李慧輝 魯光錢

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，表現(xiàn)為腰椎間盤纖維環(huán)破壞，伴隨髓核及軟骨終板向外突出，刺激或壓迫相應(yīng)神經(jīng)根[1]。該病治療可分為內(nèi)科保守干預(yù)及手術(shù)兩大類，對(duì)大多病情較輕的患者而言，應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物、牽引等措施可有效改善腰痛，但對(duì)于病情反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)根明顯受累的患者，通常經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除、部分椎板和關(guān)節(jié)突切除以解除壓迫，恢復(fù)正常骨性位置[2]；不少患者易出現(xiàn)術(shù)后綜合證，主要包括腰腿痛、下肢麻木或出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域神經(jīng)壓迫癥狀[3]。該病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛是其病機(jī)，五福飲是中醫(yī)經(jīng)典補(bǔ)益方[4]，本文觀察加減五福飲在緩解腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年3 月至2018 年3 月因腰椎間盤突出癥于浙江省瑞安市人民醫(yī)院骨傷科行手術(shù)治療術(shù)后殘留腰腿痛患者90 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各45 例。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（批號(hào)20151203）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合腰椎間盤突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者存在腰背部疼痛反復(fù)發(fā)作，可向下肢放射，腰椎活動(dòng)受限，腰椎查體提示病變節(jié)段腰椎壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（+），所有患者納入研究前均經(jīng)腰椎CT 檢查確診；（2）中醫(yī)辨證[6]符合肝腎虧虛型：腰背部疼痛，乏力氣短，腰膝酸軟，盜汗自汗，舌紅少苔,脈沉細(xì)；（3）于我院行手術(shù)治療，術(shù)后殘留腰腿痛；（4）既往未行其他腰椎手術(shù)治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）肝腎功能障礙者；（2）既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療者；（3）凝血功能障礙或合并出血性疾病者；（4）術(shù)后感染、神經(jīng)損傷或者其他疾病所致的腰腿痛患者；（5）過敏體質(zhì)或合并腰椎骨折、腰椎滑脫、嚴(yán)重心腦腎疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有研究對(duì)象均根據(jù)椎間盤突出類型及受累神經(jīng)部位選擇微創(chuàng)摘除、半椎板切除、雙側(cè)或單側(cè)開窗等手術(shù)方案[7]。

2.1.1 對(duì)照組 術(shù)后臥硬板床休息，行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[6]，由專人指導(dǎo)分階段完成：（1）術(shù)后7 d 內(nèi)，指導(dǎo)患者采用被動(dòng)及主動(dòng)相結(jié)合的方式行股四頭肌收縮，交替屈伸腿，角度從30°開始，根據(jù)患者耐受情況慢慢增大，并行等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練（下肢肌肉），訓(xùn)練強(qiáng)度逐步增強(qiáng)。由醫(yī)師指導(dǎo)完成直腿抬高訓(xùn)練，次數(shù)逐步增多，操作時(shí)囑患者平臥，操作者上抬患者一側(cè)下肢，每次維持3 s 后放下，然后改為另一側(cè)下肢，共同記為1 組，最多每天10 組。（2）術(shù)后第8～28 d，開始腰背肌鍛煉。囑患者仰臥屈膝，采用“五點(diǎn)支撐法”，即以雙足跟、雙肘、頭為支撐點(diǎn)，胸腰部及臀部緩慢離開床面，使膝關(guān)節(jié)平齊腹部，持續(xù)10 s 后放下，完成記為1 組，每日1 次，每次25 組，治療4 周。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合五福飲加減，以補(bǔ)益肝腎為主，佐以化瘀強(qiáng)腰，藥物組成：熟地黃、炒黨參、淮山藥、生白芍各30 g，炒白術(shù)、牛膝各20 g，續(xù)斷、當(dāng)歸各15 g，炙甘草5 g，本院中藥房提供并代煎（浙江中醫(yī)藥大學(xué)生產(chǎn)），術(shù)后第1 d 開始使用，每日1 劑，分2 次分服，每次150 mL，治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo)（1）比較兩組治療后血超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、5-羥色胺（5-HT）改善情況，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，上海酶聯(lián)生物科技公司提供試劑盒（批號(hào)分別為20161104、20170306）。（2）比較兩組治療前后腰椎日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分[7]及疼痛視覺模擬量表[8]（VAS）改善情況。（3）治療后對(duì)患者進(jìn)行隨隨訪，常規(guī)不采用腰椎間盤突出癥治療相關(guān)藥物，疼痛嚴(yán)重時(shí)采用塞來(lái)昔布膠囊口服止痛，比較兩組治療后1 年直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、殘余腿痛、殘余腰痛例數(shù)。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]優(yōu)：治療后患者術(shù)后殘余腰腿痛完全消失；良：治療后殘余腰腿痛基本消失，受涼或勞累后偶可出現(xiàn)疼痛，但不影響患者正常生活；可：殘余腰腿痛較前緩解，但已對(duì)正常生活造成嚴(yán)重影響；無(wú)效：患者癥狀體征未改善。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者一般資料比較

3.2 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者血hs-CRP、5-HT 比較 兩組患者治療前hs-CRP、5-HT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組hs-CRP、5-HT 水平均低于治療前，且治療組hs-CRP、5-HT 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者Hs-CRP、5-HT 比較（）

表2 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者Hs-CRP、5-HT 比較（）

注：對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；治療組為對(duì)照組基礎(chǔ)上加五福飲；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白，5-HT 為5-羥色胺；與本組治療前比較，aP<0.05

3.3 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者JOA及VAS 評(píng)分比較 兩組患者治療前JOA 及VAS 評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組JOA 評(píng)分均高于治療前，VAS 評(píng)分均低于治療前，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者JOA 及VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者JOA 及VAS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；治療組為對(duì)照組基礎(chǔ)上加五福飲；JOA為日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分；VAS 為疼痛視覺模擬量表；與本組治療前比較，aP<0.05

3.4 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者臨床療效比較 治療組總優(yōu)良率，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者臨床療效比較[例（%）]

3.5 遠(yuǎn)期隨訪情況 治療后1 年治療組殘余腿痛率、殘余腰痛率及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者遠(yuǎn)期隨訪情況[例（%）]

4 討論

對(duì)于腰椎間盤突出，手術(shù)可有效解除粘連，減輕神經(jīng)根擠壓，但術(shù)后殘留腰腿疼痛是常見的并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)治療效果，而且會(huì)造成心理壓力[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰腿痛，其痰瘀阻絡(luò)之標(biāo)大多已去，而肝腎虧虛之本未復(fù)，此時(shí)病機(jī)當(dāng)以虛為主，兼有痰瘀阻絡(luò)，治療上當(dāng)以“緩則圖本”為法[11]。五福飲是中醫(yī)經(jīng)典補(bǔ)益劑，具有補(bǔ)益氣血、調(diào)五臟功效，筆者對(duì)其進(jìn)行加減，使全方加強(qiáng)了補(bǔ)益肝腎功效。方中熟地黃滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)血填精；淮山補(bǔ)益脾腎，與熟地黃合用則養(yǎng)陰之力增；炒白術(shù)、黨參合用共奏益氣健脾功效；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，入肝經(jīng)，具有補(bǔ)益肝血，促進(jìn)瘀血消散功效；牛膝補(bǔ)益肝腎，利水消腫促進(jìn)疼痛緩解；甘草調(diào)和藥性。

神經(jīng)根受壓時(shí)，hs-CRP 在腰椎間盤突出患者中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，可損傷血管內(nèi)皮，活化血小板功能，誘發(fā)高凝狀態(tài)[12]。隨著血hs-CRP 的升高，白細(xì)胞介素（IL）-6 等促炎癥因子水平亦可隨之升高，椎間盤髓核局部IL-1β 大量分泌，促進(jìn)5-HT 等疼痛介質(zhì)水平升高，加重組織水腫，導(dǎo)致痛覺過敏[13]。施穎初等[14]發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者IL-6 等炎性因子水平高于健康人群，隨著疼痛改善，其數(shù)值水平可逐漸降低。夏炳江等[15]提出，椎間盤突出癥發(fā)生與細(xì)胞外基質(zhì)合成及分解失衡相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)五福飲組大鼠椎間盤Ⅱ型膠原mRNA 及聚蛋白聚糖表達(dá)水平高于健康組，5-HT 等疼痛介質(zhì)及IL-6、hs-CRP 等炎性因子水平低于健康組。葉正從等[16]則采用五福飲治療肝腎虧虛型骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好療效，治療后hs-CRP 水平低于單純西醫(yī)治療組。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組hs-CRP、5-HT水平低于對(duì)照組（P<0.05），JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用五福飲有助于疼痛等臨床癥狀改善，其機(jī)制可能與降低炎癥反應(yīng)有關(guān)；治療組總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05），且隨訪1 年發(fā)現(xiàn)治療組直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、殘余腿痛、殘余腰痛例數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），提示五福飲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提高近遠(yuǎn)期療效有積極意義。