng)Jr（a–）紅細(xì)胞無法獲得或緊急情況，孕產(chǎn)婦輸血可采用術(shù)前預(yù)存式自體輸血或術(shù)中自體血回收，胎兒IUT或新生兒輸血/換血治療可使用Jr（a+）紅細(xì)胞。Jr（a+）紅細(xì)胞不會刺激胎兒新生兒免疫產(chǎn)生抗-Jra，來自母體的抗-Jra為IgG型，一般不激活補(bǔ)體或僅激活C3，產(chǎn)生炎性介質(zhì)水平很低，但仍需監(jiān)測可能的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)或急性溶血性輸血反應(yīng)[17]；（4）MCA-PSV或胎兒臍動脈血流指數(shù)提示胎兒中-重度貧血時，胎齡30周前可行IUT治療，胎齡32周胎兒肺臟逐漸發(fā)育成熟，結(jié)合多學(xué)科會診意見可提前分娩；（5）抗-Jra有高效價低親和力的特征，產(chǎn)后應(yīng)結(jié)合新生兒黃疸、水腫等臨床表現(xiàn)和HDFN相關(guān)檢測結(jié)果（如Hb下降、溶血加重、TBIL升高）來決定是否進(jìn)行新生兒換血治療，換血后密切監(jiān)測血常規(guī)、TBIL、抗體效價、新生兒溶血病檢測等，避免新生兒死亡。

綜上所述，抗-Jra會導(dǎo)致胎兒新生兒貧血或HDFN，可通過嚴(yán)格的圍產(chǎn)期管理，包括孕婦抗體效價監(jiān)測、胎兒MCA-PSV等檢查以監(jiān)測貧血，當(dāng)檢測到胎兒中-重度貧血可采取IUT、提前分娩、新生兒輸血/換血治療以改善新生兒結(jié)局，避免圍產(chǎn)兒死亡。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

感謝上海血液中心血型參比實驗室向東教授團(tuán)隊在Jra抗體鑒定和ABCG2基因測序方面提供的大力支持！