郜黎偉 趙劍峰 潘雙花 郝英才 朱紅濤

根據(jù)急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)診斷和治療指南,直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)和溶栓治療可作為STEMI 患者的首選治療方案[1]。 但有研究認(rèn)為,7% ~ 57% 的STEMI 患者在急診PCI 術(shù)前已經(jīng)發(fā)生了自發(fā)性再灌注(spontaneous reperfusion, SR)[2-3]。 在這種情況下,罪犯血管已經(jīng)部分通暢,再對(duì)這些患者進(jìn)行溶栓治療可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 因此,有研究提出,對(duì)已出現(xiàn)SR 的急性心肌梗死患者先進(jìn)行保守治療可能是更安全的策略[4]。 然而,目前急性STEMI診療指南并未將SR 認(rèn)定為溶栓治療的禁忌證[1,5-6],也沒(méi)有重視急診PCI 術(shù)前對(duì)SR 患者的識(shí)別。 STEMI 患者溶栓治療后血管再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括胸痛明顯緩解、ST 段下移幅度>50%、再灌注心律失常、酶峰提前出現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果,但上述部分結(jié)果無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)獲得,而急診再灌注治療的時(shí)間窗較窄,因此臨床亟須找到一種能早期預(yù)測(cè)梗死相關(guān)血管再通的指標(biāo)。 相關(guān)研究顯示,T 波倒置可能與冠狀動(dòng)脈再灌注相關(guān)[7-8]。 本研究的目的是評(píng)估接受急診PCI 的急性STEMI 患者早期心電圖T 波倒置與梗死相關(guān)動(dòng)脈SR 之間的關(guān)系,為盡早制定合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年12 月就診于丹陽(yáng)市人民醫(yī)院并接受急診PCI 治療的急性STEMI 患者246 例。 納入標(biāo)準(zhǔn):①入院診斷為STEMI;②第一份心電圖在發(fā)病6 h 內(nèi)獲取;③住院期間接受PCI 治療;④首份心電圖清晰可辨,冠狀動(dòng)脈造影圖像清楚,能確定本次發(fā)病的罪犯血管。 排除標(biāo)準(zhǔn):①罪犯血管為左主干或分支血管;②心電圖為束支阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲;③有起搏器植入史;④有心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史;⑤發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者。

1.2 心電圖結(jié)果分析

所有心電圖均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟科醫(yī)師審閱,其對(duì)臨床和血管造影數(shù)據(jù)均不知情。 根據(jù)T 波形態(tài)將入選患者分為兩組:T 波倒置組(ST 段抬高幅度最大的兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T 波倒置,T 波最低點(diǎn)在等電位線(xiàn)以下≥0.5 mm)和T 波直立組(ST 段抬高幅度最大的兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T 波直立,T 波起始點(diǎn)在等電位線(xiàn)以上)。 對(duì)于T 波雙向患者,如果T 波的末端部分低于等電位線(xiàn)<0.5 mm,則將其納入T 波直立組。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

在判斷TIMI 血流分級(jí)時(shí),心臟介入醫(yī)生對(duì)患者的心電圖數(shù)據(jù)不知情。 血管造影數(shù)據(jù)包括冠狀動(dòng)脈解剖、罪犯血管、梗死相關(guān)血管的TIMI 血流分級(jí)。 TIMI 血流0—1 級(jí),定義為梗死相關(guān)血管無(wú)SR;TIMI 血流2—3 級(jí),定義為梗死相關(guān)血管出現(xiàn)SR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,率的比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較

兩組患者的年齡、性別、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、服藥史、發(fā)病至獲取首份心電圖時(shí)間等基線(xiàn)特征比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 T 波倒置組中有吸煙史者占比顯著小于T 波直立組(P<0.05),且發(fā)病前反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛的患者占比更大(P<0.05)。 兩組患者的基線(xiàn)特征見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

2.2 罪犯血管及再灌注特征

在246 例急性STEMI 患者中,92 例(37.4%)發(fā)生SR。 120 例(48.8%)前降支閉塞,其中51 例(42.5%)梗死相關(guān)動(dòng)脈出現(xiàn)SR;28 例回旋支閉塞(11.4%),其中8 例(28.6%)梗死相關(guān)動(dòng)脈出現(xiàn)SR;98 例(39.8%)右冠狀動(dòng)脈閉塞,其中33 例(33.7%)梗死相關(guān)動(dòng)脈出現(xiàn)SR。

2.3 T 波倒置與罪犯血管自發(fā)性再灌注的關(guān)系

在246 例患者中,33 例(13.4%)患者的首份心電圖出現(xiàn)T 波倒置,其中23 例(69.7%)血管造影TIMI 血流≥2 級(jí);而T 波直立組的213 例患者中,21例(9.9%)血管造影TIMI 血流≥2 級(jí)。 33 例T 波倒置的患者中,罪犯血管為前降支的有23 例(69.7%),其中TIMI 血流≥2 級(jí)病例占比明顯大于TIMI 血流<2 級(jí)病例(P<0.01);有8 例(24.2%)罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈,其中TIMI 血流≥2 級(jí)病例占比顯著小于TIMI 血流<2 級(jí)(P=0.035);有2 例(6.1%)罪犯血管為回旋支。 見(jiàn)表2。

表2 T 波倒置與罪犯血管自發(fā)性再灌注的關(guān)系 n(%)

3 討論

目前,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和我國(guó)急性STEMI 診斷和治療指南均建議,在癥狀出現(xiàn)的最初幾小時(shí)內(nèi)對(duì)所有入院的STEMI患者進(jìn)行直接PCI 或溶栓治療[1,5-6]。 本研究中,約37.4%的STEMI 患者梗死相關(guān)血管發(fā)生SR,與既往文獻(xiàn)報(bào)道的7% ~57%存在較大差異,可能是由于對(duì)SR 的定義或評(píng)估時(shí)間不同所致[9]。

在臨床實(shí)踐中,如果能準(zhǔn)確識(shí)別SR 患者,那么很大一部分原先需要急診PCI 治療的患者可以考慮進(jìn)行早期保守治療,同時(shí)可避免溶栓治療,從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 本研究提示,心電圖作為一種便捷、低成本和非侵入性的工具,能用于預(yù)測(cè)梗死相關(guān)血管的SR。 BARRERA-ORANDAY 等[8]的研究結(jié)果與本研究的發(fā)現(xiàn)一致,表明早期心電圖呈負(fù)向T 波可能是前壁 STEMI 患者發(fā)生 SR 的征兆。NAKAJIMA 等[10]證實(shí),心肌梗死48 h 內(nèi)倒置T 波幅度越大,心肌梗死區(qū)域心肌收縮功能就越差,這種相關(guān)性在前壁和下壁STEMI 中表現(xiàn)得較為明顯。HIROTA 等[11]報(bào)道,倒置T 波僅在成功再灌注后0.5 ~5.0 h 內(nèi)出現(xiàn)。 此外,前壁STEMI 后24 h 未發(fā)生T 波倒置,對(duì)于心功能低下(LVEF <40%)有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值(敏感性90%,特異性75%)[12]。LEE 等[13]的研究也顯示,如果入院心電圖沒(méi)有T 波倒置,而急診PCI 術(shù)后早期出現(xiàn)新的T 波倒置,則較少發(fā)生主要不良心臟事件,且長(zhǎng)期預(yù)后較好。

一般來(lái)說(shuō),STEMI 心電圖的自然演變過(guò)程包括超急性期T 波直立高尖到ST 段抬高,在此期間,成功的再灌注可防止心肌壞死;如果沒(méi)有再灌注,隨后會(huì)出現(xiàn)Q 波和T 波倒置,這一階段稱(chēng)為進(jìn)展性心肌梗死。 因此,T 波倒置被認(rèn)為是病情發(fā)展至較晚期的標(biāo)志,從電生理的角度來(lái)說(shuō),是由于缺血累及心外膜并延遲復(fù)極化引起的。 但如果T 波較早發(fā)生倒置,則表明心肌復(fù)極化提前,可能是閉塞血管發(fā)生再灌注的電生理表現(xiàn)。 然而,本研究中,非前壁STEMI 患者的T 波倒置與SR 之間沒(méi)有關(guān)系,其原因尚不明確。 LEVIN 等[14]研究認(rèn)為,前降支能較早向右冠狀動(dòng)脈及回旋支提供豐富的側(cè)支循環(huán),可以防止透壁性心肌缺血和T 波形態(tài)的改變,因而這種早期T 波倒置表現(xiàn)得不明顯。 另外,本研究顯示無(wú)吸煙史的患者更多地表現(xiàn)出早期T 波倒置,可能與其冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能較好有關(guān)。 發(fā)生早期T 波倒置的STEMI 患者中,梗死前有不穩(wěn)定型心絞痛病史者多見(jiàn),其內(nèi)在機(jī)制尚不清楚,但有臨床研究表明,梗死前反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛與SR 患者更快速的血栓自溶有關(guān)[15]。 在實(shí)驗(yàn)研究中,短暫的缺血預(yù)處理除了能減少心肌細(xì)胞的壞死外,還可能對(duì)冠狀動(dòng)脈SR 產(chǎn)生有利影響[16]。 另外,反復(fù)缺血或再灌注將導(dǎo)致心肌釋放腺苷;腺苷受體受刺激后,可能會(huì)促使冠狀動(dòng)脈發(fā)生SR[17]。

考慮到急診PCI 的缺血和出血并發(fā)癥,加之一些醫(yī)療中心不能開(kāi)展急診PCI 術(shù),而溶栓治療中也可能出現(xiàn)危及生命的出血并發(fā)癥,所以,對(duì)于前壁STEMI 和心電圖出現(xiàn)早期T 波倒置(入院時(shí)心電圖ST 段抬高,但ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)中也存在T 波倒置),尤其是伴有胸痛減輕的患者,溶栓治療并非最優(yōu)治療策略。

本研究存在以下不足:①樣本量偏小,尤其是回旋支閉塞在總體樣本中的數(shù)量較少(但在真實(shí)世界中就是這種情況)。 ②為了便于和其他研究進(jìn)行對(duì)比,本研究將“自發(fā)性再通”定義為T(mén)IMI 血流≥2級(jí),而事實(shí)上,TIMI 血流3 級(jí)才意味著預(yù)后真正改善。 ③由于本研究為回顧性研究,時(shí)間記錄可能不準(zhǔn)確,因此統(tǒng)計(jì)存在偏差;此外,有的患者首份心電圖記錄時(shí)間和冠狀動(dòng)脈造影開(kāi)始時(shí)間間隔較長(zhǎng),其間可能發(fā)生未被記錄到的T 波倒置,從而導(dǎo)致分組不準(zhǔn)確。 在下一步研究中,有必要評(píng)估心電圖出現(xiàn)早期倒置T 波的STEMI 患者的長(zhǎng)期預(yù)后。