孫英華,曹存梅

肝膿腫是臨床常見的肝臟炎癥性疾病，主要包括阿米巴性肝膿腫、細菌性肝膿腫和真菌性肝膿腫，其中細菌性肝膿腫最多見。目前典型肝膿腫檢出率相對較高，但因抗生素的濫用等原因，肝膿腫的臨床表現發(fā)生改變，出現不典型病例，增加了該病的診斷難度。另一方面肝膿腫診斷多是以常規(guī)超聲、CT、MRI等影像學技術為主要依據，極少數病例影像表現也不典型，易誤診為轉移瘤等疾病[1]。我院一例肝膿腫經多種影像學檢查，仍發(fā)生誤診，特進行回顧分析，以積累經驗，提高該病的診斷水平。

1 病歷資料

患者，男，62歲，因“發(fā)熱、尿黃、腹脹3 d”于2020年3月14日入住煙臺市奇山醫(yī)院。3 d前患者自覺上腹部悶脹不適，無惡心、嘔吐，發(fā)熱自測體溫最高38.2 ℃。既往HBsAg陽性30余年。體格檢查：體溫36.2 ℃，心肺聽診無異常，肝區(qū)無叩痛。血常規(guī)檢查，白細胞13.25×109/L，中性粒細胞75%，淋巴細胞16.7%。肝功能檢測，球蛋白39.26 g/L，白蛋白43.94 g/L，總膽紅素63.30 μmol/L，直接膽紅素17.30 μmol/L。HBWM定量(稀釋)乙肝表面抗原0.00 IU/mL，乙肝表面抗體8.93 IU/mL，甲胎蛋白1.63 ng/mL，戊肝IgG抗體陽性。常規(guī)超聲檢查：肝左右葉探及多個極低回聲結節(jié)，大者約21 mm×17 mm、21 mm×20 mm，邊界較清，形態(tài)規(guī)則，內回聲欠均勻，部分見片狀無回聲，伴后方回聲增強(圖1A、B)。CDFI：結節(jié)周邊可見少量血流信號(圖1C)。

圖1 常規(guī)超聲檢查影像 A、B：肝內多發(fā)極低回聲結節(jié)，內回聲欠均勻(↑);C：結節(jié)周邊可見血流信號(↑)

2020年3月15日行上腹部MRI平掃和動態(tài)增強檢查，肝內見多發(fā)異常信號結節(jié)，肝左內葉及右葉可見多發(fā)類圓形長T1長T2異常信號灶(圖2A)，最大者約22 mm×16 mm，DWI(b=800)呈高信號(圖2B)，相應ADC圖呈低信號(圖2C)；注入GD-DTPA后，呈環(huán)狀輕度強化(圖2D)。診斷意見：“考慮轉移瘤可能性大”。臨床保肝、利膽、抗炎治療2 d后，復查血常規(guī)，白細胞10.18×109/L，中性粒細胞75.6%；血液生化檢查，總膽紅素46.10 μmol/L，直接膽紅素14.1 μmol/L，超敏C-反應蛋白103.26 mg/L。腹部CT平掃和增強掃描：肝左右葉示多發(fā)類圓形低密度灶，邊緣較清晰，最大者約29 mm×19 mm，增強掃描呈環(huán)形強化。診斷意見：“肝轉移瘤可能較大”。繼續(xù)保肝、利膽、抗炎治療10 d后，患者尿黃、腹痛等癥狀緩解，體溫恢復正常。因我院設備所限，住院期間患者去市內三甲醫(yī)院做PET-CT檢查，結果示：結腸肝區(qū)腸壁不均勻增厚，FDG代謝增高，建議腸鏡進一步檢查；肝內多發(fā)低密度灶，邊界欠清晰，FDG代謝不均勻增高，“考慮惡性腫瘤可能性大，轉移瘤？”。

2020年3月27日復查血常規(guī)，白細胞7.62×109/L，中性粒細胞68.3%，淋巴細胞20.6%。同日超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)檢查(圖3)：肝內多發(fā)低回聲結節(jié)動脈期19 s時可見造影劑快速充填，呈環(huán)狀厚壁樣，中央無造影劑充填，24 s時結節(jié)增強達高峰，呈“面包圈征”，大者約34 mm×29 mm，門脈早期結節(jié)內造影劑開始消退，延遲期結節(jié)內造影劑明顯廓清，診斷意見“考慮肝轉移瘤”。部分肝臟轉移瘤病灶中央有壞死區(qū)，無動脈血供，而周圍組織動脈血供豐富，動脈期呈明顯高增強，呈環(huán)狀高增強，形成“面包圈征”。為明確診斷行超聲引導下肝臟穿刺活檢術，對肝右葉低回聲結節(jié)取材三針，病理檢查結果：“細菌性肝膿腫”。繼續(xù)抗感染治療10 d后，2020年4月8日復查，血常規(guī)白細胞5.9×109/L，中性粒細胞51.8%，淋巴細胞35.0%；生化全套超敏C-反應蛋白1.71 mg/L；常規(guī)超聲檢查影像：肝左右葉散在多個低回聲結節(jié)，大者約36 mm×26 mm、22 mm×19 mm，邊界尚清，部分內可見片狀無回聲區(qū)。

圖2 腹部磁共振平掃和增強影像 A：T2WI橫斷面，肝內多發(fā)高T2信號灶(↑)；B：DWI呈高信號(↑)；C：ADC圖呈低信號(↑)；D：增強掃描呈環(huán)狀輕度強化，似“牛眼征”(↑)

圖3 超聲造影檢查影像 A：動脈早期(19 s圖)結節(jié)呈環(huán)狀厚壁增強(↑)；B：動脈期(24s圖)結節(jié)增強達高峰，呈“面包圈征”；C：門脈期(53 s圖)結節(jié)內造影劑消退(↑)；D：延遲期(129 s)結節(jié)內造影劑明顯廓清(↑)

2 討論

不典型肝膿腫與肝臟轉移瘤可在影像學檢查上表現為相似的征像，二者的鑒別有一定困難，尤其是壞死性肝臟轉移瘤影像學征象與肝膿腫類似，需要結合臨床及穿刺活檢綜合分析，提高診斷價值，避免誤診。肝膿腫患者多伴有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛癥狀，實驗室檢查白細胞計數及C-反應蛋白會明顯升高，給予消炎治療后，癥狀會逐漸好轉，復查超聲可以動態(tài)觀察到膿腫形成及吸收好轉的演變過程，不同時期會有不同的超聲表現。但肝臟轉移瘤大多數能找到原發(fā)癌，多無明顯腹痛、發(fā)熱臨床癥狀，給予抗炎治療后，復查常規(guī)超聲病灶無明顯吸收好轉。

本例經過兩家三級醫(yī)院多項影像學檢查，診斷意見錯誤，分析原因： 1.病灶數量因素，該患者超聲檢查，有中度脂肪肝表現，肝內可見多個較低回聲結節(jié)，邊界較清晰，形態(tài)規(guī)則；肝膿腫多發(fā)病灶相對少見，病灶多呈片狀不均質回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，而轉移性肝癌病灶常為多發(fā)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。2.該患者CEUS顯示動脈早期19s即有造影劑快速充填，呈環(huán)狀厚壁表現，中央無造影劑充填，門脈早期病灶內造影劑開始消退，延遲期明顯廓清，表現為“快進快退”征像，與肝臟轉移瘤的CEUS表現非常相似。肝臟轉移瘤的組織血供主要來自肝動脈系統(tǒng)，動脈期呈快速充填表現，門脈早期腫瘤內造影劑迅速消退。3.該例MRI表現多發(fā)類圓形長TI長T2異常信號，DWI呈高信號，平掃膿腫壁顯示不明顯，增強掃描后呈環(huán)形強化，強化環(huán)厚，呈“牛眼征”，類似于肝臟轉移瘤表現。肝轉移瘤“牛眼征”是指轉移灶表現為無中斷的環(huán)形強化，漸進性中心充盈，如果轉移灶中心壞死則與肝膿腫早期形成的厚壁強化表現類似。4. 患者HBsAg陽性30余年，反復肝功能異常半年余，近日尿黃，似濃茶色，總膽紅素和直接膽紅素增高，上腹部悶脹不適，這些表現可能誤導臨床和影像科醫(yī)生做出腫瘤性病變的診斷。通常總膽紅素和直接膽紅素增高多見于膽道梗阻性疾病，主要是膽管炎、膽結石、肝癌等引起膽道阻塞所致，肝膿腫很少引起膽道梗阻性黃疸。實際上少數肝膿腫病人可以表現為黃疸，一方面是由于化膿性炎癥損壞肝組織，另一方面肝膿腫也可壓迫膽管，并發(fā)膽道梗阻，出現類似腫瘤性病變的黃疸。5. 患者無明顯發(fā)熱、肝區(qū)疼痛癥狀，入院時體溫36.2 ℃，自測體溫最高38.2 ℃。而肝膿腫患者大部分有高熱、肝區(qū)疼痛表現?？傊?，本例肝膿腫臨床癥狀及影像學檢查表現均不典型，極易誤診為肝臟轉移瘤。

超聲檢查屬肝臟疾病常用的影像學檢查技術，肝膿腫炎性期和膿腫形成初期大部分患者表現不典型，部分患者可見發(fā)熱、腹痛等癥狀，相關文獻報道，常規(guī)二維超聲診斷肝膿腫的準確率為89.2%，其中膿腫炎性期、膿腫形成初期、膿腫形成期診斷準確率分別為70.0%、88.1%和96.6%，提示隨著病情進展、臨床分期的增加，其診斷準確率逐漸升高[2]。CEUS作為一項在常規(guī)二維超聲檢查基礎上發(fā)展起來的影像學診斷技術，在肝臟局灶性病變的診斷和鑒別診斷方面發(fā)揮著越來越重要的作用。CEUS能實時顯示細微血管網造影劑的灌注情況，實時動態(tài)連續(xù)觀察病變的增強過程。

肝膿腫病理學發(fā)生發(fā)展過程主要包括膿腫炎性期、膿腫形成初期、膿腫形成期三期，其中膿腫炎性期病理學改變?yōu)榫植扛渭毎霈F變性，伴炎細胞浸潤及炎性滲出，病灶血流灌注較豐富，CEUS表現為動脈期呈明顯高增強；膿腫形成初期，主要為局部肝細胞壞死，伴部分肝組織溶解液化，為多個壞死區(qū)域夾雜殘存的正常肝組織，CEUS表現為病灶呈蜂窩狀增強；膿腫形成期，膿腔液化壞死，形成典型的膿腫壁，外層為纖維肉芽腫組織，內層為炎性肉芽腫組織，周圍可伴炎性充血水腫帶[3-5]，CEUS表現較為典型，動脈期邊緣呈“環(huán)狀厚壁”增強，內部無增強。肝膿腫的CEUS表現特點具有多樣性，與常規(guī)二維超聲相比，診斷分辨力、敏感度、特異度相對提高[6-7]。超聲檢查對肝膿腫及肝臟轉移瘤具有較高的診斷價值，CEUS具備對病灶進行實時、持續(xù)觀察的優(yōu)勢，方便醫(yī)師對目標病灶微循環(huán)的變化產生更高敏感性，但定性診斷也有一定的局限性。

CT及MRI檢查技術在肝膿腫的診斷中也有重要價值。肝膿腫在不同階段有不同的CT及MRI表現，膿腫形成期，呈邊界清晰的長T2信號灶，增強掃描后膿腫壁及間隔均有緩慢強化，多呈花環(huán)樣或環(huán)形，病灶中央壞死區(qū)大，強化環(huán)薄而均勻，呈“靶環(huán)征”?！鞍协h(huán)征”是由中心膿腔、膿腫壁和周圍的水腫帶形成的同心環(huán)樣CT或MRI增強典型征象。部分肝膿腫形成早期，壞死區(qū)小，表現為稍長T1和稍長T2信號，界限不清，強化環(huán)厚，呈“牛眼征”[8-9]，與肝轉移瘤表現相似。因此，CT及MRI對肝膿腫的定性診斷也有一定的局限性。

綜上所述，各種影像學檢查對肝膿腫均有一定的診斷價值，但對不典型肝膿腫的定性診斷均有局限性。本例患者比較特殊，影像學檢查不典型，沒有發(fā)現明確的原發(fā)癌，故不能完全排除肝膿腫可能，為明確診斷，可早期進行超聲引導下穿刺活檢，提高診斷的時效性。在超聲造影引導下的穿刺活檢目標性更強，能更準確的取到病灶內的有效組織，避免穿刺到壞死組織，提高了病理診斷的準確性，可以避免誤診或漏診。