楊燕秋 王新康

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是一種常見的快速心律失常。 常見的PSVT 有房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(intra-atrial reentrant tachycardia,IART)。 據(jù)統(tǒng)計(jì),在一般人群中PSVT 的患病率為2.25/1 000,年發(fā)病率為35/10 萬(wàn)[1],兒童患病率為1/1 000 ~1/250[2],19 歲以下人群年發(fā)病率為13/10 萬(wàn)[3]。 捕捉心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心電圖,是診斷PSVT 的關(guān)鍵。 PSVT 常呈突發(fā)突止,亦可見持續(xù)無(wú)休止發(fā)作,且發(fā)作頻率無(wú)規(guī)律可循;部分患者存在心悸癥狀,但持續(xù)時(shí)間短,這就降低了通過(guò)體表心電圖發(fā)現(xiàn)PSVT 的可能性。 兒童PSVT 發(fā)作時(shí)可伴有明顯的臨床癥狀,如心悸、胸悶、氣促;PSVT 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致心功能不全、心律失常性心肌病等心臟疾病,甚至可能影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。 由于年幼患兒常常無(wú)法清晰描述自己的癥狀,因此,兒童PSVT 的診斷尤為困難,導(dǎo)致兒童PSVT 的患病率被低估。

電生理檢查是確診PSVT 的重要手段。 心內(nèi)電生理檢查(intracardiac electrophysiologic study,IEPS)敏感性很高,但屬于有創(chuàng)檢查且存在輻射,并不適用于心悸患兒的病因篩查。 經(jīng)食管電生理檢查(transesophageal electrophysiologic study,TEEPS)是經(jīng)食管對(duì)心房和心室調(diào)搏,通過(guò)選擇不同的電刺激方式進(jìn)行檢查。 除了評(píng)估竇房結(jié)、房室結(jié)等功能,TEEPS 還可以顯示特殊的心臟電生理現(xiàn)象,利用食管調(diào)搏誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速,從而明確心悸病因,用于治療方案的選擇及治療后的隨訪。 目前針對(duì)TEEPS 的研究多面向成人,為探討TEEPS對(duì)兒童青少年室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷價(jià)值,本研究對(duì)156 例患兒的心電圖及電生理資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年2 月至2022 年2 月因心悸懷疑PSVT 在福建省立醫(yī)院門診就診或住院行TEEPS 的患兒156 例,年齡0.25 ~18.00 歲,其中男77 例、女79 例。 共有65 例患兒在后期進(jìn)行了IEPS 檢查,其中男32 例、女33 例。 收集患兒臨床資料及病史,并收集24 h 動(dòng)態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖、胸片、心臟彩超、甲狀腺功能、心肌酶等檢查結(jié)果,排除心臟器質(zhì)性疾病及藥物影響等。 所有患兒檢查前停止使用抗心律失常藥物5 個(gè)半衰期以上。

1.2 經(jīng)食管電生理檢查

應(yīng)用DF-5A 型多功能心臟電生理刺激儀(蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn))。 經(jīng)鼻腔插入6F 雙陽(yáng)極5極導(dǎo)管至食管,以食管導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大清晰的雙相P 波為最佳位置,使用RS2 刺激調(diào)整輸出電壓至最低。 應(yīng)用S1S1 刺激和S1S2 刺激方法進(jìn)行檢查,經(jīng)食管應(yīng)用S1S2 程控期前刺激,采用8 ∶1 模式或6 ∶1 模式,S1S2 間期步長(zhǎng)以每次-10 ms 掃描至心房有效不應(yīng)期或220 ms,必要時(shí)加做S1S2S3 程控期前刺激。 若未成功誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,則輔助患兒行蹬腿運(yùn)動(dòng),使心率提高20%后行S1S1 定數(shù)刺激。 記錄心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)患兒的食管及體表心電圖,通過(guò)測(cè)量、比較和分析,判斷心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)。 以3 ~5 次比心動(dòng)過(guò)速頻率快20% ~30%的S1S1 定數(shù)刺激終止PSVT;如不能終止,可重復(fù)進(jìn)行刺激或適當(dāng)調(diào)整起搏頻率和次數(shù)[4-6]。

1.3 三種常見陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的經(jīng)食管電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

AVNRT:心房基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)穩(wěn)定時(shí),S1S2 偶聯(lián)間期縮短10 ms,S2R2 間期出現(xiàn)跳躍性延長(zhǎng)≥60 ms并誘發(fā)PSVT,逆行P 波多與QRS 波融合或位于QRS波終末部,食管導(dǎo)聯(lián)RPeso 間期固定且≤70 ms[1]。

AVRT:經(jīng)S1S2 刺激后S2R2 間期未出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象引發(fā)PSVT,RP′間期70 ms。 通過(guò)比較RPeso 及RPV1的間期可以對(duì)旁道進(jìn)行定位,若RPeso 間期

IART:心動(dòng)過(guò)速由心房刺激誘發(fā)或終止, P′波形態(tài)與竇性心律不同,頻率變化大(常在120~240 次/min),RP′間期不固定且>P′R 間期,P′P′間期多固定,通過(guò)心房起搏常形成拖帶現(xiàn)象[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)食管電生理檢查結(jié)果

156 例患兒中有57.69%(90/156)檢出PSVT(其中依靠運(yùn)動(dòng)誘發(fā)PSVT 12 例),包括52 例AVRT,36 例AVNRT,2 例IART。 52 例AVRT 患者中,左側(cè)隱匿性旁道36 例,右側(cè)隱匿性旁道6 例,雙側(cè)隱匿性旁道1 例,左側(cè)顯性旁道4 例,右側(cè)顯性旁道5 例。 42.31%(66/156)未誘發(fā)異位心動(dòng)過(guò)速(其中3 例為竇性心動(dòng)過(guò)速,2 例為PSVT 射頻消融術(shù)后再發(fā)心悸癥狀復(fù)查)。 所有受檢患兒的PSVT 均能自行終止或通過(guò)TEEPS 終止,檢查中均未發(fā)生不良事件。 有19.87%(31/156)的心悸患兒記錄到PSVT 發(fā)作時(shí)的體表心電圖。 TEEPS 對(duì)患兒PSVT 的檢出率明顯高于體表心電圖(χ2=55.15,P<0.01)。

2.2 經(jīng)食管電生理檢查診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的準(zhǔn)確率

41.67%(65/156)的患兒進(jìn)行了IEPS 檢查,其中64 例患兒診斷為PSVT(35 例AVRT,28 例AVNRT,1例IART),1 例檢查結(jié)果為陰性(TEEPS 結(jié)果亦為陰性)。 以IEPS 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)TEEPS 檢出PSVT 63 例(包括2 例AVNRT 被誤診為AVRT),2 例檢查結(jié)果為陰性(包含1 例AVRT 未檢出),診斷準(zhǔn)確率為95.38%(62/65)。

2.3 經(jīng)食管電生理檢查對(duì)不同類型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷效能

以IEPS 為診斷金標(biāo)準(zhǔn),TEEPS 診斷AVNRT 的敏感性、特異性分別為92.86%、100.00%;診斷AVRT 的敏感性、特異性分別為97.14%、93.33%;診斷IART 的敏感性、特異性均為100.00%。 具體檢出例數(shù)見表1。

表1 經(jīng)食管電生理檢查對(duì)三類陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的檢出例數(shù)

3 討論

作為一種臨床綜合征,PSVT 是兒童最常見的異位快速心律失常,絕大多數(shù)由折返激動(dòng)所致,約90%為AVNRT 和AVRT[6-7]。 PSVT 的主要癥狀為心悸、頭暈、胸悶等,發(fā)作時(shí)間多很短且無(wú)規(guī)律性,部分心動(dòng)過(guò)速可持續(xù)發(fā)作。 小兒PSVT 發(fā)作時(shí)心率快,若不能及時(shí)處理,心動(dòng)過(guò)速長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心力衰竭等,甚至發(fā)展為不可逆的心肌損害、心臟性猝死。 本研究分析因心悸癥狀就診的兒童青少年患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖對(duì)PSVT 的檢出率僅為19.87%,而TEEPS 能顯著提高檢出率,這與劉吉偉[8]的研究結(jié)果相似。 這是由于TEEPS 利用食管和心臟毗鄰的解剖關(guān)系,通過(guò)食管電極間接起搏左心房,可清晰顯示P 波;通過(guò)分析PSVT 發(fā)作時(shí)食管心電圖及體表心電圖,可了解心臟電生理特征并明確心律失常的發(fā)生機(jī)制。 本研究中12 例患兒應(yīng)用常規(guī)TEEPS程序刺激未能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,行蹬腿運(yùn)動(dòng)提高心率后再予刺激即成功誘發(fā)。 這是由于運(yùn)動(dòng)使患兒心率加快,在一定程度上減輕了迷走神經(jīng)的抑制作用,使傳導(dǎo)加快,同時(shí)縮短了房室結(jié)不應(yīng)期。 此外,運(yùn)動(dòng)時(shí)兒茶酚胺水平的升高可加速?zèng)_動(dòng)的傳導(dǎo)及折返,也為PSVT 的發(fā)生提供了有利條件[9]。

PSVT 的心房P′波在體表心電圖上多難以尋覓,而食管電極貼近左心房,可以記錄到清晰的P′波,有助于明確診斷,并且可以有效終止PSVT。 經(jīng)IEPS 驗(yàn)證,TEEPS 對(duì)兒童青少年中各種類型PSVT的診斷均具有較高的準(zhǔn)確性(診斷準(zhǔn)確率超過(guò)90%)[10]。 本研究中95.38%(62/65)的患兒通過(guò)兩種方法得到一致的診斷結(jié)果。 有2 例AVNRT 在TEEPS 檢查中被誤診為AVRT,RPeso 間期分別為80、88 ms。 分析原因可能為TEEPS 測(cè)得的平均RPeso 間期比IEPS 的VA 間期更長(zhǎng)。 這是由于IEPS 檢查中有多個(gè)探查電極同步記錄,可記錄到A波最早出現(xiàn)的位置,并測(cè)量最短的VA 間期。SCHAFFER 等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)VA 間期約為70 ms 時(shí),AVNRT 易被誤診為AVRT;而當(dāng)VA 間期≤60 ms 時(shí),基本不會(huì)出現(xiàn)誤診。 在AYKAN 等[12]的研究中,有1例通過(guò)TEEPS 診斷為AVRT 的PSVT 患者,其在TEEPS 中測(cè)得的RPeso 間期為100 ms,而在IEPS 中測(cè)得的VA 間期為70 ms,最終修正診斷為非典型AVNRT。 這說(shuō)明準(zhǔn)確測(cè)量RPeso 間期十分重要。 同時(shí),應(yīng)注意當(dāng)RPeso 間期>70 ms 時(shí),除了AVRT,也應(yīng)考慮非典型AVNRT 及IART 的可能性。 鑒于TEEPS 在此方面的局限性,須進(jìn)行IEPS 以明確診斷。

PSVT 多表現(xiàn)為窄QRS 心動(dòng)過(guò)速,本研究中由TEEPS 誘發(fā)的順向型AVRT 有52 例,其中有8 例發(fā)作時(shí)出現(xiàn)間歇性功能性左(右)束支阻滯,部分RPeso間期比未阻滯時(shí)延長(zhǎng)50 ~80 ms;依據(jù)此現(xiàn)象對(duì)旁道進(jìn)行定位,IEPS 術(shù)后證實(shí)診斷無(wú)誤。 該現(xiàn)象符合Coumel 定律,即在發(fā)生順向型AVRT 時(shí),旁道是逆?zhèn)髦А?若房室旁道同側(cè)束支發(fā)生阻滯,激動(dòng)便沿對(duì)側(cè)束支下傳,導(dǎo)致折返環(huán)路增大,激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),表現(xiàn)為RPeso 間期延長(zhǎng)>35 ms;反之,若合并旁道對(duì)側(cè)束支阻滯,其折返環(huán)路沒有改變,則RPeso 間期相同[13]。 AVNRT 無(wú)上述表現(xiàn),由此可協(xié)助鑒別AVRT 與AVNRT。

本研究以有心悸癥狀懷疑PSVT 的患兒為研究對(duì)象,42.31%的患兒在TEEPS 檢查中沒有誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速(其中包括2 例PSVT 射頻消融術(shù)后患兒)。這一事實(shí)表明,近半數(shù)有心悸主訴的兒童青少年不存在PSVT,而癥狀很可能與心理因素有關(guān),但此推斷必須先排除其他疾病。 因此,對(duì)于不明原因心悸患者,TEEPS 可以作為一種篩查手段評(píng)估病情,有利于后續(xù)的診治,并可在一定程度上緩解患者及家屬對(duì)疾病狀態(tài)的焦慮。

本研究選取的是單中心數(shù)據(jù),研究樣本量不大,且部分患兒無(wú)法全程配合檢查,可能降低了TEEPS對(duì)PSVT 的檢出率。 目前TEEPS 診斷兒童或成年人PSVT 使用同一診斷標(biāo)準(zhǔn),今后通過(guò)收集多中心數(shù)據(jù),可以建立屬于兒童的PSVT 心臟電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,TEEPS 無(wú)創(chuàng)、安全、有效且無(wú)輻射,對(duì)于無(wú)法通過(guò)常規(guī)心電圖診斷的疑似PSVT 患兒,可選擇TEEPS 進(jìn)行診斷。