劉紀君 李雪蕾 陳紅波 韓保良 邵坤 趙雪芬 劉靜 晏艷 許曉紅

子癇前期（preeclampsia，PE）屬于妊娠期高血壓疾病中最嚴重的一種，發(fā)病率高達2%～8%，與孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒較高的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，其特點是在妊娠20周之后出現(xiàn)新發(fā)高血壓和蛋白尿，或出現(xiàn)新發(fā)高血壓和終末器官功能障礙，病情可呈持續(xù)性進展[1]。其病因和發(fā)病機制尚未明確，最初經(jīng)典方法僅考慮流行病學危險因素來制定預防措施，經(jīng)過后期研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)盡管子癇前期的病理生理方面仍有許多未知，但已形成了許多學說，如胎盤淺著床學說、免疫學說等[2]，目前公認的發(fā)病機制是由于早孕期胎盤發(fā)育不良、胎盤供血不足引起[3]。孕期子癇前期一旦發(fā)展為子癇，會出現(xiàn)抽搐、癲癇、昏迷、驚厥等癥狀，用藥后臨床癥狀通常無明顯改善，只能緩解，適時終止妊娠是最有效的處理措施，因此子癇前期嚴重影響著母嬰健康。研究表明在孕早期對篩查高風險的孕婦進行口服阿司匹林，可以有效減少子癇前期的發(fā)生，由此可見，子癇前期的早期預防比治療更重要[4]。為了建立子癇前期的預防方法，需要對高危人群使用篩查策略，并向他們提出適當?shù)闹委煾深A措施，降低其患病率是最終目標，這就要求我們探索更加有效的篩查方案。

大量研究表明，在妊娠早期可聯(lián)合母體因素，結(jié)合胎盤生長因子（PlGF）、妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）、平均動脈壓（MAP）、子宮動脈搏動指數(shù)（UtPI）進行風險評估對子癇前期有較好的預測效果[5-9]。在妊娠中期可通過sFlt-1（可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1）/PlGF比值，來短期預測子癇前期的發(fā)生，sFlt-1/PlGF比值≤38時陰性預測值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%，sFlt-1/PlGF比值＞38時陽性預測值（預測4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%。由于阿司匹林在妊娠12～16周開始服用對子癇前期的預防效果最佳，因此孕早期的子癇前期篩查受到臨床的重點關(guān)注[10]。本研究旨在孕早期產(chǎn)前篩查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合PAPP-A、PlGF、MAP和UtPI，拓展孕早期子癇前期篩查，了解安徽省內(nèi)子癇前期的發(fā)病率情況、發(fā)生孕周情況、各篩查指標的濃度分布情況，并驗證孕早期子癇前期篩查的實際臨床應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2019年～2021年在安徽省婦幼保健院、六安市金安區(qū)婦幼保健院、阜陽市婦女兒童醫(yī)院、六安市婦幼保健院、亳州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、滁州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心進行孕早期產(chǎn)前篩查（11～13+6周）的孕婦為研究對象，收集孕婦的年齡、身高、體重、孕周等基本信息，所有孕婦均為單胎妊娠且預產(chǎn)年齡≤35周歲，均采用CRL推算孕周，并簽署科研項目知情同意書，抽血前進行平均動脈壓（MAP）和孕早期子宮動脈搏動指數(shù)（UtPI）測量。剔除標準：有服用阿司匹林或肝素藥物史的；有吸煙史者；Ⅰ型糖尿病患者；全身性紅斑狼瘡患者；抗磷脂綜合征患者；孕期評估發(fā)現(xiàn)存在嚴重胎兒畸形的；存在學習困難或嚴重精神疾病的。子癇前期的診斷標準參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[10]。本研究已通過安微省婦幼保健院倫理委員會批準（批件編號: YYLL2020-06-22-01）。

2 研究方法

2.1 研究技術(shù)路線：按上述標準募集10178名孕婦，簽署知情同意書，并收集個人信息和臨床病史等，測量MAP和UtPI，并抽血檢測血清中PAPP-A和PlGF兩個生化指標，聯(lián)合多指標結(jié)果進行風險評估，追蹤研究對象在孕期的胎兒狀況及孕婦妊娠結(jié)局，最終納入本次研究的共有9400名孕婦，研究流程如圖1。

圖1 研究流程圖

2.2 標本采集： 抽取受檢孕婦空腹靜脈血2～3 mL，于室溫靜置0.5～2 h左右后3000 r/min離心10 min，取上清分裝至血清管，于2～8℃冷鏈運輸至安徽省婦幼保健院檢驗科進行集中檢測。

2.3 檢測方法

2.3.1 PlGF和PAPP-A的檢測：檢測設(shè)備和試劑均由美國PerkinElmer公司生產(chǎn)，檢測儀器為Auto DELFIA 1235全自動時間分辨熒光免疫分析儀，配套檢測試劑為胎盤生長因子測定試劑盒和妊娠相關(guān)蛋白A檢測試劑盒。每批實驗均采用低、中、高3個濃度水平的室內(nèi)質(zhì)控品與樣本一同進行檢測，使用12S和13S質(zhì)控規(guī)則，對于失控的實驗批次均進行重復測定。

2.3.2 MAP的測定：孕婦采血當天產(chǎn)檢時測量收縮壓和舒張壓，測前30 min避免劇烈運動，測前靜坐5 min，測量時血壓計、手肘和心臟保持水平，同側(cè)血壓測量兩次并記錄，兩次測量間隔大于1 min。

2.3.3 UtPI的測量：孕婦做NT（胎兒頸項透明層厚度）檢查時，分別測量雙側(cè)子宮動脈的UtPI值，取左右兩側(cè)UtPI值的平均值。

3 統(tǒng)計學分析 隨訪數(shù)據(jù)由課題組成員單位各自收集，最終所有相關(guān)數(shù)據(jù)由安徽省婦幼保健院匯總，統(tǒng)一采用美國PerkinElmer公司開發(fā)的LifeCycle7.0風險評估軟件進行子癇前期風險評估，計算出每例樣本PlGF、PAPP-A、MAP、UtPI指標的MOM值，并分別計算PE＜32周、PE＜34周和PE＜37的風險值。

分析妊娠相關(guān)高血壓疾病在安徽地區(qū)的發(fā)生情況，并分析子癇前期確診孕周的分布情況。用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，對研究組和對照組之間PlGF、PAPP-A、MAP和UtPI各指標的MOM值中位數(shù)進行分別對比，并以四分位數(shù)間距描述各組指標的離散程度，采用Mann Whitney方法進行非參數(shù)檢驗，分析兩組之間各指標的MOM值中位數(shù)是否存在顯著性差異，以P＜0.05為統(tǒng)計學有意義。將PlGF+PAPPA+MAP+UtPI四聯(lián)篩查方案組樣本單獨進行統(tǒng)計分析，將各樣本PE＜32周、PE＜34周、PE＜37周的風險值分別采用ROC曲線法，分析在假陽性率（1-特異性）為0.15時，PE＜32周、PE＜34周、PE＜37周的檢出率（靈敏度）情況，并描述曲線下面積及其95%的置信區(qū)間。

結(jié)果

1 子癇前期確診數(shù)據(jù)分析 本研究共收集到9400例孕婦，由于參與單位較多，各家對于MAP和UtPI的數(shù)據(jù)收集完整性有差別，按照篩查方法進行了數(shù)據(jù)分類，如表1，收集到完整四聯(lián)指標的孕婦數(shù)為6139例，構(gòu)成比為65.31%。通過隨訪信息收集，共發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)高血壓孕婦243例，按照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[10]進行疾病分類，其中有子癇前期128例，慢性高血壓伴發(fā)子癇前期6例，妊娠期高血壓101例，妊娠合并慢性高血壓8例，因此妊娠相關(guān)高血壓發(fā)病率高達2.59%，其中子癇前期發(fā)病率為1.43%，如圖2。對子癇前期確診孕周進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如圖3，子癇前期病例中，早發(fā)型子癇前期（PE＜34周）構(gòu)成比為15.67%，晚發(fā)型子癇前期（PE≥34周）構(gòu)成比為84.33%。

表1 篩查數(shù)據(jù)收集情況

圖2 妊娠相關(guān)高血壓確診病例分類圖

圖3 子癇前期發(fā)生孕周分布圖

2 各檢測指標MOM值情況分析 剔除慢性高血壓伴發(fā)子癇前期、妊娠期高血壓和妊娠合并慢性高血壓病例，剩余9285例孕婦納入本次研究，將子癇前期128例作為研究組，其余9157例作為對照組。對比兩組各指標的MOM值中位數(shù)，MOM中位數(shù)呈非正態(tài)分布，采用Mann Whitney方法進行非參數(shù)檢驗，結(jié)果顯示研究組PAPP-A、PlGF指標MOM水平（MOM值中位數(shù)（四分位數(shù)間距）分別為0.816（0.717）和0.864（0.552））均低于對照組（MOM值中位數(shù)（四分位數(shù)間距）分別為0.989（0.740）和1.010（0.740）），P值均為＜0.01，Z值分別為-4.083和-4.074。研究組MAP、UtPI指標MOM水平（MOM值中位數(shù)（四分位數(shù)間距）分別為1.081（0.154）和1.036（0.442））均高于對照組（MOM值中位數(shù)（四分位數(shù)間距）分別為1.005（0.144）和0.961（0.340）），P值分別為＜0.01和0.028，Z值分別為-6.046和-2.197，如圖4。

圖4 對照組和研究組各檢測指標MOM值分布的箱線圖

3 篩查效率分析 將PlGF+PAPP-A+MAP+UtPI四聯(lián)篩查方案組6139例樣本單獨進行統(tǒng)計分析，采用ROC曲線法，當截斷值為1/137，此時1-特異性（假陽性率）為15%，在PE＜32周，PE＜34周，PE＜37周時的篩查陽性率分別為1.16%，3.31%和15.08%，靈敏度（檢出率）分別可達到90%，80%和63.64%，ROC曲線、曲線下面積及其95%置信區(qū)間，如圖5。

圖5 PAPP-A+PlGF+MAP+UtPI四聯(lián)篩查方法對子癇前期檢出效果的ROC曲線圖

討論

子癇前期作為臨床上最常見的妊娠并發(fā)癥之一，其最主要的臨床癥狀為孕婦妊娠20周之后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，研究報道的子癇前期發(fā)病率約為2%～8%[1]，本研究得到的發(fā)病率約為1.43%，不同地區(qū)由于生活習慣不同，可能會導致子癇前期發(fā)病率表現(xiàn)不一，本研究為多中心課題，研究對象覆蓋皖南、皖中和皖北地區(qū)，且樣本量達9400例，能較好反映安徽地區(qū)子癇前期的發(fā)生水平。根據(jù)發(fā)病時間的不同，子癇前期在臨床一般被分為早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期。早發(fā)型子癇前期是指因為子癇前期不得不在34周之前終止妊娠，主要認為胎盤發(fā)育不良，胎盤供血不足造成；晚發(fā)型子癇前期指34周后終止妊娠，主要認為母體代謝異常引起。早發(fā)型子癇前期相對于晚發(fā)型子癇前期出現(xiàn)更早，病情更嚴重，并發(fā)癥更多，且再次妊娠復發(fā)風險率高，嚴重影響母體和胎兒健康。因此能在孕早期及早篩查、發(fā)現(xiàn)子癇前期高風險人群，通過服用低劑量阿司匹林來進行有效的早期干預具有重要的社會價值[4]。本研究的結(jié)果顯示，在子癇前期病例中，早發(fā)型子癇前期（PE＜34周）占比為15.67%，晚發(fā)型子癇前期（PE≥34周）占比為84.33%。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）在關(guān)于子癇前期孕早期篩查和預防指南中指出盡管對PE發(fā)病機制的完整認識尚不清楚，但目前的理論認為是分為兩階段：第一階段是滋養(yǎng)層淺層浸潤所致，導致螺旋動脈重塑不足；由此導致了第二階段，即母體對內(nèi)皮功能障礙的反應(yīng)以及血管生成和抗血管生成因子之間的失衡，從而導致疾病的臨床特征[8]。發(fā)生子癇前期的孕婦在孕早期母體血管彈性就已經(jīng)有了變化，表現(xiàn)為血壓的異常，而MAP的預測價值優(yōu)于單一的收縮壓或舒張壓。孕早期在受累的胎盤中，由于胎盤滋養(yǎng)層細胞的侵襲，子宮螺旋動脈重鑄障礙，導致循環(huán)阻力增大，UtPI增高[11]。有研究指出，雖然在孕早期子癇前期的孕婦與正常孕婦UtPI無明顯差異，但UtPI聯(lián)合MAP、PAPP-A預測子癇前期的敏感度和特異度都比單一UtPI指標預測有明顯提升，仍然認為UtPI對孕早期預測子癇前期有一定的預測價值[12-13]。研究表明PlGF和PAPP-A水平的降低可能與這一過程密切相關(guān)，PlGF是一種糖基化的二聚體糖蛋白，是血管內(nèi)皮生長因子亞家族的成員，在未受累妊娠中，PlGF對胎盤血管正常發(fā)育、維持母體正常的血管內(nèi)皮功能中起到了重要的作用，孕早期分泌不足可能促進子癇前期的發(fā)生[14]。PAPP-A是由胎盤滋養(yǎng)層組織分泌的糖蛋白，在胎盤的形成中有重要的作用。在未受累妊娠中，孕婦血清中的PAPP-A水平在孕早期快速增長，孕中期增長速度減慢。PAPP-A水平降低時，胎盤血管生長發(fā)育不良，就可能導致子癇前期的發(fā)生。本研究證實了這些觀點，研究結(jié)果顯示研究組PAPP-A、PlGF指標MOM水平均低于對照組（P＜0.05），研究組MAP、UtPI指標MOM水平均高于對照組（P＜0.05）。

近年來，大量研究表明，PAPP-A、PlGF、UtPI、MAP對子癇前期的預測有重要的作用[5-6]。英國胎兒醫(yī)學基金會（FMF）的Nicolaides教授的團隊進行的大規(guī)模前瞻性研究表明，孕早期在假陽性率10%的條件下，孕婦病史聯(lián)合PAPP-A、PlGF、UtPI、MAP通過子癇前期風險評估軟件進行綜合預測，PE＜32周的檢出率為96%，具有良好的應(yīng)用價值[7]。2019年，香港中文大學Liona C. Poon教授發(fā)表在《美國婦產(chǎn)科雜志》的亞洲多中心前瞻性研究，在假陽性率15%時，孕早期多指標聯(lián)合篩查方法對于＜37周子癇前期檢出率71.8%[8]。2021年，北京協(xié)和醫(yī)院高勁松教授團隊發(fā)表在《婦產(chǎn)科超聲雜志》的中國多中心前瞻性研究，在假陽性率15%時，孕早期多指標聯(lián)合篩查方法對＜37周子癇前期的檢出率是72.6%[9]。本研究結(jié)果表明采用PlGF+PAPPA+MAP+UtPI四聯(lián)篩查方案，當假陽性率為15%時，此時截斷值為1/137，在PE＜32周，PE＜34周，PE＜37周時的篩查陽性率分別為1.16%，3.31%和15.08%，檢出率分別為90%，80%和63.64%，與上述報道的差異約在±10%范圍內(nèi)，一致性相對較好。說明孕早期PlGF聯(lián)合PAPP-A、MAP、UtPI對早發(fā)型子癇前期的預測具有較高的價值。

致謝：感謝安徽省婦幼保健院影像科、臨床科室、醫(yī)務(wù)處、科教處全體人員對本課題的支持，也感謝兄弟醫(yī)院六安市金安區(qū)婦幼保健院江德洋、秦海霞、宋叢芳、吳靜，阜陽市婦女兒童醫(yī)院王傳珍、王慧敏、陳杰峰，六安市婦幼保健院寧宏琴、王庭菊，亳州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心王婷婷、韓曉文，滁州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心謝鵬、張傳錫對本課題的協(xié)助與支持，謝謝！

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突