謝 晨 陳彬彬 劉 濤 王亞紅

胸腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快成為縱膈腫瘤切除術(shù)常規(guī)術(shù)式。單肺通氣（one-lung venti-lation，OLV）有效實現(xiàn)肺隔離，已在胸腔鏡中廣泛使用。OLV時，萎陷側(cè)肺因炎癥因子釋放、淋巴循環(huán)中斷及缺血再灌注等造成肺損傷[1]；而高氧流量及過度灌注也可能使對側(cè)肺發(fā)生肺不張[2-3]。雖然在關(guān)閉胸腔前常規(guī)進行肺復(fù)張，但術(shù)后肺不張仍不能完全避免[4]。肺不張形成是術(shù)后低氧血癥的主要原因，并且導(dǎo)致患者罹患肺炎可能性增加[5]。與側(cè)臥位肺切除術(shù)不同，縱膈腫瘤切除術(shù)中采取仰臥位，腹部臟器與膈肌壓迫、重力影響等因素導(dǎo)致其術(shù)后肺不張發(fā)生率較前者顯著增高[6]。利用肺超聲引導(dǎo)下肺復(fù)張已證實可顯著降低兒科心臟手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥[7-8]，但在縱膈腫瘤切除術(shù)中暫無報道。本研究探究胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)術(shù)后即刻在肺超聲實時引導(dǎo)下肺復(fù)張對術(shù)后肺不張及低氧血癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 據(jù)本團隊先前研究結(jié)果胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)后肺不張發(fā)生率66.7%[6]，預(yù)計本研究干預(yù)組可降低30%肺不張發(fā)生率，設(shè)置α=0.05，1-β=0.8，考慮10%失訪率，使用G-power 3.1 軟件計算樣本量54 例。研究納入2021 年4 月至2021 年11 月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院擬行胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者54 例，男34 例，女20 例，年齡18～65 歲。采用隨機表法分為對照組和干預(yù)組，各27 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（2021KYLL047），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者；年齡18～65 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[9]分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染；肺炎、肺大皰、支氣管擴張、氣胸、胸腔積液、肺不張等術(shù)前胸部CT異常；術(shù)前動脈血氣PaO2/FiO2<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；低血壓；體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2；側(cè)臥位手術(shù)。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) OLV 無法維持氧合改雙肺通氣；腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；圍術(shù)期血流動力學(xué)紊亂。

2 方 法

2.1 麻醉方法 患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護，局麻下建立頸內(nèi)靜脈通路補液和橈動脈置管監(jiān)測血壓，麻醉誘導(dǎo)前吸空氣狀態(tài)下采集動脈血，測第1 次動脈血氣分析。麻醉誘導(dǎo)與維持由同一組高年資麻醉醫(yī)師完成。誘導(dǎo)時面罩吸氧（6 L/min）3 min 隨后靜脈推注咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，丙泊酚2.5～3.0 mg/kg，選擇合適型號雙腔氣管導(dǎo)管插管并纖支鏡定位。麻醉維持采用七氟醚聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼，維持麻醉深度BIS 值45～60。采用四次成串刺激（TOF）監(jiān)測肌松，每次追加肌松劑為順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg。術(shù)中采用OLV-容量控制模式，潮氣量（Vt）4～6 mL/kg，呼吸頻率（RR）13～15 次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，吸入氧活量（FiO2）0.6～0.8，呼吸末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.01 kPa），滿足呼末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmH2O 且維持Paw 25 cmH2O。手術(shù)取仰臥位，三切口方式，均由同一組外科醫(yī)師進行操作。關(guān)閉胸腔前外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生通過腔鏡屏幕直視下由麻醉醫(yī)生進行手控肺復(fù)張以使肺完全膨脹，壓力25 cm H2O，持續(xù)10～15 s，隨后改為雙肺通氣，Vt 6～8 mL/kg，F(xiàn)iO20.6，其余呼吸參數(shù)設(shè)置不變，并連接胸腔閉式引流。術(shù)畢患者帶管送入恢復(fù)室（PACU）進一步復(fù)蘇。在充分評估患者達到拔管指征（血流動力學(xué)穩(wěn)定，帶管呼吸時Vt>5 mL/kg，RR>11次/min，體溫>36 ℃，TOF≥0.9，估計拔管后無呼吸抑制風(fēng)險），由PACU 經(jīng)管麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管。拔管前予新斯的明0.02 mg/kg 拮抗肌松，若心率下降明顯則予阿托品0.005～0.01 mg/kg。拔管后鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，觀察30 min 無殊則安返病房。

2.2 術(shù)后處理 干預(yù)組患者在手術(shù)室內(nèi)手術(shù)結(jié)束后即刻由2 名熟練掌握肺超聲的麻醉醫(yī)生對其進行肺超聲檢查，肺不張與胸腔積液主要檢查區(qū)域為OLV過程中萎陷側(cè)肺下肺區(qū)域；氣胸檢查區(qū)域為前上肺區(qū)域[6]。此時若患者仍有肺不張則在肺超聲實時引導(dǎo)下再一次進行肺復(fù)張，壓力25cmH2O，持續(xù)10～15s/次，直至肺超聲顯示不張區(qū)域消失；若無肺不張則無特殊處理。對照組患者拔管前暫不進行肺超聲檢查。拔管后30 min 內(nèi)對兩組患者進行肺超聲檢查，并于拔管后15 min 采集動脈血，測第2 次血氣分析，隨后拔除動脈置管?；颊甙卜挡》坑谛g(shù)后4、8、12、24 及48 h由上述2 名麻醉醫(yī)生再次行肺超聲檢查。拔管后各檢查時間點兩組患者有肺不張則由經(jīng)驗豐富的管床護士每間隔2 h 對其進行翻身拍背：從肺底由下至上、從外向內(nèi)，叩擊頻率40～50 次/min，持續(xù)約3～5 min，拍打力度依據(jù)患者承受能力及痰液排出情況，注意避開胸引管處。

2.3 肺超聲檢查 肺不張時超聲檢查時可見不張的肺組織萎陷呈三角狀或楔形，由不張區(qū)域多似肝樣變，并伴有由規(guī)則含氣支氣管所構(gòu)成的小梁樣結(jié)構(gòu)[10]。發(fā)生氣胸時，因臟壁層胸膜間被氣體占據(jù)，超聲表現(xiàn)為平行排列的高回聲線條，即“平流層征”[11]。胸腔積液主要表現(xiàn)為隨呼吸而波動的臟壁層胸膜之間的無回聲區(qū)域[12]。

2.4 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者一般資料及術(shù)前肺功能與血氣分析，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA 分級、1 s 用氣呼氣量（FEV1）、1 s 用力呼氣量/用力肺活量比值（FEV1/FVC）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（2）記錄術(shù)后拔管后30 min、4、8、12、24、48 h 超聲肺不張發(fā)生率，拔管后30 min PaO2/FiO2及低氧血癥（PaO2/FiO2<300 mmHg）發(fā)生率。（3）記錄腫瘤位置與直徑、OLV 時間、手術(shù)時間、機械通氣時間（氣管插管至拔除氣管導(dǎo)管時間）、輸液量、住院時間（手術(shù)日期至出院日期）、肺超聲記錄不同時刻萎陷側(cè)氣胸與胸腔積液發(fā)生率變化。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗；連續(xù)變量比較采用重復(fù)測量方差分析；不滿足正態(tài)分布則以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)（Mann-Whitney U）檢驗。計數(shù)資料以例百分比（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者一般資料及術(shù)前信息比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI 等一般信息及術(shù)前氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者一般資料及術(shù)前信息比較

3.2 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后不同時刻肺不張發(fā)生率比較 干預(yù)組患者手術(shù)結(jié)束后拔管前肺超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺不張14 例（51.9%），不張區(qū)域均位于雙側(cè)下肺，上述患者立即在肺超聲實時引導(dǎo)下進行肺復(fù)張。拔管后30 min、4 h、8 h、12 h 兩組肺不張發(fā)生率比較，干預(yù)組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；24 h 與48 h 兩組肺不張發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后不同時刻肺不張發(fā)生率比較[例（%）]

3.3 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后氧合指數(shù)與低氧血癥發(fā)生率比較 術(shù)后30 min 氧合指數(shù)干預(yù)組較對照組明顯改善（P<0.05），低氧血癥發(fā)生率干預(yù)組較對照組顯著降低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后氧合指數(shù)與低氧血癥發(fā)生率比較

3.4 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者腫瘤位置與直徑、OLV 時間、手術(shù)時間、輸液量、住院時間（手術(shù)日期至出院日期）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組患者機械通氣時間較對照組顯著縮短（P<0.05）。見表4。

表4 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

3.5 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后氣胸發(fā)生率比較 肺超聲識別術(shù)后氣胸主要集中于萎陷側(cè)上肺區(qū)域，發(fā)生率逐漸下降，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后不同時刻氣胸發(fā)生率比較[例（%）]

3.6 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后胸腔積液發(fā)生率比較 肺超聲觀察術(shù)后胸腔積液主要分布于萎陷側(cè)下肺區(qū)域，兩組間發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后不同時刻胸腔積液發(fā)生率比較[例（%）]

4 討論

術(shù)后形成肺不張的主要原因考慮為肺組織受到來自心臟、縱膈、膈肌及腹部臟器的壓迫[13-14]；Berra等[15]也通過實驗證實，持續(xù)側(cè)方旋轉(zhuǎn)與仰臥位比較可有效減少肺不張和呼吸機相關(guān)性肺炎的形成。故本研究兩組患者術(shù)后即刻肺超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺不張發(fā)生率高于既往VATS 相關(guān)報道[8，16]，主要考慮為仰臥位手術(shù)所致。此外，患者拔管后咳嗽反射尚未完全恢復(fù)，翻身拍背等護理尚未實施措施，也是本研究術(shù)后肺不張發(fā)生率較高的原因。

本研究在對不同體位胸腔鏡手術(shù)患者的前期觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺不張主要集中于仰臥位患者[6]。目前肺復(fù)張的最佳實施水平仍存在爭議，在OLV 期間復(fù)張壓力過高甚至?xí)黾铀劳雎蔥17]，多數(shù)研究將復(fù)張壓力設(shè)為20～40 cmH2O[18]。本研究將復(fù)張壓力設(shè)置為25 cmH2O，復(fù)張時間10～15 s 是為了確保肺完全膨脹且避免長時間肺復(fù)張導(dǎo)致術(shù)后急性肺損傷，同時避免了長時間胸腔內(nèi)高壓引起靜脈回流減少導(dǎo)致低血壓發(fā)生。

由于肺超聲識別肺部疾病靈敏準(zhǔn)確、無輻射損傷[7，19-20]且可在VATS 圍術(shù)期重復(fù)使用[6]，故本研究在患者拔管前開始檢查，干預(yù)組遇肺不張時在肺超聲實時引導(dǎo)下肺復(fù)張，既保證了適宜壓力與時間促使肺泡完全膨脹，又避免了盲目肺復(fù)張壓力過大、時間過長導(dǎo)致氣胸、肺損傷等風(fēng)險[16]，故干預(yù)組無嚴重氣胸發(fā)生。充分利用肺超聲的優(yōu)勢在其引導(dǎo)下肺復(fù)張并且重復(fù)觀察是本研究最大創(chuàng)新之處，通過研究得出，在肺超聲引導(dǎo)下肺復(fù)張可進一步降低拔管后肺不張發(fā)生率。由于術(shù)中采用小Vt、高頻率及PEEP 肺保護通氣模式，且兩組患者腫瘤直徑、OLV 時間、手術(shù)時間等均無顯著差異，故對照組機械通氣時間明顯延長主要考慮為肺不張形成導(dǎo)致Vt 下降致拔管時間延長；由于肺不張存在，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率增加。而干預(yù)組在拔管之前對有肺不張形成患者進行肺復(fù)張可改善通氣/血流（V/Q）失調(diào)、增加肺順應(yīng)性[21]。雖然側(cè)臥位肺復(fù)張對減少兒科患者術(shù)后肺不張更為有效[13]，但拔管前持續(xù)改變體位易造成患者血流動力學(xué)波動及呼吸道刺激。由于拔管后無法利用呼吸機對患者進行再次肺復(fù)張，故兩組患者拔管后存在肺不張時主要對患者進行翻身拍背以促進痰液排出從而進一步促進肺泡擴張，而隨著患者咳嗽反射逐漸建立、早期下地行走及營養(yǎng)支持等綜合護理措施促進了呼吸功能恢復(fù)，術(shù)后24 h 及48 h 肺超聲檢查時肺不張發(fā)生率兩組未見顯著差異。胸腔閉式引流負壓吸引作用使兩組患者均未發(fā)生嚴重胸腔積液與氣胸。

綜上所述，胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)手術(shù)結(jié)束后即刻肺超聲檢查，有肺不張者在超聲實時引導(dǎo)下肺復(fù)張可降低術(shù)后肺不張發(fā)生率，減少術(shù)后低氧血癥發(fā)生，縮短機械通氣時間，為促進患者進一步康復(fù)提供指導(dǎo)意義。