蔣雪婷，王煜，汪健，鄭可造，胡逸群，黃毅

乙型肝炎病毒(hepatitis B cirrhosis，HBV)感染是全球肝硬化、肝癌的重要原因[1]，全世界約有3.5億人感染，中國(guó)作為世界上感染HBV感染率最高的國(guó)家之一，全國(guó)約有9300萬(wàn)人群攜帶乙型肝炎病毒[2]。食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率每年增加7%，其中30%可發(fā)生破裂出血[3]，因反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)首次出血的致死率為40%～48%，死亡率占肝硬化相關(guān)死亡病因的50%以上。長(zhǎng)期預(yù)后較差，當(dāng)與其他并發(fā)癥相關(guān)時(shí)，占5年死亡率的80%以上[4]。

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展，內(nèi)鏡治療EGVB在臨床上越來(lái)越普遍，患者生存率獲得大大提高，已成為臨床的一線治療方案[5]，其方法包括曲張靜脈套扎術(shù)、組織膠或硬化劑注射等。但內(nèi)鏡下治療后患者再出血發(fā)生率仍高達(dá)10.7%～28.1%[6]，再出血會(huì)出現(xiàn)失血性貧血、休克及肝功能急劇衰竭，并發(fā)肝腎綜合征及肝性腦病，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)死亡[7]。需要對(duì)EGVB治療后再出血病人進(jìn)行合理的預(yù)防、評(píng)估、干預(yù)，從而改善患者預(yù)后，降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于乙肝肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血再出血(Esophagogastric variceal re-bleeding，EGVR)的危險(xiǎn)因素沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，本研究擬探討無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)指標(biāo)預(yù)測(cè)乙肝肝硬化患者EGVR的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析 2017年2月至2021年3月于黃山市人民醫(yī)院因乙肝肝硬化食管胃底靜脈曲張出血住院，并于消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下治療患者共216例。均隨訪12個(gè)月，記錄食管胃底靜脈再出血發(fā)生情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和/或病理結(jié)果，確診為乙型肝炎肝硬化患者；②確診食管胃底靜脈曲張破裂出血并接受內(nèi)鏡下治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃食管消化道惡性腫瘤患者；②合并精神疾病患者；③非肝硬化原因的靜脈曲張患者；④合并嚴(yán)重心腦疾病患者；⑤因食管胃底靜脈曲張或出血接受過(guò)手術(shù)或介入治療患者；⑥既往在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療患者；⑦肝性腦病超過(guò)Ⅱ期患者。本研究通過(guò)黃山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或授權(quán)親屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 設(shè)備與材料

使用G-2990K型電子胃鏡(日本賓得)進(jìn)行胃鏡檢查。注射針采用中科23G注射針；硬化劑采用陜西天宇有限公司聚桂醇注射液，套扎器采用賀利氏7環(huán)套扎器。

1.3 治療方案與隨訪方案

在臨床中，我們經(jīng)常用令狐分型在食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下治療的指導(dǎo)意見(jiàn)[10]，其中食管胃底聯(lián)通型最為常見(jiàn)，當(dāng)該型食管靜脈曲張直徑≥1.5 cm，通常采用胃底組織膠聯(lián)合食管硬化劑治療[11]，即：胃底顯露的靜脈曲張采用聚桂醇+組織膠+聚桂醇三明治方法在血管內(nèi)注射，注射時(shí)需回抽見(jiàn)回血后注射，使胃底血管塑形以盡量阻斷血流，食管采用聚桂醇在食管下段近賁門(mén)曲張靜脈內(nèi)注射，通常每支血管內(nèi)聚桂醇計(jì)量不超過(guò)10 mL，總量不超過(guò)40 mL，并每周續(xù)貫硬化治療，直至食管靜脈曲張完全藍(lán)色血栓化改變，通常需續(xù)貫治療2～3次；當(dāng)食管胃底靜脈曲張聯(lián)通型食管靜脈曲張直徑<1.5 cm時(shí)，通常采用胃底組織膠聯(lián)合套扎治療，胃底組織膠治療方法同前，套扎方法：安裝套扎器后在食管下段近賁門(mén)處曲張靜脈開(kāi)始向上密集套扎，一般不超過(guò)14環(huán)(即兩副套扎器)，最后一環(huán)一般不超過(guò)距門(mén)齒25 cm以上，以避免術(shù)后惡心反應(yīng)過(guò)強(qiáng)烈。對(duì)于孤立胃底靜脈曲張，當(dāng)胃腎分流道直徑<1 cm時(shí)，直接選用三明治法組織膠注射治療，方法同前。分流道直經(jīng)>1 cm時(shí)通常建議TiPS或者手術(shù)斷流；對(duì)于單純食管靜脈曲張破裂出血或者胃底靜脈曲張不顯著的食管胃底靜脈聯(lián)通型根據(jù)食管靜脈曲張直徑直接選擇套扎或者硬化劑治療，方法同前。每隔3個(gè)月復(fù)查胃鏡，連續(xù)2次檢查無(wú)異常情況發(fā)生，則改為6～12個(gè)月復(fù)查胃鏡，隨訪12個(gè)月以上。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄所有患者初次入院后內(nèi)鏡治療前的人口學(xué)特征和臨床指標(biāo)，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝纖四項(xiàng)等指標(biāo)。主要研究終點(diǎn)為患者靜脈曲張治療再出血。再出血的定義：第一次胃鏡治療后或在預(yù)定序貫治療期間任何上消化道出血發(fā)作。包括嘔血和黑便、收縮壓降低>15 mmHg以上或心率增加>20次分min；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白下降20 g/L以上。隨訪過(guò)程中均無(wú)死亡病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布劑量資料采用M(Q1,Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析明確再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再出血風(fēng)險(xiǎn)以HR和95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙肝肝硬化患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素分析

本研究納共入患者216例，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間24個(gè)月，隨訪術(shù)后1月、3月、6月、12月累積再出血率分別為2.3%(5/216)、13.0%(28/216)、14.8%(32/216)、16.2%(35/216)。根據(jù)術(shù)后再出血情況分為未再出血組35例和再出血組181例。單因素分析結(jié)果顯示，初次治療前兩組患者血小板(PLT)、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、層黏連蛋白(LN)、IV型膠原(CIV)差異具有顯著性(P<0.05)，性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HB)、總膽紅素、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、D二聚體(D-Dimer)、透明質(zhì)酸酶(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、血清鈉(NA)差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 216例乙肝肝硬化食管胃底靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療治療后再出血的單因素分析 [n(%)]

2.2 乙肝肝硬化患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的多因素分析

對(duì)單因素分析有顯著性差異的變量包括PT、白蛋白、ALT、LN、CIV和PLT納入Logistic回歸分析，對(duì)未再出血組賦值為0，再出血組賦值為1，結(jié)果顯示初次治療前PLT(OR0.987；95%CI0.979～0.995；P=0.002)、白蛋白(OR0.819；95%CI0.716～0.938；P=0.004)是患者內(nèi)鏡治療后再出血的保護(hù)因素，PT(OR1.399；95%CI1.040～1.881；P=0.026)、LN(OR1.019；95%CI1.009～1.028；P<0.001)、CIV(OR1.001；95%CI1.002～1.019；P=0.012)是患者內(nèi)經(jīng)治療后再出血的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 乙肝肝硬化食管胃底靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療治療后再出血的多因素分析

2.3 LN和CⅣ預(yù)測(cè)乙肝肝硬化患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血ROC曲線分析

LN預(yù)測(cè)再出血ROC曲線下面積(AUC)為0.772(95%CI：0.670～0.873，P<0.001)，約登指數(shù)顯示LN最佳預(yù)測(cè)值為147.60時(shí)靈敏度為57.1%，特異度為95.0%，見(jiàn)圖1。CⅣ預(yù)測(cè)再出血ROC曲線下面積(AUC)為0.731(95%CI：0.629～0.833，P<0.001)，約登指數(shù)顯示CⅣ最佳預(yù)測(cè)值為77.04時(shí)靈敏度為74.3%，特異度為68.0%，見(jiàn)圖2。

圖1 LN預(yù)測(cè)再出血的ROC曲線分析

圖2 CIV預(yù)測(cè)再出血的ROC曲線分析

3 討論

EGVB是影響乙肝肝硬化患者預(yù)后的重要因素[10]，是肝硬化患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療其破裂出血時(shí)，主要需控制曲張的靜脈壓力從而減少再出血。60%的患者會(huì)發(fā)生EGVB，如不進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，其1年內(nèi)再出血發(fā)生率極高[11]。因此，預(yù)防再出血、根除或降低門(mén)脈食管胃底靜脈曲張的程度是初始出血發(fā)作已成功控制患者的主要目標(biāo)。內(nèi)鏡治療是食管胃底靜脈曲張出血的一線的治療方案[12]，盡管治療有所改善，但長(zhǎng)期再出血率發(fā)生率仍然不令人滿意，據(jù)報(bào)道，1年時(shí)EGVR發(fā)生率高達(dá)30%，5年時(shí)高達(dá)50%[13]。目前缺乏有效的臨床措施來(lái)提前預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血。

肝靜脈壓力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)被認(rèn)為是評(píng)估患者門(mén)脈壓力最直接、最有效的方法[14]，HVPG>10 mmhg被認(rèn)為是門(mén)脈壓力高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也是食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一旦患者的HVPG高于16 mmhg，其再出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更高，但在臨床工作中，因其是一種侵入性的方法，不是一種常規(guī)的手段，此外，在接受二級(jí)預(yù)防的乙肝肝硬化患者中，HVPG不是再出血的預(yù)測(cè)因子[15]。胃鏡檢查是確診食管胃底靜脈曲張并判斷其嚴(yán)重程度最直觀可靠的檢查手段[16]，但胃鏡檢查也是侵入操作，患者耐受度較低，且費(fèi)用較高，同時(shí)進(jìn)行胃鏡可還能誘發(fā)再出血。因此通過(guò)非侵入性檢查對(duì)肝硬化患者EGVB治療后再次出血進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，協(xié)助臨床進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，能夠有效預(yù)防肝硬化患者再出血并改善其預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后再出血率為13.2%，與之前報(bào)道相似[17]。一般文獻(xiàn)和研究對(duì)于內(nèi)鏡治療后再出血的觀察，主要針對(duì)短期內(nèi)再出血，短則24～72 h，長(zhǎng)則6周，本研究對(duì)患者的隨訪時(shí)間較其他研究延長(zhǎng)，主要統(tǒng)計(jì)患者治療后長(zhǎng)期再出血情況，統(tǒng)計(jì)時(shí)間發(fā)現(xiàn)6個(gè)月是最佳的時(shí)間限制，從而減少了內(nèi)鏡治療期間的間歇性再出血。因?yàn)槲覀兓颊卟糠纸邮芙M織膠治療，這可能需要6～8周才能更好地重新評(píng)估內(nèi)鏡檢查，套扎的病人建議2～4周，超過(guò)6個(gè)月這可能是由于這組患者的依從性差，內(nèi)鏡間期大大延長(zhǎng)，根除時(shí)間延長(zhǎng)，這增加了等待治療的剩余高危靜脈曲張的出血風(fēng)險(xiǎn)。6 個(gè)月內(nèi)的是整個(gè)內(nèi)鏡檢查周期的最佳持續(xù)時(shí)間，因此應(yīng)予以提倡。

Yan等[18]研究指出肝功能Child-pugh分級(jí)不是預(yù)測(cè)EGVB患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要原因是肝功能分級(jí)由5個(gè)臨床標(biāo)量指標(biāo)匯總所得的綜合評(píng)價(jià)，有影響的指標(biāo)可能被其他指標(biāo)的效應(yīng)所干擾，同時(shí)觀測(cè)指標(biāo)容易受到主觀因素的影響。我們研究中PT主要反映肝硬化患者外源性凝血功能，白蛋白為血漿中的主要蛋白質(zhì)，起到維持血液粘稠度和營(yíng)養(yǎng)機(jī)體的作用[19]，乙肝肝硬化患者的肝功能較差，難以合成凝血因子如纖維蛋白原、凝血酶原、維生素K等，并且肝硬化患者有引起肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，所以其飲食要求優(yōu)質(zhì)蛋白或低蛋白飲食，若患者進(jìn)食的情況差，則難以合成足夠的白蛋白，這些因素均可導(dǎo)致PT延長(zhǎng)，降低血清白蛋白水平，而白蛋白可反應(yīng)肝功能的儲(chǔ)備，白蛋白越低，反應(yīng)肝功能受損越嚴(yán)重。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)PT延長(zhǎng)和血清白蛋白降低是乙肝肝硬化EGVB內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，乙肝肝硬化患者在接受治療過(guò)程中需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，若飲食情況差或肝功能情況差，則需靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，同時(shí)再治療過(guò)程中，我們還需要關(guān)注其凝血功能情況，必要時(shí)輸注血漿或者補(bǔ)充維生素K等以改善凝血功能，這些均能降低EGVR的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)PLT是EGVR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝硬化患者不僅存在門(mén)脈高壓引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，外周及全身的血流動(dòng)力學(xué)紊亂亦十分明顯，主要表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，第一可直接影響患者血小板情況，同時(shí)此類(lèi)患者容易并發(fā)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致PLT下降，引起凝血功能障礙，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[20]。第二直接參與了門(mén)脈高壓的形成，可引起食管靜脈曲張，其程度與門(mén)脈壓力密切相關(guān)[21]；同時(shí)該循環(huán)可導(dǎo)致外周動(dòng)脈擴(kuò)張，減少周?chē)髁?，激活RAAS系統(tǒng)，致水鈉潴留，影響血鈉水平，大量研究表明血鈉水平與門(mén)脈壓力的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但本研究中因入組患者的鈉離子水平因治療和食物的干擾性大，所以血鈉水平不再作為再出血的影響因子，如若納入研究，則需要更大樣本量上進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究探討肝纖維化指標(biāo)對(duì)EGVR的影響[22]，發(fā)現(xiàn)LN和CIV水平與再出血正相關(guān)。LN≥147.60 μg/L和CIV≥77.04 μg/L最佳臨界值，兩者均對(duì)EGVR再出血有較高的預(yù)測(cè)意義，是術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PCⅢ指標(biāo)對(duì)肝纖維化積蓄的敏感性水平較高，而透明質(zhì)酸(HA)則對(duì)肝臟炎癥嚴(yán)重程度較為敏感；另外兩種生化指標(biāo)一LN、CIV水平均對(duì)肝臟小葉內(nèi)炎癥、肝組織匯管區(qū)炎癥病變具有較高的敏感性。在肝病活動(dòng)期血清HA呈現(xiàn)出高水平。LN及CⅣ是肝臟細(xì)胞基底膜的主要組成成分[23]，同時(shí)與肝臟匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)炎癥變化相關(guān)，兩者水平變化與肝纖維化程度相平行。LN是肝細(xì)胞基底膜中獨(dú)有的結(jié)構(gòu)蛋白，肝細(xì)胞纖維化發(fā)生后LN將會(huì)大量沉積在肝竇的內(nèi)皮細(xì)胞間隙中，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生毛細(xì)血管化，同時(shí)通透性升高，繼發(fā)門(mén)脈壓增高，因此LN可以反映肝細(xì)胞纖維化的發(fā)生情況。同時(shí)LN的水平與門(mén)靜脈壓力指標(biāo)呈正相關(guān)，可預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)展趨勢(shì)。CⅣ主要分布于肝臟門(mén)靜脈血管區(qū)，可最早反映肝細(xì)胞纖維化。HA反映肝臟已經(jīng)發(fā)生纖維程度和肝細(xì)胞受損程度，PCⅢ、HA、LN、CⅣ在內(nèi)的肝纖維化指標(biāo)被廣泛認(rèn)為是肝硬化程度的預(yù)測(cè)因子。目前的研究表明，作為非侵入性肝纖維化標(biāo)志物將有助于我們預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張治療后再出血的臨床知識(shí)。同時(shí)需要更進(jìn)一步的研究才能在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用這些標(biāo)志物。我們希望這項(xiàng)研究將指導(dǎo)未來(lái)使用非侵入性方法作為預(yù)測(cè)再出血的篩選方法的研究。

綜上所述，乙肝肝硬化后食管胃底靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡治療后一年內(nèi)仍存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，PLT、PT、白蛋白、LN和CIV是EGVR的影響因素，LN和CIV在臨床實(shí)踐中作為再出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)有一定的價(jià)值。同時(shí)本研究仍存在一定局限性，針對(duì)其他原因誘發(fā)的肝硬化消化道出血患者有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大納入對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行論證。